藥物眼毒性非臨床安全性評價(jià)的關(guān)注要點(diǎn)

邵 雪，劉 斌，岑小波，王慶利，黃芳華

（1.國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心，北京 100022；2.國家成都新藥安全性評價(jià)中心，四川 成都 610041）

藥物眼毒性作為一種特殊的藥物毒性，可明顯影響患者的生活質(zhì)量，甚至帶來嚴(yán)重后果。因此，在新藥研發(fā)過程中需對眼毒性予以特別關(guān)注。對于藥物研發(fā)來說，在藥物的早期開發(fā)階段，應(yīng)在全面的非臨床安全性評價(jià)的基礎(chǔ)上重視潛在的眼毒性反應(yīng)，從作用靶點(diǎn)、機(jī)制通路和組織分布等方面進(jìn)行優(yōu)化，以獲得眼毒性風(fēng)險(xiǎn)最小的藥物，并通過非臨床研究對臨床使用的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行評價(jià)，這對于后續(xù)臨床試驗(yàn)甚至產(chǎn)品上市后的應(yīng)用至關(guān)重要。

在毒理學(xué)試驗(yàn)中，眼毒性的檢查方式包括眼科檢查和眼組織病理學(xué)檢查，但針對常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的眼毒性如何展開深入研究是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性的工作。目前，國際人用藥品注冊技術(shù)要求協(xié)調(diào)會（International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）、美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和歐盟藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）均無眼毒性非臨床安全性評價(jià)的相關(guān)指導(dǎo)原則。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）環(huán)境局（Environment Directorate）于2019年7月25日發(fā)布《第263號指導(dǎo)原則：關(guān)于嚴(yán)重眼損傷和眼刺激試驗(yàn)及評價(jià)的測試和評估綜合方法（Integrated Approaches to Testing and Assessment，IATA）》［1］，其中包含OECD對于評估嚴(yán)重眼損傷和眼刺激的5個(gè)體外試驗(yàn)及1個(gè)采用白化兔開展的體內(nèi)試驗(yàn)《試驗(yàn)405：急性眼刺激/腐蝕試驗(yàn)方法》［2］的方法和建議，未涉及藥物眼毒性的非臨床安全性評價(jià)的策略或具體要求。

本文在調(diào)研已上市藥物在非臨床研究、臨床研究及上市后眼毒性的基礎(chǔ)上，通過介紹代表性案例中針對眼毒性發(fā)現(xiàn)的非臨床研究策略，分析和探討可能引起眼毒性藥物的非臨床安全性評價(jià)的關(guān)注要點(diǎn)，供新藥研發(fā)者參考和借鑒。

