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    小兒神經(jīng)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教的心得體會(huì)

    2020-12-26 10:11:40王曼麗余劍趙東敬湯繼宏張兵兵
    關(guān)鍵詞:規(guī)范化培訓(xùn)

    王曼麗,余劍,趙東敬,湯繼宏,張兵兵

    (蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 蘇州)

    0 引言

    兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),是培養(yǎng)兒科臨床專業(yè)化人才的有效措施,是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的主要途徑[1]。兒科臨床工作涉及內(nèi)容廣泛,各亞專業(yè)進(jìn)展日新月異,需要兒科醫(yī)師不僅可以掌握常見(jiàn)疾病的診療,也應(yīng)該具備兒科亞專業(yè)的診治能力[2]。就兒童神經(jīng)專業(yè)而言,由于病種較為復(fù)雜,神經(jīng)定位定性思路疑難,往往成為規(guī)范化培訓(xùn)中的難題。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院是一所三級(jí)甲等??漆t(yī)院,其中神經(jīng)內(nèi)科較早成為省內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科,承擔(dān)大量臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)工作。我們科室培養(yǎng)帶教碩士、博士研究生多人,并接受全國(guó)的進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行??七M(jìn)修,我們也積累了較多的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。本文通過(guò)對(duì)自身科室近五年的帶教經(jīng)驗(yàn),探討提高神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的方法。

    1 重視入科宣教,加強(qiáng)制度意識(shí)

    住院醫(yī)師不同于實(shí)習(xí)醫(yī)生,本身已經(jīng)具備臨床的基本技能培訓(xùn)及知識(shí)儲(chǔ)備。入科后進(jìn)行科室規(guī)章制度的宣教,加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律意識(shí),并學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診療,對(duì)神經(jīng)科常見(jiàn)疾病有初步的了解。住院醫(yī)師是踏入工作崗位的第一階段,也是從學(xué)生身份到醫(yī)生身份的一次轉(zhuǎn)變,故加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律是基礎(chǔ)。其次,因?yàn)樯窠?jīng)科涉及的疾病種類較多,神經(jīng)定位定性是一切診療的基礎(chǔ),神經(jīng)系統(tǒng)查體也是本科室輪轉(zhuǎn)的基本功之一[3]。入科宣教的過(guò)程,我們通過(guò)視頻教學(xué),進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體的系統(tǒng)學(xué)習(xí),強(qiáng)化基本功,并在后續(xù)的輪轉(zhuǎn)過(guò)程針對(duì)不同的病人反復(fù)強(qiáng)化。所以,為了更快融入輪轉(zhuǎn)的狀態(tài),并且迅速掌握神經(jīng)科疾病診治思路,入科宣教是重點(diǎn),宣教的主要內(nèi)容涉及神經(jīng)系統(tǒng)查體、常見(jiàn)疾病的診療、神經(jīng)定位定性的思路、腰椎穿刺等常見(jiàn)操作的流程。

    2 深入了解住院醫(yī)師的資質(zhì),按情況分管不同的病人

    規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師分別來(lái)自不同學(xué)校及專業(yè),兒童神經(jīng)知識(shí)的起點(diǎn)不同,所以入科后帶教老師首先將住院醫(yī)師的專業(yè)、學(xué)歷、畢業(yè)院校進(jìn)行提前了解,然后按照病人的病情分管給相應(yīng)的住院醫(yī)師。對(duì)于本科學(xué)歷,或非神經(jīng)方向的研究生,神經(jīng)專業(yè)基礎(chǔ)薄弱,未進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí),在三個(gè)月左右的輪轉(zhuǎn)期間,我們帶教的側(cè)重點(diǎn)是神經(jīng)科的常見(jiàn)疾病診療方法,及部分疑難危重病人的診治思路和搶救原則。病人實(shí)施床位負(fù)責(zé)制,在入科的時(shí)候,將病人相對(duì)穩(wěn)定的常見(jiàn)的病人交給這一部分規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生。而對(duì)于神經(jīng)方向的碩士及博士研究生,自身具備了一部分神經(jīng)專業(yè)知識(shí),部分具有神經(jīng)專業(yè)臨床輪轉(zhuǎn)的經(jīng)驗(yàn),帶教的要求要比其他專業(yè)的高。對(duì)于這一部分住院醫(yī)師需將神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、疑難病、危重病人搶救,均熟悉掌握,并在管理床位病人的同時(shí),針對(duì)病房中的疑難病例進(jìn)行查詢文獻(xiàn)并做出讀書(shū)匯報(bào)。此外,神經(jīng)專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師需要,學(xué)會(huì)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)及撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)研究論文。我們科室會(huì)定期組織專門關(guān)于臨床研究選題及醫(yī)學(xué)論文撰寫(xiě)的專題講座,要求住院醫(yī)師都必須參加,鼓勵(lì)住院醫(yī)師尤其神經(jīng)專業(yè)的學(xué)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題,收集及總結(jié)臨床病例資料,積極撰寫(xiě)臨床論文。

