1 例膀胱癌合并粘連性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)腸瘺的護(hù)理

劉凱霞，許天源，管璐璐，冒嬋娟，汪穎，劉丹，朱麗，喬黃，李伶，劉永珍通訊作者)

(上海市同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院，上海)

0 引言

膀胱癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第一位，膀胱癌根治術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，因其具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期死亡率高，因此被視為泌尿外科手術(shù)中難度最大的手術(shù)之一[2]。腸梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，不但引起腸管本身解剖和功能上的改變，還可致全身生理功能紊亂，死亡率較高，約為5%-10%[3]。腸瘺是腸梗阻術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腸液滲漏至腹腔易并發(fā)腹腔感染，病原微生物及其代謝產(chǎn)物和毒素經(jīng)吸收進(jìn)入血液循環(huán)，造成全身生理或病理功能紊亂，如不能及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致感染性休克，甚至死亡[4]。2019 年2 月，我科收治一例膀胱高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌合并粘連性腸梗阻的患者，術(shù)后并發(fā)腸瘺，經(jīng)積極治療、個(gè)性化護(hù)理，患者于2019-5-17 康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

男，63 歲，于2019 年1 月因血尿來(lái)我院就診，入院后行TURBT 術(shù)，術(shù)后病理提示：膀胱浸潤(rùn)性尿路上皮癌，高級(jí)別，腫瘤廣泛浸潤(rùn)肌層。既往因15 年前闌尾切除術(shù)后多次出現(xiàn)腹痛腹脹伴肛門(mén)停止排便排氣癥狀，外院診斷粘連性腸梗阻，保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3 天患者主訴腹脹腹痛，CT 提示：小腸梗阻。經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)予以出院。現(xiàn)為進(jìn)一步治療，于2019年2 月12 日門(mén)診擬“膀胱惡性腫瘤”收治入院。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

完善各項(xiàng)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥后，患者于2019 年2 月15 日在全麻下行膀胱癌根治術(shù)+Bricker 術(shù)+腸粘連松解術(shù)+小腸排列術(shù)。術(shù)中置左右輸尿管支架管、回腸通道造瘺管、腸排列管、腹腔引流管、盆腔引流管各一根。術(shù)后予以禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。術(shù)后第二天患者腹腔負(fù)壓球引流出100mL 墨綠色液體，主訴腹痛、腹脹，查體左上、下腹壓痛，反跳痛明顯。同時(shí)，患者出現(xiàn)體溫升高，最高至38.7℃，血常規(guī)提示：C 反應(yīng)蛋白＞200mg/L，中性粒細(xì)胞90.1%。予以查CT，提示小腸擴(kuò)張，腹腔內(nèi)滲出明顯，臨床診斷為小腸瘺。予以腹腔持續(xù)沖洗，抗感染等對(duì)癥治療。經(jīng)積極治療后患者情況好轉(zhuǎn)，帶腹腔引流管出院，于出院后半年拔除引流管。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理

觀察生命體征變化，評(píng)估患者腹脹、腹痛、腸鳴音及腹圍變化情況[5]；鼓勵(lì)患者有效咳嗽，定時(shí)翻身扣背，預(yù)防肺部感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑正確使用彈力襪，預(yù)防下肢靜脈血栓。

2.1.2 引流管護(hù)理

妥善固定各引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。a)左右輸尿管支架管：充分引流尿液，減少新膀胱的壓力，有利于新膀胱的修復(fù)及切口愈合。b)回腸通道管：保持通暢是新膀胱愈合、功能恢復(fù)和防止漏尿的關(guān)鍵。為防止代膀胱的回腸黏膜分泌的黏液造成導(dǎo)管堵塞，置管期間用生理鹽水低壓沖洗。c)腹腔及盆腔引流管：可以引流切口的滲液，促進(jìn)傷口愈合，還可觀察代膀胱有無(wú)滲漏[6]。

2.1.3 膀胱造口的護(hù)理

a)造口黏膜觀察：觀察其血運(yùn)情況，如出現(xiàn)黏膜出血，顏色變紫或發(fā)黑，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理；b)造口周?chē)つw的護(hù)理：保持造口清潔，選擇生理鹽水作為造口清洗液，如有尿液外滲周?chē)つw引起皮膚發(fā)紅，應(yīng)涂金霉素或氧化鋅軟膏，及時(shí)更換造口袋及傷口敷料；c)造口袋的更換：給患者及家屬示范具體步驟、注意事項(xiàng)；d)心理護(hù)理：術(shù)后因尿流改道而造成的心理壓力，需積極引導(dǎo)，針對(duì)性的進(jìn)行情感支持[7]。