1 代表性案例中眼毒性發(fā)現(xiàn)的非臨床研究策略

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，已上市藥物中精神和神經(jīng)系統(tǒng)類藥物及多種抗腫瘤藥物眼科不良反應(yīng)比較常見。與全身用藥相比，眼科藥物由于給藥方式的特殊性，其非臨床研究會涉及較為全面的眼科檢查和眼組織病理學(xué)檢查，更容易在臨床試驗(yàn)開始前獲得較為全面的眼毒性信息。而對于全身給藥的產(chǎn)品，其眼毒性風(fēng)險(xiǎn)通常需結(jié)合作用靶點(diǎn)、作用機(jī)制以及同類產(chǎn)品的非臨床和臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)估。例如，許多精神和神經(jīng)系統(tǒng)類藥物具有眼毒性風(fēng)險(xiǎn)，在其較長周期的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)和（或）致癌性試驗(yàn)中可常見眼毒性反應(yīng)。例如，①已上市25年的抗癲癇藥托吡酯（topiramate，商品名Topamax?）在大鼠試驗(yàn)中可見視網(wǎng)膜萎縮，臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)視力模糊、復(fù)視、視覺障礙和視野缺損等可能因視網(wǎng)膜病變引起的眼部不良反應(yīng)。②用于治療精神分裂癥的非典型抗精神疾病藥阿立哌唑（aripiprazole，商品名Abilify?），在大鼠26周重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)和大鼠2年致癌性試驗(yàn)中，在藥物暴露量約為人最大推薦劑量下暴露量的7～14倍時(shí)導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性，在白化小鼠和猴的視網(wǎng)膜評估中未見視網(wǎng)膜變性，未進(jìn)行進(jìn)一步研究其發(fā)生機(jī)制的追加試驗(yàn)，其導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性的機(jī)制不明，大鼠表現(xiàn)出的視網(wǎng)膜變性與人類風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性不明。在臨床試驗(yàn)中可見視力模糊，并可見畏光（發(fā)生率為少見）和復(fù)視（發(fā)生率為罕見）［3］。③ 2014年首次獲得批準(zhǔn)的蘇沃雷生（suvorexant，商品名Belsomra?）為首個(gè)用于失眠的食欲素受體拮抗劑，在大鼠2年致癌性試驗(yàn)中，視網(wǎng)膜萎縮的發(fā)生率增加。在該試驗(yàn)中，最低劑量下大鼠的血漿暴露量約為人最大推薦劑量下暴露量的7倍；在大鼠6個(gè)月試驗(yàn)中未見視網(wǎng)膜萎縮；在隨后追加進(jìn)行的白化SD大鼠和有色Long-Evans（LE）大鼠慢性毒性試驗(yàn)（12和18個(gè)月）中，在給藥更長時(shí)間后（SD大鼠給藥9或12個(gè)月后，LE大鼠給藥12個(gè)月后）可引起視網(wǎng)膜萎縮發(fā)生率升高，但與白化大鼠比，有色大鼠視網(wǎng)膜萎縮的發(fā)生時(shí)間較晚，發(fā)生率較低，提示眼色素沉著可減緩視網(wǎng)膜萎縮的發(fā)生；蘇沃雷生在人體中未見明確的眼部不良反應(yīng)［4-5］。

值得注意的是，用于治療帕金森?。≒arkinson disease，PD）的藥物沙芬酰胺（safinamide）在毒理學(xué)試驗(yàn)中，大鼠和小鼠均檢出視網(wǎng)膜變性，為此研究者對其眼毒性進(jìn)行了深入的非臨床研究，且在臨床試驗(yàn)期間根據(jù)非臨床研究提示的眼毒性風(fēng)險(xiǎn)，對受試者進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查并制訂專門的眼科風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃。同時(shí)，結(jié)合臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的眼部不良反應(yīng)特征深入探索眼毒性機(jī)制，綜合非臨床和臨床試驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面評價(jià)。該品種在毒理學(xué)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)眼毒性信號后，追加進(jìn)行了一系列研究，其針對眼毒性的非臨床研究策略具有較大的參考價(jià)值。故以此為代表性案例［6-8］，分析和探討針對眼毒性發(fā)現(xiàn)的非臨床研究策略。

