Jackson手術(shù)床脊柱手術(shù)俯臥位擺放流程的制定及應(yīng)用研究

姜春平 毛燕君

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院護(hù)理部，上海 200433)

俯臥位是脊柱外科手術(shù)最常用的手術(shù)臥位，體位擺放的好壞是手術(shù)成功的關(guān)鍵一步[1]。體位擺放是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的操作，既要規(guī)范、科學(xué)和保證術(shù)野的充分暴露，又要減少對呼吸循環(huán)的影響，保持身體各部位處于功能位[2-3]。在Jackson手術(shù)床投入使用之初，無統(tǒng)一的操作流程，脊柱后路手術(shù)全麻患者留置管道多，擺放體位時(shí)常為多人在有限的空間操作，易導(dǎo)致管道滑脫、延長體位擺放時(shí)間，輕則延誤手術(shù)，重則增加感染概率，影響患者手術(shù)安全[4-6]。針對體位擺放時(shí)間長、管道意外發(fā)生率高和患者受壓時(shí)間長易發(fā)生術(shù)中壓力性損傷等問題，同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院通過建立多學(xué)科小組制定基于Jackson手術(shù)床的脊柱手術(shù)俯臥位擺放流程，取得較好臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月-2019年10月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院實(shí)施的1 533例脊柱外科手術(shù)患者作為研究對象。其中男896例，女637例，年齡24～87歲，腰椎間盤突出623例、脊柱側(cè)彎194例，椎管狹窄378例，胸腰椎骨折107例，腰椎滑脫231例。手術(shù)時(shí)間56～192 min。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)為氣管插管全身麻醉脊柱外科手術(shù)。(2)手術(shù)體位為利用Jackson手術(shù)床擺放的俯臥位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非全身麻醉的(包括靜脈麻醉)脊柱手術(shù)。(2)術(shù)中發(fā)生體位變換。(3)糖尿病、營養(yǎng)不良和多發(fā)傷的患者。其中將2018年8月-2019年1月制定流程前實(shí)施的手術(shù)作為對照組，共納入724例。2019年2-4月為流程制定階段。將2019年5-10月制定流程實(shí)施后的手術(shù)作為觀察組，共納入809例手術(shù)。兩組手術(shù)患者在年齡、性別、手術(shù)種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組按脊柱俯臥位手術(shù)常規(guī)擺放方法實(shí)施體位擺放。患者全身麻醉待深靜脈穿刺、導(dǎo)尿管留置等操作實(shí)施完畢，參與手術(shù)體位擺放的所有人員都到位后開始體位擺放，主刀醫(yī)生到達(dá)手術(shù)室后再次確認(rèn)并調(diào)整體位后手術(shù)開始。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立體位擺放流程制定小組 針對脊柱手術(shù)俯臥位常規(guī)擺放流程存在體位擺放人員不固定、管道意外高發(fā)等問題，2019年2-4月手術(shù)室會(huì)同脊柱外科組建了由3名脊柱外科醫(yī)生、5名手術(shù)室護(hù)士和3名麻醉主治醫(yī)生組成的體位擺放流程制定小組(以下簡稱“流程制定小組”)。小組成員通過觀看體位擺放錄像或現(xiàn)場觀察體位情況，分析體位擺放不合理和導(dǎo)致管道意外情況發(fā)生的可能原因，并召開小組會(huì)議討論解決的方案，將制定改進(jìn)的流程運(yùn)用到實(shí)際工作中并不斷完善。流程制定小組經(jīng)過幾輪反復(fù)制定和實(shí)踐檢驗(yàn)，制定了“Jackson手術(shù)床脊柱手術(shù)俯臥位擺放流程及人員分工”(以下簡稱“流程”)。主要內(nèi)容包括體位的擺放、體位的恢復(fù)和人員分工及職責(zé)。

