PDCA 循環(huán)模式在PIVAS 輸液漏液管理中的應用

林慶煥，王康梅，鄧貴華，朱文思

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州)

0 引言

靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是一種將原來分散在各個病區(qū)配制靜脈藥物轉為在藥學監(jiān)護下集中配制、混合、檢查、分發(fā)的新型管理模式，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務[1]。隨著全國各地PIVAS 的建立，全封閉軟袋輸液得到了廣泛普及的使用，但在使用過程中，由于藥學人員專業(yè)性的差異、操作技能系統(tǒng)培訓不足、管理經驗的探索，常會出現破損漏液的現象[2,3]。輕則造成藥品金額的損耗，尤其是貴重藥品的金額損失較大，影響患者就診體驗，重則也可能給臨床用藥帶來潛在不良事件，甚至危及患者的生命安全，如細胞毒藥物及化學治療藥物等成品的漏液。因此本研究運用戴明循環(huán)(Plan Do Check Action，PDCA)管理模式，根據某醫(yī)院2018 年10-12 月PIVAS 成品漏液記錄表和漏液損耗金額登記表，系統(tǒng)分析成品漏液原因，并于2019 年3-5 月對導致成品漏液因素進行改進計劃、實施整改、檢查改進，取得了一定的成效，現將資料整理如下，為后續(xù)的臨床應用提供參考。

1 資料來源

資料來源于某醫(yī)院2018 年10-12 月以及2019 年3-5 月PIVAS《成品漏液記錄表》和《漏液損耗金額登記表》以及期間患者輸液滿意度調查表。

2 資料與方法

2.1 資料

以2018 年10-12 月的月均成品漏液次數和月均漏液損耗金額情況為A 組，2019 年3-5 月的月均成品漏液次數和月均漏液損耗金額情況為B 組，分別對A、B 兩組月均成品漏液次數和月均漏液損耗金額情況進行統(tǒng)計，最后將兩組數據使用t檢驗進行統(tǒng)計分析。同時改進措施前后發(fā)放滿意度調查表，調查分析患者的輸液滿意度情況。

2.2 運用PDCA 循環(huán)法

2.2.1 Plan 階段發(fā)現問題

由PIVAS 班組長組織組員開展討論會議，針對輸液發(fā)生滲漏的問題逐項分析，采用頭腦風暴法[4]和根本原因分析法[5]查找問題發(fā)生的主要原因，并用魚骨圖分析如下(圖1)。

2.2.1.1 輸液袋質量差異

調研發(fā)現，臨床反饋輸液漏液主要是輸液袋漏液，而目前使用的軟包裝輸液袋主要是由無毒聚氯乙烯(PVC)或非PVC在凈化條件下經塑化熱合而成的一次性使用的大輸液包裝材料。由于自身材料的理化特性，在輸液生產的許多環(huán)節(jié)都有可能會造成輸液袋的破損、變形。因此不同廠家輸液袋的包裝質量有一定的區(qū)別。

2.2.1.2 配制過程不規(guī)范

由于PIVAS 人員的流動性及配制規(guī)范培訓不夠到位，部分配制人員在配制某些藥物(如紫杉醇脂質體、奈達鉑等化療藥)過程中出現多次穿刺情況，并且使用孔徑較大的16 號針頭，更容易造成漏液現象的發(fā)生。

2.2.1.3 玻璃屑導致漏液

由于配制藥物時，需多次掰開安瓿，因此在潔凈工作臺面有可能出現較多的玻璃屑，但是由于每天成品配制量很多，PIVAS配制人員在配制輸液時為了盡快完成工作進度，經常沒有及時清理臺面上的玻璃屑，檢測多次發(fā)現漏液的成品上有細小的孔。

圖1 輸液發(fā)生滲漏影響因素魚骨圖

表1 實施措施前后月均輸液漏液率和漏液損耗金額情況比較(mean± SD)

2.2.1.4 運送擠壓導致漏液

由于醫(yī)院某些重點科室的病人比較多，導致每一批次的運送的藥物數量較多，但為了運輸方便，各個科室都統(tǒng)一使用體積中等的密封箱，因此容易出現成品輸液袋的擠壓，大大增加了成品出現擠壓滲液發(fā)生的概率。

2.2.1.5 病區(qū)護士的穿刺不規(guī)范

基膠塞冠部表面有2-3 個穿刺孔，有加藥孔和輸液孔，我們調研時發(fā)現，部分病區(qū)護士在輸液過程中并沒有規(guī)范使用這幾個孔，而是隨意進行穿刺，增加漏液現象的產生的幾率。

2.2.2 Do 階段實施措施

2.2.2.1 選擇產品質量較好的生產廠家

由于采購、招標等各方面原因，輸液種類難免會發(fā)生更換，而不同廠家甚至不同批次的輸液袋質量也有差異。因此，我們在采購環(huán)節(jié)會抽檢輸液進行穿刺試驗初步評價輸液袋的質量，另外我們應該提出申請意向，采購質量較好的輸液袋，及時和廠家溝通，要求更換有質量問題的輸液袋。