1.1 沙芬酰胺眼毒性

沙芬酰胺是由Newron制藥公司和Zambon公司共同研制的治療PD的藥物，2017年3月21日獲美國FDA批準(zhǔn)上市，是美國在十多年來首個(gè)獲準(zhǔn)用于治療PD的新化合物，批準(zhǔn)的適應(yīng)證為“用于左旋多巴/卡比多巴治療的PD患者出現(xiàn)‘關(guān)期’癥狀的輔助治療”。該品種在毒理學(xué)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)眼毒性，并在臨床試驗(yàn)過程中曾因毒理學(xué)試驗(yàn)結(jié)果而被美國FDA暫停臨床，并被要求追加研究。在該品種申請上市注冊時(shí)，研究者在毒理學(xué)部分專門撰寫了“臨床前研究中的視網(wǎng)膜毒性概述”，總結(jié)了一般毒理學(xué)試驗(yàn)和致癌性試驗(yàn)中的視網(wǎng)膜變化，主要內(nèi)容概括：①大鼠13和26周的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中可見視網(wǎng)膜變性，但4周重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)，最低病變劑量是每天15 mg·kg-1。大鼠初始視網(wǎng)膜變性的組織病理表征為外核層（outer nuclear layer，ONL）中彌散性核損失，在更長給藥周期的毒性試驗(yàn)中變性進(jìn)展至ONL幾乎消失的階段，且出現(xiàn)色素上皮細(xì)胞和內(nèi)核層（inter nuclear layer，INL）改變。②猴重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)（4，13和39周）均未見視網(wǎng)膜變性。③基于重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)，在致癌性試驗(yàn)中重點(diǎn)關(guān)注了眼毒性。在大鼠13周致癌性預(yù)試驗(yàn)中，所有劑量組均出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。在大鼠2年致癌性試驗(yàn)中，所有劑量組均出現(xiàn)視網(wǎng)膜變性和白內(nèi)障。在小鼠2年致癌性試驗(yàn)中，觀察到與藥物相關(guān)的視網(wǎng)膜變性。④本品臨床應(yīng)用為左旋多巴/卡比多巴的輔助用藥，研究者進(jìn)行了與PD治療相關(guān)藥物的聯(lián)合用藥研究，包括沙芬酰胺與左旋多巴/卡比多巴聯(lián)合用藥以及沙芬酰胺與普拉克索聯(lián)合用藥的大鼠和猴重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。在LE有色大鼠和白化SD大鼠中開展的聯(lián)合用藥試驗(yàn)中均檢出視網(wǎng)膜變性，與左旋多巴/卡比多巴聯(lián)合用藥時(shí)變性未見嚴(yán)重，但與普拉克索聯(lián)合用藥時(shí)影響更嚴(yán)重。電鏡檢查結(jié)果顯示，沙芬酰胺單藥或與普拉克索聯(lián)合用藥后，SD大鼠可見光感受器和ONL改變；沙芬酰胺與普拉克索聯(lián)用，LE大鼠可見視網(wǎng)膜光感受器的外節(jié)膜盤處碎裂、排列紊亂，以及視網(wǎng)膜光感受器的內(nèi)節(jié)處變性和個(gè)別細(xì)胞壞死（光鏡下表現(xiàn)輕度的光感受器層及外核層萎縮），且SD大鼠的視網(wǎng)膜損傷程度更為嚴(yán)重。在猴聯(lián)合用藥毒性試驗(yàn)中未見視網(wǎng)膜變性。

1.2 沙芬酰胺眼毒性的可能機(jī)制

針對以上發(fā)現(xiàn)，研究者還開展了一系列關(guān)于該產(chǎn)品引起大鼠視網(wǎng)膜變性的可能病理機(jī)制的研究。①對白化大鼠視網(wǎng)膜中多巴胺和多巴胺代謝產(chǎn)物濃度進(jìn)行研究：沙芬酰胺的主要靶點(diǎn)是B型單胺氧化酶，視網(wǎng)膜中多巴胺的更新低于其他腦部區(qū)域，可能導(dǎo)致過量的細(xì)胞外多巴胺對神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生影響。結(jié)果顯示，沙芬酰胺未對大鼠視網(wǎng)膜中的多巴胺代謝產(chǎn)生相關(guān)的生物學(xué)效應(yīng)。②評估了沙芬酰胺對有色大鼠視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）參數(shù)的影響及其與頻域光學(xué)相干斷層掃描（spectral domain-optical coherence tomography，SD-OCT）、組織學(xué)和電子顯微鏡檢查的相關(guān)性：不同檢測方法的結(jié)果可相互印證，其中視網(wǎng)膜厚度的不可逆性下降主要?dú)w因于ONL萎縮或（和）變薄。此外，還進(jìn)行了時(shí)程、大鼠品系及環(huán)境光照對視網(wǎng)膜毒性影響的研究。結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜毒性的嚴(yán)重程度呈時(shí)間依賴性增加；在早期時(shí)間點(diǎn)對有色大鼠的影響比白化大鼠更明顯，但長期給藥后2種品系大鼠的視網(wǎng)膜核ONL細(xì)胞數(shù)減少，與光感受器區(qū)變薄基本相似；視網(wǎng)膜變化的出現(xiàn)、嚴(yán)重程度和發(fā)生率與沙芬酰胺劑量和光照強(qiáng)度相關(guān)。

1.3 相關(guān)因素的分析

研究者還進(jìn)行了視網(wǎng)膜與其他因素之間的相關(guān)性分析，主要結(jié)論如下：①與光毒性的關(guān)系。沙芬酰胺及其主要代謝產(chǎn)物在紫外290～700 nm范圍內(nèi)不存在任何吸收，認(rèn)為不需要開展光毒性研究，光毒性可能不是視網(wǎng)膜病變的原因。②與黑色素結(jié)合的關(guān)系。雖然在有色大鼠的眼睛以及其他有色組織中，發(fā)現(xiàn)14C-沙芬酰胺可與黑色素結(jié)合，但是白色大鼠和有色大鼠均出現(xiàn)視網(wǎng)膜變性，因此認(rèn)為與黑色素結(jié)合無關(guān)。③與視網(wǎng)膜中藥物濃度的關(guān)系。研究了14C-沙芬酰胺和代謝產(chǎn)物在有色大鼠和白化大鼠中的分布，特別是眼分布，研究認(rèn)為大鼠體內(nèi)主要代謝產(chǎn)物NW-1689很可能與視網(wǎng)膜毒性不相關(guān)。