1.2.2.2體位的擺放 體位擺放的流程步驟：(1)手術(shù)醫(yī)生術(shù)前1 d安排擇期手術(shù)時(shí)在手術(shù)申請單上備注使用Jackson手術(shù)床及相關(guān)模塊，手術(shù)室協(xié)調(diào)人員負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)Jackson手術(shù)床和相關(guān)模塊的使用，并將協(xié)調(diào)結(jié)果反饋給脊柱外科醫(yī)生。(2)術(shù)晨，由巡回護(hù)士準(zhǔn)備Jackson手術(shù)床和相關(guān)模塊，手術(shù)患者安全核查(Time out)時(shí)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行臥具確認(rèn)。(3)全身麻醉后，麻醉醫(yī)生在常規(guī)固定氣管導(dǎo)管的基礎(chǔ)上用透明貼膜加固。深靜脈輸液導(dǎo)管用縫線固定并用透明無菌貼膜固定。在眼瞼內(nèi)側(cè)擠少許金霉素眼膏，并用低敏透明貼膜將患者雙眼封閉保護(hù)。巡回護(hù)士將輸液管道、尿管等各種管道臨時(shí)夾閉并固定。(4)體位擺放：體位擺放人員就位，外科第1助手再次確認(rèn)臥具大小及擺放位置等符合手術(shù)需求；麻醉醫(yī)生關(guān)閉麻醉機(jī)的揮發(fā)罐，斷開氣管導(dǎo)管與呼吸回路管道；巡回護(hù)士統(tǒng)一指揮，各體位擺放參與人員協(xié)調(diào)一致，將患者軸線翻至Jackson手術(shù)床的臥具上。(5)翻身后，麻醉醫(yī)生迅速連接氣管導(dǎo)管，巡回護(hù)士開放并整理管道。體位調(diào)整到位后，巡回護(hù)士對患者四肢進(jìn)行妥善固定，會(huì)同麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生一起檢查患者眼睛、女性乳房和男性會(huì)陰部是否受壓，檢查各管道通暢及在位情況。(6)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生確認(rèn)無安全隱患，外科醫(yī)生確認(rèn)體位擺放滿足手術(shù)需要后，體位擺放結(jié)束。

1.2.2.3體位的恢復(fù) (1)手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士呼叫衛(wèi)勤人員將患者轉(zhuǎn)運(yùn)車推至手術(shù)間，并鋪上清潔的患者轉(zhuǎn)運(yùn)布單，醫(yī)護(hù)人員按體位擺放時(shí)的站位和分工進(jìn)行工作。(2)外科醫(yī)生和洗手護(hù)士撤去手術(shù)巾單；巡回護(hù)士將Jackson手術(shù)床的擱手板等配件移除，將患者雙上肢置于軀干兩側(cè)；麻醉醫(yī)生暫時(shí)移除心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和度監(jiān)測線，斷開血壓計(jì)充氣管；巡回護(hù)士將靜脈管道、引流管、尿管等管道暫時(shí)關(guān)閉并置于患者軀體兩側(cè)；將患者轉(zhuǎn)運(yùn)車貼緊手術(shù)床并鎖定。(3)麻醉醫(yī)生關(guān)閉麻醉揮發(fā)罐，斷開氣管插管與呼吸回路的連接，4人同時(shí)將患者軸線翻身至患者轉(zhuǎn)運(yùn)車上。(4)麻醉醫(yī)生連接氣管插管與心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，巡回護(hù)士檢查各管道在位與通暢情況?；颊吖艿勒＃w征平穩(wěn)，體位恢復(fù)結(jié)束。

