培養(yǎng)住院醫(yī)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思維的初步探討

由春梅，孫文靜，謝濤，黃流清

(海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海)

0 引言

神經(jīng)系統(tǒng)結構復雜，看不見摸不著，神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的難度不言而喻。隨著科學技術進步，輔助檢查手段日新月異、種類繁多。恰當選擇輔助檢查，準確把握檢查指證、時機、合適的對象、恰當評價和解讀檢查結果，能獲得重要診斷信息，利于判斷病情、評價療效與預測預后。不當?shù)妮o助檢查也是雙刃劍，在臨床中輔助檢查待檢時間長，輔助檢查費約占醫(yī)療費20-30%左右，甚至導致患者受到醫(yī)源性傷害，增加了患者家屬及社會的經(jīng)濟負擔。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷有賴于縝密的臨床思維，臨床思維能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)生培養(yǎng)的重要內(nèi)容。在神經(jīng)病學臨床教學中，以臨床思維引導合理選擇輔助檢查特別重要[1]。本文淺談培養(yǎng)住院醫(yī)生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思維的初步探討。

1 病史的診斷價值不可忽視

病史是指引臨床診斷思路的路標。一般來說，詳細、準確的病史資料提供了50%以上臨床診斷依據(jù)。特殊人群、起病誘因、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、病程發(fā)展與轉(zhuǎn)歸等病史信息對指引診斷方向有著不可或缺的作用[2]。以頭痛為例，青年女性反復發(fā)作良性病程，每次發(fā)作持續(xù)4-72 小時、間歇期正常的搏動性頭痛，提示偏頭痛。如果發(fā)作5 次以上，排除其他疾病，可診斷偏頭痛[3]，省去不必要的腦電圖、影像學檢查。如果頭痛性質(zhì)發(fā)生改變(如突發(fā)撕裂樣頭痛)、或出現(xiàn)新伴隨體征(如視物重影等)，則提示必須接受神經(jīng)影像學輔助檢查。

2 體格檢查的作用不可小覷

全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查非常費時費力，應該在病史的引導下進行有重點的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查可以發(fā)現(xiàn)損害并進行分析定位，在此基礎上選擇神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查。例如，雙下肢行走無力的患者，體檢發(fā)現(xiàn)病理征(+)、深感覺障礙，合并周圍神經(jīng)損害，血液常規(guī)檢查提示大細胞貧血，定位脊髓和周圍神經(jīng)，需要考慮脊髓亞急性聯(lián)合變性，代謝障礙有關，檢查血清維生素B12 含量對診斷有意義。

3 熟悉神經(jīng)病學輔助檢查的特征

“尺有所短、寸有所長”是臨床神經(jīng)病學各項輔助檢查的現(xiàn)實情況。輔助檢查受到許多因素的影響，包括設備性能、標本采集運送、檢驗環(huán)境、化學試劑的期限與純度、儀器的精密度以及操作的技術誤差、檢查的時機、檢查者的經(jīng)驗等等。如頭顱檢查方法，早年的氣腦造影、X 線平片，陸續(xù)研發(fā)和應用的腦CT(Computed Tomography)、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)、腦核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(Positron Emission Tomography-Computed Tomography，PET-CT) 乃至PET-MRI (Positron emission tomography-Magnetic Resonance Imaging)、腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等。腦部核磁共振檢查還有磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography，MRA)、磁 共 振 靜 脈 造 影(Magnetic Resonance Venogram，MRV)、磁共振波普學(Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS)、T1 加權像(T1weighted image，T1WI)，T2 加權像(T2 weighted image，T2WI)、磁敏感加權成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)、灌注成像(perfusion imaging，PWI)、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)、梯度回聲(Gradient Echo，GRE)等成像系列和模式。對于懷疑腦淀粉樣血管病的患者，應該選擇磁敏感成像和GRE 系列[4]；對于中央靜脈征的檢查，應該采用SWI 或者T2*-FLAIR 成像[4]。

4 準確解讀神經(jīng)科輔助檢查結果

檢查結果可能是陰性，陽性結果有可能是責任病灶或無關病灶，需要準確解讀。過分依賴輔助檢查，對結果意義的解讀不當，可能影響認識疾病本質(zhì)，造成誤診。例如，神經(jīng)科門急診常常遇到頭暈患者，對于一位體位變化(如起臥床、睡眠翻身)伴隨短暫眩暈考慮良性發(fā)作性位置性眩暈的患者，到醫(yī)院就診即行腦CT 平掃檢查提示“雙側大腦半球腔隙性腦梗死”即按照腦梗死輸液治療現(xiàn)象非常常見，完全忽視眩暈的體格檢查和對檢查結果的準確解讀。神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)生診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病應結合病史、輔助檢查，進行定位，很明顯雙側大腦半球腔隙性腦梗塞不會引起頭暈，所以建立臨床思維可以避免不必要的醫(yī)療花費。

5 遵循相應的專業(yè)指南

神經(jīng)病學各專業(yè)學會發(fā)布的疾病指南或?qū)＜夜沧R是診療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的專業(yè)管理文件，如“2015 版AHA/ASA 自發(fā)性腦出血處理指南”[6]、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會《中國成人失眠診斷和治療指南(2017 版)》[7]。指南或共識對一些特殊狀態(tài)下的輔助檢查有明確要求，有利臨床思維與抉擇。如指南指出，疑診急性卒中者，必須急診腦CT 檢查。2005 年美國神經(jīng)病學會(AAN)建議對頭痛患者不做腦電圖檢查是“明智選擇”[8]。因為臨床特征對原發(fā)性頭痛的診斷更有價值。如果臨床懷疑有占位性病變存在，神經(jīng)影像比腦電圖檢查的靈敏度更高。又如，對沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的暈厥患者不行頸動脈超聲檢查。因為暈厥是全面性腦灌注不足，而頸動脈疾病會引起局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，該檢查對于暈厥是不必要的醫(yī)療行為。所以住院醫(yī)師要培養(yǎng)查閱神經(jīng)系統(tǒng)文獻、指南的能力，神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷可遵循專業(yè)指南。

總之，住院醫(yī)師一定要重視臨床本身，詳細的病史、仔細且有重點的體格檢查是準確診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的保障。在此基礎上，縝密的臨床思維后形成臨床思路，“高明的醫(yī)師”作出輔助檢查或治療的臨床決策，選擇恰當?shù)妮o助檢查，“善假于物”，而不是“拉網(wǎng)式”檢查，培養(yǎng)住院醫(yī)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思維具有重要意義。