在以上研究中，除眼毒性的常規(guī)檢查方法（眼科檢查和組織病理學(xué)檢查）外，研究者還采用多種方法或技術(shù)進(jìn)行了眼毒性研究，包括ERG、SD-OCT和電子顯微鏡，以研究視網(wǎng)膜損傷的性質(zhì)和部位。通過上述一系列試驗(yàn)，視網(wǎng)膜病變的性質(zhì)基本清楚，但其發(fā)病機(jī)制尚未闡明。

1.4 臨床試驗(yàn)眼毒性監(jiān)測

基于非臨床研究發(fā)現(xiàn)，在沙芬酰胺的臨床試驗(yàn)中對眼部安全性進(jìn)行了監(jiān)測。監(jiān)測包括視覺功能評估，包括約2000例患者的視敏度、色覺、視野和眼底檢查，其中1000例患者進(jìn)行了長達(dá)2年的觀察。此外，還在一些試驗(yàn)中進(jìn)行了裂隙燈檢查、眼內(nèi)壓測定和眼外觀檢查，約400例患者獲得OCT數(shù)據(jù)，20例患者獲得ERG數(shù)據(jù)［6］?；谠囼?yàn)結(jié)果，研究者認(rèn)為，沙芬酰胺在人體內(nèi)不產(chǎn)生視網(wǎng)膜毒性。綜合以上非臨床和臨床研究結(jié)果，研究者認(rèn)為，沙芬酰胺誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜萎縮是一種嚙齒類動(dòng)物特異性現(xiàn)象，臨床患者中視網(wǎng)膜變性的風(fēng)險(xiǎn)未升高。

綜上，研究者圍繞非臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的視網(wǎng)膜病變進(jìn)行了深入研究，并認(rèn)為該病變是嚙齒類動(dòng)物特異性改變。但美國FDA審評認(rèn)為，研究者提出該病變?yōu)閲X類動(dòng)物特異性改變的依據(jù)主要是人和猴未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，僅在大鼠中發(fā)現(xiàn)，但研究者并未提供其為嚙齒類特異性改變的眼毒性機(jī)制基礎(chǔ)；而且，盡管研究者說明在人體中未見視網(wǎng)膜異常，但臨床專家審評認(rèn)為研究者所采用的方法不足以檢測藥物引起的變化，臨床數(shù)據(jù)太有限而不能得出在人體中不導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性的結(jié)論［6-7］。此外，在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)眼器官疾病的不良反應(yīng)，包括白內(nèi)障為常見不良反應(yīng)，視網(wǎng)膜疾病為不常見不良反應(yīng)。因此，最終認(rèn)為該視網(wǎng)膜病變應(yīng)認(rèn)為可能與人體相關(guān)。在美國FDA批準(zhǔn)的說明書［8］中，在“非臨床毒理學(xué)”項(xiàng)下寫入了大鼠視網(wǎng)膜病變的數(shù)據(jù)，并指出“研究未能確定沙芬酰胺視網(wǎng)膜毒性的潛在機(jī)制，與人的相關(guān)性不明確”，還在“警告和注意事項(xiàng)”項(xiàng)下列出了大鼠視網(wǎng)膜病變數(shù)據(jù)，并對視網(wǎng)膜病變/眼科疾病的特殊人群做出風(fēng)險(xiǎn)提示，要求定期監(jiān)測視力變化。

2 眼毒性非臨床安全性評價(jià)關(guān)注要點(diǎn)