2.1.4 腸排列管的護(hù)理

a)記錄導(dǎo)管插入的長(zhǎng)度、引流液的量、質(zhì)、色，妥善固定并保持管道通暢；b)觀察患者的生命體征及腹部情況，腸功能的恢復(fù)情況，每天定時(shí)測(cè)量腹圍，重視患者的主訴，觀察有無(wú)腸出血、穿孔、腸管壞死等并發(fā)癥的發(fā)生；c)保持有效的胃腸減壓。

2.1.5 紅外線腹部照射理療

紅外線烤燈具有較強(qiáng)的穿透性，腹部照射后可減輕腸管水腫，改善血液循環(huán)，加快腸蠕動(dòng)，從而減輕患者腹脹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)[8]。根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)整烤燈與腹壁距離，防止腹壁燙傷。

2.1.6 營(yíng)養(yǎng)支持

患者因長(zhǎng)期禁食，及時(shí)應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)是治療的重要手段。采用中心靜脈插管，予以卡文靜滴，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

2.2 腸瘺的觀察護(hù)理

2.2.1 癥狀與診斷

一般術(shù)后2-5 天最易發(fā)生，此期間要密切關(guān)注體溫及引流液的變化[9]。如果發(fā)生腸瘺，腸內(nèi)容物外滲，對(duì)周?chē)M織器官產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，病人有腹脹、惡心嘔吐或由于麻痹性腸梗阻而停止排便排氣。腸外瘺者，可于體表找到瘺口，并見(jiàn)消化液、腸內(nèi)容物及氣體排出，周?chē)つw被腐蝕，出現(xiàn)紅腫、糜爛、劇痛，甚至繼發(fā)感染。臨床上通過(guò)CT 檢查確認(rèn)腹腔內(nèi)有無(wú)腸內(nèi)容物漏出。通過(guò)瘺管造影，有助于明確腸瘺的大小、部位等，還可了解其周?chē)c管或與其相通腸管情況。該患者在術(shù)后第二日腹腔負(fù)壓引流出墨綠色液體100mL，出現(xiàn)腹痛腹脹，壓痛、反跳痛，體溫及白細(xì)胞異常升高等體征。

2.2.2 觀察

加強(qiáng)引流管的觀察，記錄色、質(zhì)、量；加強(qiáng)生命體征的觀察，了解體溫變化，以及有無(wú)腹痛腹脹主訴；關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，如白細(xì)胞。

2.2.3 負(fù)壓沖洗的護(hù)理

2.2.3.1 調(diào)節(jié)負(fù)壓大小

一般以0.01-0.02MPa 為宜，具體根據(jù)腸液黏稠度及日排出量調(diào)整；避免負(fù)壓過(guò)小致引流不充分或負(fù)壓過(guò)大致腸黏膜吸附于管壁引起損傷和出血[10]。

2.2.3.2 保持引流通暢

妥善固定，避免扭曲脫落、定時(shí)擠壓；通過(guò)灌洗和吸引聲判斷引流效果(引流效果好可聽(tīng)到明顯的氣過(guò)水聲)；通過(guò)灌洗和吸引量判斷進(jìn)出量量是否平衡。

2.2.3.3 調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度

一般每天灌洗量為1000-3000mL，速度為40-60 滴/分。若引流液量多且黏稠，可適當(dāng)加大灌洗的量及速度；灌洗液以等滲鹽水為主。

2.2.3.4 觀察和記錄

觀察有無(wú)畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止灌洗，對(duì)癥處理；觀察并記錄引流液的量及性狀，并減去灌洗量，以計(jì)算每日腸液排出量。

3 討論

本例膀胱癌患者術(shù)前既有腸梗阻，術(shù)后并發(fā)腸瘺，病情復(fù)雜，術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后病情變化快、并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)難度之大，術(shù)后護(hù)理任務(wù)十分艱巨，必要時(shí)還需行二次手術(shù)，并發(fā)癥一旦發(fā)生，患者康復(fù)進(jìn)程延長(zhǎng)，不僅對(duì)患者產(chǎn)生生理和心理的巨大壓力，同時(shí)也加重了對(duì)家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在整個(gè)圍手術(shù)期對(duì)患者及家屬實(shí)施有效、整體的治療和護(hù)理，積極的心理干預(yù)，術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察患者的生命體征、引流液的情況，了解患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取有效的護(hù)理措施，從而促進(jìn)患者康復(fù)。