ARCS模型下情景教學(xué)法和Mini-CEX/DOPS測(cè)評(píng)在本科生外科學(xué)大班課和臨床實(shí)習(xí)的應(yīng)用探討

談夢(mèng)偉，白一帆，姜曉瑜，劉 佳，水锨崎，盧正茂

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海 200433）

1 本科生外科臨床大班課和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀和對(duì)策

醫(yī)學(xué)本科生一般在大三進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)點(diǎn)之前完成外科學(xué)理論課學(xué)習(xí)。相較于基礎(chǔ)學(xué)科，內(nèi)、外科均以單個(gè)疾病為學(xué)習(xí)的基本單元，一般按照某病的病因、病理機(jī)制、病理生理、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療等環(huán)節(jié)展開，對(duì)毫無臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)本科生而言內(nèi)容抽象，理解困難。而與內(nèi)科學(xué)相比，外科又具有空間理解要求高，一些操作和外科應(yīng)用解剖的文字描述難以直觀理解，所述內(nèi)容實(shí)踐性高、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，進(jìn)一步增加了學(xué)習(xí)難度。此外，我校每次大班課一般為2-3課時(shí)，即80-120min，傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)員被動(dòng)聽課接受知識(shí)，很難自始至終保持良好的注意力，學(xué)習(xí)過程的枯燥及反映在自身體驗(yàn)和考評(píng)結(jié)果的不順利將會(huì)打擊學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)的積極性，影響學(xué)習(xí)效果。ARCS模型是一種核心內(nèi)涵旨在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)學(xué)習(xí)效果的教學(xué)模型。而情景教學(xué)法通過有針對(duì)性地設(shè)置合適的教學(xué)情景，非常適合嵌入ARCS模型通過實(shí)例情景激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，學(xué)生時(shí)間使用的自由性大大增加，且對(duì)于沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的本科實(shí)習(xí)生來說外科實(shí)習(xí)要求掌握的內(nèi)容在沒有良好的、有針對(duì)性的引導(dǎo)下很難獲得滿意的學(xué)習(xí)效果，基于此我們基于大綱要求采用迷你臨床演練評(píng)（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）量表和直接操作觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）量表設(shè)置實(shí)習(xí)要求、評(píng)估學(xué)員臨床能力，本文探討了我們的初步實(shí)施體會(huì)。

2 基于ARCS模型的情景教學(xué)法用于外科學(xué)大班課教學(xué)的設(shè)計(jì)和實(shí)施

學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)的強(qiáng)大內(nèi)部力量，強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)可對(duì)學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生良好的促進(jìn)作用[1]。美國佛羅里達(dá)大學(xué)Keller JM于上世紀(jì)80年代根據(jù)決定學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的4大要素，提出了所謂ARCS動(dòng)機(jī)模型，即注意（Attention）、切身性（Relevance）、自信心（Confidence）和滿足感（Satisfaction）[2]，后經(jīng)發(fā)展逐漸成為一種以激勵(lì)課堂學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)為核心的教學(xué)模式，策略為：（1）通過一定的教學(xué)方法吸引學(xué)生注意力使其對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容產(chǎn)生關(guān)注及興趣，（2）令其充分感受到學(xué)習(xí)任務(wù)與自身的需求、職責(zé)等息息相關(guān)，理解學(xué)習(xí)的重要性和現(xiàn)實(shí)性；（3）要使學(xué)生對(duì)完成學(xué)習(xí)具備信心；（4）讓其在完成學(xué)習(xí)任務(wù)后獲得滿足感。