在上述代表性案例中，在常規(guī)毒理學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)眼毒性的情況下，為了闡述其眼毒性風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行追加的眼毒性非臨床安全性評價(jià)，并采用不同的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和多種眼科檢查方式對眼毒性進(jìn)行檢測?；趯σ焉鲜兴幬锏姆桥R床和臨床資料的調(diào)研，以及當(dāng)前眼毒性安全性評價(jià)的可行方法和試驗(yàn)特殊性，提出以下在非臨床研究階段進(jìn)行眼毒性安全性評價(jià)的關(guān)注要點(diǎn)。

2.1 動(dòng)物種屬選擇

通常情況下，根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)、作用機(jī)制及適應(yīng)證特點(diǎn)綜合考慮非臨床研究中的相關(guān)動(dòng)物種屬。

對于眼科藥物，考察眼表局部刺激性時(shí)，可選用兔作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物；眼內(nèi)注射藥物通常選擇猴作為合適的動(dòng)物種屬，因?yàn)楹镅叟c人眼的結(jié)構(gòu)最為相似，且只有靈長類動(dòng)物才具有黃斑結(jié)構(gòu)。動(dòng)物的年齡、數(shù)量和性別要求與其他藥物相似，無特殊要求。以阿柏西普（aflibercept）為例，猴作為相關(guān)動(dòng)物種屬用于其非臨床安全性評價(jià)、藥代和藥效學(xué)研究。根據(jù)美國FDA審評意見，人和猴的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）序列相同且二者眼底結(jié)構(gòu)類似；盡管阿柏西普能與大鼠、小鼠和家兔的VEGF結(jié)合，但嚙齒類動(dòng)物和家兔的眼球結(jié)構(gòu)與人存在較大差異，且重復(fù)給藥后存在較高的免疫原性。因此，選擇食蟹猴為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行非臨床研究［9］。

2.2 給藥頻率

對于可能存在潛在眼毒性風(fēng)險(xiǎn)的藥物，其重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)的給藥期限、給藥頻率與常規(guī)藥物一致，根據(jù)擬定的臨床給藥期限及開發(fā)階段設(shè)計(jì)相應(yīng)的給藥期限，給藥頻率一般與臨床用藥頻率相同。對于臨床用藥間隔較長的藥物（如2～3個(gè)月或更長），在安全性評價(jià)時(shí)可考慮適當(dāng)縮短給藥間隔，增加給藥頻率，以盡量暴露毒性風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 給藥劑量

全身給藥所致的藥物相關(guān)眼毒性反應(yīng)一般具有時(shí)間依賴性和劑量依賴性，如長期給高劑量的表皮生長因子受體激酶抑制劑（≥6個(gè)月）可能引起角膜水腫混濁。在獲得動(dòng)物體內(nèi)的毒性信息后，通常將毒性劑量進(jìn)行種屬間體表面積換算以估算擬用人體劑量的安全范圍。

對于眼科藥物，劑量設(shè)計(jì)通?？刹豢紤]種屬體表面積差異的因素，可直接參考臨床劑量，但需同時(shí)考慮不同種屬動(dòng)物眼球或玻璃體體積的差異。美國FDA認(rèn)為猴和人的玻璃體分別為2和4 mL［7］；澳大利亞藥物管理局（Therapeutic Goods Administration，TGA）和EMA則認(rèn)為是1.5和4.5 mL［10-11］。對于眼部用藥，尤其是眼內(nèi)給藥，受限于藥物濃度和可給藥體積的限制，劑量設(shè)置的跨度范圍通常有限，高劑量可能僅達(dá)到臨床劑量的數(shù)倍。如阿柏西普在食蟹猴重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中未見不良反應(yīng)劑量（no observed adverse effect level，NOAEL）為每眼4.0 mg，而阿柏西普對不同適應(yīng)證的臨床使用劑量為每眼2.0 mg（每眼50 μL），1個(gè)月注射1次。雖然該NOAEL劑量下眼球局部暴露水平僅約為人體的6倍，歐洲人用醫(yī)藥產(chǎn)品委員會（Committee for Medicinal Products for Human Use，CHMP）認(rèn)可上述安全系數(shù)，其主要原因?yàn)榭紤]到受試物的處方組成、眼部給藥體積和給藥頻率不能繼續(xù)增加等因素的限制。在雷尼珠單抗（ranibizumab）的玻璃體注射重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中，可見劑量相關(guān)的眼前段和眼后段炎癥反應(yīng)?？紤]到猴和人的玻璃體體積、給藥劑量（猴每眼0.5 mg，人每眼0.3 mg）和給藥頻率（猴每2周1次，人每4周1次）之間的差異，美國FDA認(rèn)為0.5 mg劑量下出現(xiàn)的前房炎癥和玻璃體炎癥細(xì)胞發(fā)生率和嚴(yán)重程度均遠(yuǎn)低于更高劑量下的水平，認(rèn)可該劑量作為NOAEL以支持人體應(yīng)用［12］。