1.2.2.4人員分工及職責(zé) (1)麻醉醫(yī)生：負(fù)責(zé)頭部的保護(hù)及氣管導(dǎo)管和深靜脈導(dǎo)管的管理。(2)外科第1助手站在患者轉(zhuǎn)運(yùn)車的對側(cè)，負(fù)責(zé)患者翻轉(zhuǎn)后的接收和保護(hù)。(3)第2助手站于患者轉(zhuǎn)運(yùn)車一側(cè)，負(fù)責(zé)將患者平穩(wěn)翻至臥具上，移開轉(zhuǎn)運(yùn)車后與第1助手共同調(diào)整體位。體位擺放結(jié)束檢查女性乳房等部位受壓情況。(4)第3名外科醫(yī)生負(fù)責(zé)雙下肢的擺放及尿管和男性會(huì)陰部的檢查。(5)巡回護(hù)士負(fù)責(zé)Jackson手術(shù)床及其相關(guān)模塊的準(zhǔn)備、管道的管理，體位擺放過程中的總指揮。

1.2.3體位擺放流程的培訓(xùn) 流程制定小組經(jīng)過2個(gè)月不斷的實(shí)踐和完善后，于2019年3月完成“流程”制定。流程制定小組對脊柱外科主治(含)以下醫(yī)生及手術(shù)室脊柱?？剖中g(shù)護(hù)士按照“流程”進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束通過自行設(shè)計(jì)的“Jackson手術(shù)床脊柱手術(shù)俯臥位擺放操作考核表”進(jìn)行考核，考核成績滿分100分，≥85分為合格。第1批先對8名脊柱外科主治醫(yī)生、15名手術(shù)室脊柱?？谱o(hù)士和4名麻醉醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，已上人員均通過操作考核。在此基礎(chǔ)上，開展第2批及后續(xù)人員的考核，對脊柱手術(shù)相關(guān)人員的培訓(xùn)、考核工作于2019年4月結(jié)束。2019年5月正式實(shí)施“流程”。

1.3評價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)前體位擺放時(shí)間(以下簡稱“體位擺放時(shí)間”)：指所有參與體位擺放人員到達(dá)站位后開始，至外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士3方確認(rèn)體位擺放符合要求時(shí)的耗時(shí)。(2)術(shù)后體位恢復(fù)時(shí)間(以下簡稱“體位恢復(fù)時(shí)間”)：指手術(shù)結(jié)束，撤手術(shù)巾單開始至患者平穩(wěn)地翻轉(zhuǎn)至患者轉(zhuǎn)運(yùn)車上且Jackson手術(shù)床處于備用狀態(tài)的耗時(shí)。(3)管道意外情況：指體位擺放到恢復(fù)期間出現(xiàn)的管道(包括靜脈輸液導(dǎo)管、尿管及傷口引流管等)脫出、打折和斷開等情況。(4)壓力性損傷發(fā)生情況：術(shù)前由巡回護(hù)士和外科醫(yī)生共同檢查患者皮膚情況，術(shù)后共同檢查受壓部位壓力性損傷的發(fā)生情況，壓力性損傷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年發(fā)布的“壓力性損傷指南”[7]執(zhí)行。

1.4數(shù)據(jù)收集方法 由2名脊柱外科住院醫(yī)生和2名手術(shù)室護(hù)士(工作均滿3年，有脊柱手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn))負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。由流程制定小組對4名醫(yī)護(hù)人員就相關(guān)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，將4人分為2組，每組包含1名醫(yī)生和1名護(hù)士。2組人員通過錄像回放法分別統(tǒng)計(jì)觀察組和對照組脊柱外科利用Jackson手術(shù)床擺放俯臥位的術(shù)前體位擺放時(shí)間、術(shù)后體位恢復(fù)時(shí)間、管道意外發(fā)生情況和患者壓力性損傷發(fā)生情況。數(shù)據(jù)收集工作在2019年11-12月完成。

2 結(jié)果

2.1兩組患者體位擺放時(shí)間和體位恢復(fù)時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患者體位擺放時(shí)間和體位恢復(fù)時(shí)間比較 min

2.2兩組患者體位擺放過程中發(fā)生管道意外與壓力性損傷情況比較 見表2。

表2 兩組患者體位擺放過程中發(fā)生管道意外與壓力性損傷情況比較 例(%)