應(yīng)指出，所謂的“建構(gòu)主義理論”認(rèn)為學(xué)習(xí)發(fā)生在有意義的背景中時(shí)會(huì)變得更有效率，而情景教學(xué)法正是在教學(xué)過程中合理運(yùn)用多種現(xiàn)代化教學(xué)手段力求盡可能模擬教學(xué)內(nèi)容的真實(shí)或近似情境，尤其是對(duì)于那些文字并非良好描述方式的知識(shí)比如某臟器的外科應(yīng)用解剖或循環(huán)系統(tǒng)的病理生理過程等，從而使學(xué)生通過面對(duì)更為直觀的教學(xué)媒介，提高教學(xué)效率和效果的一種教學(xué)方法。比如在外科學(xué)的理論大班科教學(xué)過程中，通過設(shè)計(jì)針對(duì)某疾病的多個(gè)重要維度的模擬情景展示典型病例，由此有效引起學(xué)生興趣，振奮其注意力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。情景模擬教學(xué)的上述特點(diǎn)令其非常適合嵌入ARCS模型用于外科學(xué)教學(xué)。以循環(huán)系統(tǒng)中胸主動(dòng)脈疾病為例，該教學(xué)模式的具體實(shí)施步驟和方法如下：按照外科學(xué)該章節(jié)教學(xué)大綱要求設(shè)計(jì)胸主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層典型病例，其典型體現(xiàn)在發(fā)病狀態(tài)、臨床表現(xiàn)都是臨床上最主流、最常見的情況。同時(shí)，匹配最重要輔助檢查的典型圖片，視頻等。例如提供急性主動(dòng)脈夾層全主動(dòng)脈CTA結(jié)果并以此為切入點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生將自身代入診療醫(yī)生的身份，首先根據(jù)整體的資料可較為容易得出該病例的正確診斷，進(jìn)而帶著更高的自信心和興趣進(jìn)行主動(dòng)脈夾層其他知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，包括外科應(yīng)用解剖、分型、詳細(xì)的臨床表現(xiàn)，常用的輔助檢查結(jié)果以及治療策略，最終使學(xué)生獲得對(duì)某疾病知識(shí)整體上更好的理解和把握。結(jié)合筆者為我校2016級(jí)142名臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)員根據(jù)第9版《外科學(xué)》講授常見的先天性及后天性性臟病各章節(jié)以及心肺復(fù)蘇章節(jié)大班課的體會(huì)，認(rèn)為在外科學(xué)大班課授課過程中根據(jù)ARCS模型采用情景教學(xué)法授課效果及學(xué)生體驗(yàn)反饋滿意。

3 Mini-CEX/DOPS量表測(cè)評(píng)用于外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及考核

在醫(yī)學(xué)本科生完成理論課程進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，我們基于教學(xué)大綱利用2010年中國版[3]Mini-CEX和DOPS量表內(nèi)容來對(duì)本科生的外科實(shí)習(xí)進(jìn)行具體的要求和相應(yīng)測(cè)評(píng)。其中，臨床基礎(chǔ)能力采用Mini-CEX測(cè)評(píng)，臨床技能操作通過DOPS進(jìn)行測(cè)評(píng)。Mini-CEX和DOPS測(cè)評(píng)均由2-3位帶教老師以外的中級(jí)教學(xué)職稱以上教學(xué)人員進(jìn)行打分，并取平均值作為某學(xué)生的最終成績(jī)。其中，Mini-CEX測(cè)評(píng)項(xiàng)目包括：?jiǎn)栐\、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)。DOPS測(cè)評(píng)量表包括：了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識(shí)，取得患者及家屬同意，操作術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜，操作能力，無菌技術(shù)，適時(shí)去求幫助，術(shù)后處理，溝通及人文關(guān)懷，整體表現(xiàn)。此外量表還包括了考核疾病類型等信息以幫助考核教師縮小系統(tǒng)差異。筆者對(duì)在我可進(jìn)行實(shí)習(xí)的我校本科學(xué)員依據(jù)Mini-CEX/DOPS量表內(nèi)容要求其實(shí)習(xí)進(jìn)行引導(dǎo)要求，并據(jù)此在入科后、入科中期，出科前進(jìn)行考核。

4 上述教學(xué)模式優(yōu)勢(shì)和仍有待解決的問題

目前，通過上述模式對(duì)我校本科生進(jìn)行外科學(xué)大班科和承接于此的外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)初步效果令人滿意，通過對(duì)授課學(xué)生進(jìn)行的無記名問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)該模式得到了絕大多數(shù)同學(xué)認(rèn)可。然而，該模式仍有一些有待完善的方面。首先，實(shí)施時(shí)間較短，后續(xù)教學(xué)過程中仍需根據(jù)學(xué)生反饋不斷完善優(yōu)化其實(shí)施路徑和細(xì)節(jié)；其次，該模式對(duì)教師提出了更高的要求，不但需要具合格的專業(yè)知識(shí)和操作技能，也要有一定的領(lǐng)導(dǎo)和組織能力，此外教師須在大班課前做好課前情景的設(shè)計(jì)構(gòu)建，根據(jù)不同的學(xué)生群體，教學(xué)內(nèi)容，合理地設(shè)計(jì)運(yùn)用情景教學(xué)，增加了教學(xué)工作量。

總之，本教學(xué)方法雖然在前期取得了較為滿意的效果，但在實(shí)踐過程中仍然存在如何進(jìn)一步挑選合適的典型案例、情景模擬的合理設(shè)計(jì)以及如何根據(jù)外科實(shí)習(xí)的實(shí)際情況和教學(xué)要求的變化調(diào)整考核量表等問題，這也是后續(xù)須在教學(xué)過程中進(jìn)一步探索和解決的問題。