2.4 眼毒性的檢測手段和判斷標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)眼科檢查包括肉眼和（或）借助瞳孔筆燈等觀察眼局部反應(yīng)（有無結(jié)膜充血、水腫、分泌物增多、角膜混濁、瞳孔及其對光反射等），采用裂隙燈顯微鏡（眼前節(jié)檢查）、裂隙燈間接眼底鏡或直接檢眼鏡或雙目間接檢眼鏡（眼底檢查）檢查結(jié)膜、角膜、前房、虹膜、晶狀體、玻璃體、黃斑、視乳頭、視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜血管等結(jié)構(gòu)。對于眼科制劑，可能還需測定給藥前和給藥后的眼壓以進(jìn)行對比，并應(yīng)注意區(qū)分由于腔內(nèi)注射藥液引起的短暫的物理性眼壓升高和藥物導(dǎo)致的眼壓升高。以阿柏西普為例，玻璃體內(nèi)注射，60 min內(nèi)會發(fā)生眼內(nèi)壓急劇升高的狀況。在玻璃體內(nèi)重復(fù)給予VEGF抑制劑時(shí)，也會出現(xiàn)眼壓持續(xù)升高的情況。因此，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測眼內(nèi)壓和關(guān)注視乳頭血流倒灌等現(xiàn)象，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，因?yàn)殚L時(shí)間高眼壓可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管阻塞、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不可逆性損傷等。

除常規(guī)眼科檢查外，可根據(jù)藥物特點(diǎn)增加特殊的眼科檢查，如熒光造影、OCT和眼電生理檢查，進(jìn)一步獲知眼部較為細(xì)微的結(jié)構(gòu)變化或功能的改變，以及考慮開展眼組織的免疫組化分析等。

OCT主要用于視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各層結(jié)構(gòu)的掃描檢查，可發(fā)現(xiàn)組織形態(tài)、反射性等變化，提示水腫、炎癥、脫離和纖維化等病變。熒光造影檢查是通過熒光強(qiáng)弱改變提示眼底血管的相關(guān)病變，主要用于發(fā)現(xiàn)眼底血管滲漏、新生血管、眼底出血和眼底血管阻塞等病變。眼電生理檢查可記錄在光或圖形刺激下視網(wǎng)膜的電位變化，通過觀察和判斷藥物對視網(wǎng)膜的毒性反應(yīng)，確定視網(wǎng)膜血管性、炎癥性和外傷性因素等造成的功能損害。此外，使用上述眼科儀器檢查時(shí)，均應(yīng)注意保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜干燥和眼部感染。當(dāng)眼部給藥出現(xiàn)較強(qiáng)的免疫原性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意檢查其余相關(guān)組織的免疫毒性。表1列出了對于眼毒性的關(guān)注點(diǎn)和相應(yīng)檢測手段，該表不代表必需要求，僅用作試驗(yàn)參考。此外，在具體試驗(yàn)中還需結(jié)合眼毒性體征的嚴(yán)重程度及其可逆性、是否具有劑量相關(guān)性等進(jìn)行綜合判斷。

表1 眼毒性關(guān)注點(diǎn)和檢測手段

2.5 檢測時(shí)間和頻率

經(jīng)全身給藥的藥物可能出現(xiàn)的眼毒性一般可通過常規(guī)眼科檢查來發(fā)現(xiàn)。給藥前應(yīng)進(jìn)行一次全面的眼科檢查，確認(rèn)動(dòng)物給藥前的健康狀況并建立給藥前的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。對于眼科制劑導(dǎo)致的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)通常出現(xiàn)在給藥后第1天至第1周內(nèi)，因此，通常設(shè)計(jì)為每次給藥后第1，3和7天及下次給藥前進(jìn)行裂隙燈檢眼鏡檢查。眼壓檢查時(shí)間點(diǎn)及頻率根據(jù)藥物特點(diǎn)進(jìn)行選擇。眼內(nèi)注射由于注射體積導(dǎo)致的一過性眼壓升高通常會在10～15 min內(nèi)緩解。因此，通常在給藥后1 h內(nèi)和24 h進(jìn)行眼壓監(jiān)測。