2.2.2.2 加強配制人員的培訓，優(yōu)化配制過程

引進專業(yè)水平高，綜合技能強的工作人員，定期對員工進行崗前培訓和日常培訓，同時考核其調配技能水平。注射器改為使用50mL 注射器，減少穿刺次數，同時更換使用孔徑較小的12 號針頭，從而盡量減少由于穿刺而導致漏液的影響。

2.2.2.3 加強潔凈臺的清潔

為減少玻璃屑對于成品輸液的影響，規(guī)定每批次藥物調配完成后，必須清理潔凈臺才能進行下一批次的調配工作，并設立專人負責，通過在清潔記錄本上記錄簽名，責任到人，從而有效地保障潔凈臺面得到及時的清潔。

2.2.2.4 及時調整運送工具

對于單一批次配置成品較多的科室，PIVAS 要求運送人員盡可能的減少輸液的堆積，并采取多個密封箱分散裝載，或者根據各科室輸液量差異申請采購不同體積的密封箱，從而盡量減少由于大量輸液堆積造成的擠壓漏液。

2.2.2.5 加強對病區(qū)護士的交流和溝通

加強與病區(qū)護士之間的交流和溝通，通過多次去病區(qū)觀察，及時指出并改正穿刺中的不規(guī)范行為，充分有效利用加藥孔和輸液孔。從而有效保障在成品輸液最后一環(huán)的質量問題。

2.2.3 Check 階段檢查評估

PIVAS 定期地組織內部質控人員進行自查。在自行檢查的過程當中對所發(fā)現的問題不斷地進行總結并歸納，對發(fā)現的問題根據相關標準當場提出并解決，再把沒有解決的問題或新發(fā)現的問題輸入下一個PDCA 循環(huán)，為制定下一輪循環(huán)計劃提供資料，不斷給予完善措施[6]。

2.2.4 Action 階段持續(xù)改進

PIVAS 定期組織相關工作人員召開會議，對當月發(fā)現的問題進行分析和討論。對存在的問題進行總結和分析，對于可能造成輸液漏液的問題，要及時找出原因并進行分析，及時給予正確的處置。通過PDCA 循環(huán)模式管理，可以不斷地發(fā)現問題，解決問題，形成一個積極的、有限的反饋機制。

2.3 數據整理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數據的錄入、整理、統(tǒng)計和分析，選用t檢驗來檢驗兩組間數據的差異顯著性，若P＜0.05，則統(tǒng)計數據具有顯著差異，具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組月均成品漏液率和漏液損耗金額比較

根據表1，兩組月均輸液漏液率和漏液損耗金額均存在顯著差異。相比A 組，B 組在很大程度上降低了月均輸液漏液率和月均漏液損耗金額，采取相對應的改進措施之后，月均輸液漏液率由0.13%降低為0.03%，月均漏液損耗金額由7374元，降低為2760 元，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.2 兩組患者輸液滿意度調查分析表比較

根據表2 可知，實施PDCA 循環(huán)管理模式前有83 例不滿意報告例數，而在實施措施之后患者輸液的不滿意情況總例數為64，其中因輸液漏液導致的不滿意患者比例由實施前的14.46%下降到實施后的3.10%，呈明顯下降趨勢。

表2 患者輸液不滿意調查分析表(單位：份數)

4 討論

PIVAS 的作為醫(yī)院藥學的重要組成部分，承擔著重要的輸液調配工作，但由于人員技術，管理經驗等方面的原因，輸液漏液的現象時有發(fā)生。如何減少輸液漏液情況的發(fā)生，提高調配質量，保障輸液安全，成為藥學人員面臨的一個重要問題。PDCA 循環(huán)管理的關鍵在于把每個循環(huán)中失敗的教訓和成功的經驗都納入有關的制度、標準中，鞏固已取得的成績，不犯相同錯誤，同時提出尚未解決的問題，轉到下一個PDCA 循環(huán)中。

本研究通過不斷的查找分析原因，處理問題并不斷進行反饋和總結。最終形成PDCA 循環(huán)模式對某三甲醫(yī)院PIVAS輸液工作進行管理。結果表明月均輸液漏液率由PDCA 循環(huán)模實施管理前的0.13%降低到實施管理后的0.03%，月均漏液損耗金額由實施管理前的7374 元減少為2760 元?；颊哂捎诼┮憾鴮е碌牟粷M意度由14.46%下降到3.10%。綜上所述，實施PDCA 循環(huán)管理模式不僅能夠有效改善輸液漏液的發(fā)生率，減少輸液資源浪費，并且保障患者用藥安全，提高患者的輸液滿意度，值得各醫(yī)院PIVAS 進一步推廣，研究。