    3 培養(yǎng)住院醫(yī)師的獨(dú)立思考的能力

    從新病人的病史采集、醫(yī)囑、診斷及鑒別診斷、基本治療原則,是住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的基本工作。但神經(jīng)??撇∪似鸩‰[匿,病情變化快,部分疑難病例表現(xiàn)非特異,故需要完全熟悉病人的病史信息,盡可能詳盡,并掌握疾病進(jìn)展的應(yīng)急處理。既往查房以上級(jí)醫(yī)師講述為主,這樣的方式帶教讓住院醫(yī)師被動(dòng)的接收信息,不利于獨(dú)立思維的培養(yǎng),且如果在上級(jí)醫(yī)師不在崗的狀態(tài),例如值班期間,病人出現(xiàn)病情變化,不能第一時(shí)間進(jìn)行應(yīng)對(duì)。針對(duì)于典型病例或重點(diǎn)疑難病例,目前我們采用床位醫(yī)生匯報(bào)病史,后先提出自己的診斷思路,鑒別診斷,以及后續(xù)的治療方案。上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并指正,給出目前該疾病的研究進(jìn)展,這樣的訓(xùn)練給住院醫(yī)師一定的思考空間,而且調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力。針對(duì)有危重病人,例如癲癇持續(xù)狀態(tài),重癥腦炎,進(jìn)行反復(fù)多次的培訓(xùn),以及模擬演練搶救流程,確保住院醫(yī)師在神經(jīng)科輪轉(zhuǎn)期間可以掌握基本的搶救技能及流程。

    4 增加基本操作的動(dòng)手機(jī)會(huì)

    住院醫(yī)師的基本技能操作包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心肺復(fù)蘇,在醫(yī)院及科室的層面都是反復(fù)定期培訓(xùn)考核的重點(diǎn)。腰椎穿刺是神經(jīng)科的常見(jiàn)的基本操作,也是住院醫(yī)生基本技能操作的重點(diǎn)[4]。在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間,入科宣教時(shí)會(huì)對(duì)每一個(gè)住院醫(yī)師進(jìn)行腰穿的技能培訓(xùn),確保每一位住院醫(yī)師可以通過(guò)模擬人的腰穿。實(shí)際操作過(guò)程,帶教老師或其他上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng),盡可能增加住院醫(yī)師獨(dú)立動(dòng)手的能力,并規(guī)范操作流程,并吸取經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。只有增加親自動(dòng)手的機(jī)會(huì),才能徹底掌握技能操作的細(xì)節(jié)。