當(dāng)試驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)非預(yù)期的眼毒性，可在后續(xù)試驗(yàn)中通過方案變更增加相應(yīng)的眼科檢查，如增加監(jiān)測頻率和監(jiān)測項(xiàng)目，包括眼底照相、熒光造影和電生理檢查，至少在給藥結(jié)束及恢復(fù)期結(jié)束時(shí)各進(jìn)行1次，視藥物具體情況及試驗(yàn)周期設(shè)置給藥期內(nèi)的其他時(shí)間檢查點(diǎn)，并在更長周期的毒性試驗(yàn)中對可能的眼毒性進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。

2.6 樣本采集和檢測

對于根據(jù)作用靶點(diǎn)、作用機(jī)制預(yù)估存在眼毒性風(fēng)險(xiǎn)或試驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)非預(yù)期眼毒性的藥物，通常應(yīng)考慮在試驗(yàn)中期、試驗(yàn)?zāi)┢诤突謴?fù)期采集眼組織進(jìn)行相應(yīng)的檢查。眼組織采集通常需對多種眼組織進(jìn)行精細(xì)分離和收集，包括眼瞼、結(jié)膜、角膜、房水、虹膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和視神經(jīng)等。此外，應(yīng)同時(shí)采集與眼部異常相關(guān)的其他組織。

一般根據(jù)藥物的代謝特征來確定相應(yīng)的血樣和眼組織樣本的采集時(shí)間，采樣時(shí)間點(diǎn)的選擇原則可參考常規(guī)藥代試驗(yàn)，即采樣點(diǎn)應(yīng)包括吸收相、峰濃度和消除相。血樣采集量至少保證2～3次檢測用量及一定備份血樣，眼組織應(yīng)盡量將每類組織取完整，所有樣品一般采用-70℃以下保存。對于需要評估眼部組織中暴露量的藥物，應(yīng)在經(jīng)過驗(yàn)證的藥物穩(wěn)定性時(shí)限內(nèi)完成眼部組織的檢測，考察藥物在眼球各組織中的分布代謝情況并計(jì)算在各組織中的代謝參數(shù)。此外，可通過研究眼內(nèi)給藥后藥物透過血眼屏障進(jìn)入血液循環(huán)的全身暴露情況，計(jì)算藥物入血率及其在血液中的代謝參數(shù)。由于目前暫無特異性的眼毒性生物標(biāo)志物，建議根據(jù)研究藥物特征及作用靶點(diǎn)開展針對性的特征分子的檢測。

3 對眼毒性非臨床安全性評價(jià)的綜合分析

全身給藥和眼部給藥導(dǎo)致的眼毒性指征從病變性質(zhì)方面看無本質(zhì)差異，但眼部給藥不良反應(yīng)以眼內(nèi)炎癥居多。眼部常見的組織病理改變包括眼內(nèi)各組織炎癥細(xì)胞浸潤、水腫、出血、新生血管形成、血管炎癥、晶狀體變性（白內(nèi)障樣改變）以及視網(wǎng)膜神經(jīng)退變等。

由于非臨床研究中采用的動(dòng)物種屬可能存在自發(fā)性眼部異常，因此確認(rèn)該種屬自發(fā)性眼部病變的種類、發(fā)生頻率以及嚴(yán)重程度是判斷眼部不良反應(yīng)與藥物相關(guān)性的重要前提。對于新入實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)眼科檢查。如猴眼的豹紋眼底，大鼠和小鼠玻璃體出血（可能為動(dòng)物之間爭斗引發(fā)）及眼底出血等，通常與藥物無直接關(guān)聯(lián)性；大鼠和小鼠飼養(yǎng)一定周期后，可能由于光照和年齡等原因，會產(chǎn)生視網(wǎng)膜變性、萎縮及晶狀體變性（白內(nèi)障）等自發(fā)病變［13］。