3 討論

3.1體位擺放流程能有效縮短體位擺放時(shí)間 體位擺放的時(shí)間與多種因素相關(guān)[8]。本研究制定的脊柱俯臥位的擺放流程將臥具準(zhǔn)備時(shí)間前移，體位擺放人員統(tǒng)一由巡回護(hù)士指揮，體位擺放流程統(tǒng)一培訓(xùn)，流程圖懸掛在手術(shù)間醒目位置。同時(shí)，加強(qiáng)督查力度，與醫(yī)生充分溝通，取得支持和配合。由于“流程”明確了人員分工和職責(zé)，減少了相互依賴、推諉的現(xiàn)象。隨著流程的不斷完善，參與體位擺放的人員都能遵規(guī)行事，體位擺放的流暢度得以提高，體位擺放時(shí)間也相應(yīng)地縮短。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組體位恢復(fù)時(shí)間也較對照組有所縮短(P<0.05)。

3.2體位擺放流程能降低管道意外和術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率 據(jù)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，在脊柱手術(shù)患者體位擺放時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管脫落、氣管插管脫落等情況。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于各種導(dǎo)管和手術(shù)所需儀器設(shè)備的連線較多，加之Jackson手術(shù)床的組合式配件構(gòu)造復(fù)雜，易因鉤掛發(fā)生管線脫落、打折、扭曲等意外情況。而“流程”中明確規(guī)定了各種管道的相應(yīng)負(fù)責(zé)人，并就管道意外情況制定了防范措施，巡回護(hù)士在多次體位擺放實(shí)踐過程中總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，并將這些經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化成制度。本研究發(fā)現(xiàn)體位擺放流程能有效縮短手術(shù)時(shí)間，縮短了患者術(shù)中所受的壓力、剪切力等的作用時(shí)間，巡回護(hù)士等責(zé)任人亦主動(dòng)設(shè)法減輕俯臥位主要受壓部位所受的壓力，這都降低了手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率。

3.3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在提高手術(shù)效率和患者安全上發(fā)揮重要作用 手術(shù)的成功實(shí)施離不開每一個(gè)團(tuán)隊(duì)成員在每個(gè)環(huán)節(jié)的相互協(xié)作。本研究中建立的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員包含了手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的參與者，團(tuán)隊(duì)成員共同制定體位擺放流程，在臨床實(shí)踐現(xiàn)場直接的交流，從而保證信息傳達(dá)和反饋的正確、暢通，干預(yù)措施緊貼臨床需求，效果明顯。體位擺放時(shí)間的縮短節(jié)省了手術(shù)室護(hù)士來回更換手術(shù)床及臥具的時(shí)間，讓儀器設(shè)備的管理更加有序，讓手術(shù)護(hù)士能更專注與手術(shù)。管道意外事件發(fā)生率降低的同時(shí)也間接降低了麻醉意外的發(fā)生，讓患者的手術(shù)安全多一份保險(xiǎn)；手術(shù)效率的提高能讓外科醫(yī)生有更多的時(shí)間服務(wù)更多的患者?！傲鞒獭敝忻鞔_了分工和職責(zé)，團(tuán)隊(duì)成員各司其職，相互協(xié)助共同提高手術(shù)效率，保障手術(shù)患者安全。

綜上所述，脊柱俯臥位手術(shù)患者在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，如果體位擺放不到位或發(fā)生管道等意外，將會(huì)對患者造成二次傷害[10]。本研究組建由手術(shù)參與人員組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，能多角度的發(fā)現(xiàn)并解決問題，為脊柱俯臥位手術(shù)患者提供更安全、更高效的手術(shù)體驗(yàn)。同時(shí)，利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)解決問題的模式值得在解決臨床其他問題中嘗試。然而，本研究針對Jackson手術(shù)床進(jìn)行體位擺放流程的制定，在沒配備此型手術(shù)床的醫(yī)院推廣性不高。而管道意外和手術(shù)患者皮膚發(fā)生壓力性損傷的其他影響因素需要進(jìn)一步的研究證據(jù)來排除，從而進(jìn)一步提高本研究的科學(xué)性。