    5 定期開(kāi)展教學(xué)查房及疑難病例討論

    作為教學(xué)單位,每?jī)芍芤淮蔚慕虒W(xué)查房,針對(duì)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)情況,針對(duì)典型病例進(jìn)行查房,加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)查體、病史總結(jié)、定位定性的綜合訓(xùn)練。教學(xué)查房的參與人員由科主任、教學(xué)秘書(shū)、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生等組成,對(duì)所有的參見(jiàn)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行知道的同時(shí)也進(jìn)行考核,加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)生對(duì)于神經(jīng)專業(yè)的疾病的系統(tǒng)掌握。疑難病例討論在神經(jīng)內(nèi)科尤為重要,在規(guī)范化培訓(xùn)期間,接觸到的神經(jīng)專業(yè)的疑難雜癥相對(duì)較多,如何在復(fù)雜的病例中選擇正確的診治思維,是住院醫(yī)師乃至整體神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生必須面對(duì)的情況。疑難病例討論由科主任組織,涉及影像科、神經(jīng)外科、臨床電生理等不同科室,能夠?yàn)橐粋€(gè)病人在不同的角度進(jìn)行分析,是住院醫(yī)師快速成長(zhǎng)的關(guān)鍵點(diǎn)。仍有一些罕見(jiàn)病,我們需要借助與其他醫(yī)院的同仁遠(yuǎn)程會(huì)診討論,在醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診中心為這一部分病人提供了相應(yīng)的平臺(tái),遠(yuǎn)程會(huì)診的病例更加疑難復(fù)雜,要求參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師盡量參加聆聽(tīng),增加了科室的整體專業(yè)水平,也同時(shí)給學(xué)生們帶來(lái)更高級(jí)別醫(yī)院的教學(xué)福利。

    6 定期進(jìn)行師生互評(píng)并深入分析總結(jié)

    住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)過(guò)程中,每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行師生互評(píng),學(xué)生主體從理論基礎(chǔ)、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、搶救能力、醫(yī)患溝通進(jìn)行評(píng)價(jià),教師主體從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床帶教、科研能力、疑難病種診治能力進(jìn)行評(píng)價(jià),及時(shí)反饋帶教過(guò)程的不足以及住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中的困難。這項(xiàng)措施首先提高了住院醫(yī)師的臨床工作的積極性[5]。住院醫(yī)師面向進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的早期學(xué)習(xí)積極性較高,但是因?yàn)閷I(yè)不同,起點(diǎn)也不同,中后期出現(xiàn)倦怠情緒,而且臨床工作壓力大,規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員完成每日繁重的臨床工作,很容易出現(xiàn)在培訓(xùn)后期出現(xiàn)消極的應(yīng)付態(tài)度。通過(guò)帶教教師定期、動(dòng)態(tài)性的評(píng)價(jià),讓住院醫(yī)師有與上級(jí)醫(yī)生互動(dòng)的機(jī)會(huì),增加師生之間的交流,動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)更加可以督促師生雙方根據(jù)不同時(shí)期調(diào)整自己的狀態(tài),其次提高了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。為了更好地了解兒科住院醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程中的成績(jī)和能力,就有必要實(shí)施完善的培訓(xùn)考核制度,評(píng)價(jià)作為新的考核指標(biāo)納入住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)考核中更加全面。傳統(tǒng)模式下的筆試、學(xué)分累積等考核模式較為陳舊,不能全面對(duì)評(píng)估醫(yī)師的真實(shí)水平,進(jìn)而使培訓(xùn)的效果難以得到有效體現(xiàn)。評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的能力應(yīng)從多方面、寬范圍進(jìn)行,才能反映出學(xué)生的綜合能力。

    綜上所述,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)工作涉及理論知識(shí)、操作技能及溝通技巧等綜合素質(zhì),對(duì)帶教老師要求很高。帶教老師的選拔要求具備一定的臨床工作的經(jīng)驗(yàn),參與搶救急診工作,并熱愛(ài)教學(xué),耐心細(xì)心,嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)。兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病在臨床工作中屬于常見(jiàn)疾病,尤其在兒科急診病例中,更占據(jù)一大部分比例。無(wú)論是綜合醫(yī)院的兒科還是兒童??漆t(yī)院的醫(yī)生,對(duì)于小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的掌握與認(rèn)識(shí),對(duì)以后門急診工作提供很大的幫助。目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),近幾年醫(yī)院都在細(xì)化各個(gè)專業(yè),大力發(fā)展亞??疲荷窠?jīng)專業(yè)在以后的教學(xué)中可能會(huì)更加的細(xì)化,帶教老師也會(huì)根據(jù)相關(guān)的亞專業(yè)進(jìn)行具體方向的帶教。此外,目前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異,知識(shí)更新快,作為教學(xué)醫(yī)院的帶教老師需要通過(guò)深化學(xué)習(xí),積極拓展知識(shí)面,了解相關(guān)疾病的最新研究進(jìn)展,切實(shí)為帶教水平實(shí)質(zhì)性提高做出充分的準(zhǔn)備。

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