一般情況下，在非臨床研究中動(dòng)物用藥后眼科檢查如有影響視覺功能及視覺通路的眼內(nèi)炎癥和改變（如角膜混濁/水腫、晶狀體混濁、前房滲出/積膿、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜炎癥、眼內(nèi)出血等），可判定為藥物導(dǎo)致的眼毒性表現(xiàn)，僅單純的一過性房水細(xì)胞/玻璃體細(xì)胞增加而無其他眼組織與結(jié)構(gòu)的異常變化，可認(rèn)為是非毒性作用。例如，阿柏西普的食蟹猴重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)中，經(jīng)玻璃體注射給藥后，主要眼球異常表現(xiàn)為眼前節(jié)和玻璃體內(nèi)出現(xiàn)輕微的、一過性細(xì)胞增多（解釋為輕微的炎癥反應(yīng)），該體征與其他眼科異常無相關(guān)性。雖然猴出現(xiàn)上述體征的劑量約為人臨床擬用劑量的1/2，但由于上述體征具有程度輕微和一過性的特點(diǎn)，因此并不一定意味著會帶來明顯的臨床安全性擔(dān)憂。如果電生理檢查發(fā)現(xiàn)各波段時(shí)間延長、幅度降低等功能學(xué)方面的變化，以及眼OCT、眼底照相和（或）造影中發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜形態(tài)改變，則需充分考慮其毒理學(xué)意義。此外，還應(yīng)關(guān)注經(jīng)眼內(nèi)注射（如玻璃體內(nèi)注射）給藥時(shí)的血漿和（或）房水中游離型和結(jié)合型藥物的動(dòng)力學(xué)特征，用于進(jìn)一步分析和解釋眼內(nèi)注射給藥后的毒性特征（包括免疫原性特點(diǎn)）。

此外，根據(jù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可能需要針對眼毒性進(jìn)行針對性的追加研究，如根據(jù)藥物的靶點(diǎn)和作用機(jī)制進(jìn)行眼科相關(guān)的生物分布、組織病理等研究，以進(jìn)一步明確非預(yù)期眼毒性是與藥物直接相關(guān)或是間接的繼發(fā)反應(yīng)，并了解眼毒性的發(fā)生機(jī)制等。

4 結(jié)語

藥物眼毒性常常由于藥物的藥理作用和毒性反應(yīng)而引起，對眼組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害，最常受累部位為眼球結(jié)膜、角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及眼外肌等，臨床表現(xiàn)為眼睛炎癥、眼壓異常、視力障礙、色覺障礙和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等［14］。盡管在臨床試驗(yàn)和臨床應(yīng)用中可進(jìn)行眼毒性的監(jiān)測，但是暫時(shí)的視覺障礙和永久性的視力喪失均會給患者生活質(zhì)量帶來極大的影響。

以2011年上市的抗癲癇藥物瑞替加濱（retigabine，商品名Potiga?）為例，因部分長期用藥患者產(chǎn)生嚴(yán)重的劑量相關(guān)的皮膚及視網(wǎng)膜色素沉著等不良反應(yīng)，2013年被美國FDA在說明書中加以黑框警告（視網(wǎng)膜異常和潛在的視力喪失），導(dǎo)致其因市場前景欠佳于2017年主動(dòng)撤市。因此，在新藥研究過程中需對眼毒性風(fēng)險(xiǎn)予以特別關(guān)注。

在毒理學(xué)研究中，根據(jù)藥物特點(diǎn)及同類產(chǎn)品的非臨床和臨床應(yīng)用信息，預(yù)先評估藥物潛在的眼毒性風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合眼科檢查和眼的組織病理學(xué)檢查結(jié)果，并伴隨必要的游離性和結(jié)合型藥物在系統(tǒng)暴露量和（或）眼局部基質(zhì)中的暴露量進(jìn)行數(shù)據(jù)解讀，對于深入且全面了解藥物眼毒性特征具有十分重要的意義。

盡管包括眼毒性反應(yīng)在內(nèi)的動(dòng)物體內(nèi)的反應(yīng)并不能全面地反映藥物在人體的特征，但由本文案例可知，采用合適的非臨床安全性評價(jià)策略，可在一定程度上提前預(yù)估人體出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并初步提示臨床研究和人體應(yīng)用時(shí)應(yīng)采取的必要且重要的指標(biāo)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)控制措施，以最大程度保護(hù)用藥者的安全，獲得最佳的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。