右旋糖酐預(yù)沖液在血液灌流中的應(yīng)用研究

楊雪群 鐘 秋 梁業(yè)梅

血液灌流是治療急性藥物、食物、農(nóng)藥中毒的重要治療手段之一，其常用的體外循環(huán)預(yù)沖液有生理鹽水、全血或血漿。傳統(tǒng)應(yīng)用生理鹽水預(yù)沖體外循環(huán)系統(tǒng)，患者在血液灌流治療過程中極易發(fā)生低血壓，用全血或血漿預(yù)沖能保持術(shù)中血壓穩(wěn)定，但費(fèi)用昂貴、有輸血傳播性疾病感染的危險(xiǎn)。為保證血液灌流術(shù)的安全和降低費(fèi)用，我們觀察了采用右旋糖酐40葡萄糖(6%)預(yù)沖后血液灌流治療中低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并與生理鹽水預(yù)沖后的血液灌流并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年3月～2009年2月入住我院的急性藥物、食物或農(nóng)藥中毒行血液灌流治療的72例患者，按隨機(jī)數(shù)字，分為右旋糖酐預(yù)沖組和生理鹽水預(yù)沖組，每組36例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 材料 血管通路采用艾貝爾透析用雙腔導(dǎo)管(兩腔腔徑均為12 G)和一次性金寶血路管;灌流器采用HA230型樹脂吸附器;生理鹽水500 ml/瓶，右旋糖酐40葡萄糖(6%)500 ml/瓶，肝素12 500 U/2 ml，心電監(jiān)護(hù)使用PHILIPS患者監(jiān)護(hù)儀。

1.3 方法

1.3.1 生理鹽水組 用肝素生理鹽水2500 ml沖洗吸附器和血管路后再用500 ml生理鹽水沖洗并充滿吸附器和管路，連接艾貝爾透析用雙腔導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端，轉(zhuǎn)動(dòng)血泵引血開始血液灌流。

1.3.2 右旋糖酐組 用肝素生理鹽水2000 ml沖洗吸附器和管路后，再用右旋糖酐40葡萄糖(6%)500 ml與血管路動(dòng)脈端連接，沖洗并充滿吸附器、血管路，然后血管路動(dòng)、靜脈端分別連接艾貝爾透析用雙腔導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端，轉(zhuǎn)動(dòng)血泵引血開始血液灌流。

兩組治療過程中血流量均在150～200 ml/min，治療時(shí)間均為2 h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血壓。血液灌流開始前測(cè)量血壓1次;灌流開始0～30 min為治療前段，每5 min測(cè)量1次，取平均值為治療前段血壓;31～120 min為治療后段，每15 min測(cè)量1次，取平均值為治療后段血壓，血液灌流結(jié)束后測(cè)量血壓1次。如患者出現(xiàn)不適，隨時(shí)測(cè)量。(2)低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①平均動(dòng)脈壓比灌流前下降30 mmHg或收縮壓下降至90 mmHg以下。②收縮壓在90～100 mmHg，出現(xiàn)明顯的頭昏、心慌、出冷汗、惡心、嘔吐等低血壓癥狀。(3)血流量不足。血泵前管路小枕變扁，動(dòng)脈壺前管路出現(xiàn)明顯脈沖。本研究觀察比較兩種預(yù)沖方法血液灌流前、后及治療過程中血壓;觀察兩種預(yù)沖方法低血壓發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率;血流量不足發(fā)生率;體外循環(huán)凝血發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩種預(yù)沖方法血液灌流前、治療過程、血液灌流后血壓比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，低血壓、血流量不足、體外循環(huán)凝血發(fā)生率的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種預(yù)沖方法血液灌流前、治療過程、血液灌流后血壓比較(表2)

表2 兩種預(yù)沖方法血液灌流前、治療過程、血液灌流后血壓比較(mmHg，±s)

表2 兩種預(yù)沖方法血液灌流前、治療過程、血液灌流后血壓比較(mmHg，±s)

項(xiàng)目 右旋糖酐預(yù)沖組(n=36)生理鹽水預(yù)沖組(n=36)119.03 ±16.84 118.94 ±13.56舒張壓 69.25 ±9.86 67.58 ±7.35治療前段 收縮壓 115.31±15.56 102.28±14.03舒張壓 66.08 ±9.10 59.83 ±9.38治療后段 收縮壓 117.22±12.50 116.83±11.69舒張壓 66.08 ±7.56 63.80 ±5.96治療結(jié)束 收縮壓 115.22±10.29 116.32±10.16舒張壓治療前 收縮壓65.80 ±5.96 65.92 ±7.56

右旋糖酐預(yù)沖組治療開始前、治療前段、治療后段、治療結(jié)束血壓自身配對(duì)的兩兩對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)，整個(gè)治療過程血壓穩(wěn)定。生理鹽水預(yù)沖組治療前段血壓、治療后段舒張壓明顯降低，與治療前血壓比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，與治療后段收縮壓、治療結(jié)束后血壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05);治療開始前血壓、治療后段收縮壓、治療結(jié)束血壓自身配對(duì)的兩兩對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。右旋糖酐預(yù)沖組與生理鹽水預(yù)沖組相比較，血液灌流前收縮壓和舒張壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療前段血壓波動(dòng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)、治療后段血壓及治療結(jié)束血壓波動(dòng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩種預(yù)沖方法低血壓、血流量不足、體外循環(huán)凝血發(fā)生率比較(表3)

表3 兩種預(yù)沖方法低血壓、血流量不足、體外循環(huán)凝血發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

由表3看出，生理鹽水預(yù)沖組低血壓發(fā)生率高達(dá)77.8%，且大多發(fā)生在治療前段(63.9%)，與王輝等[2]報(bào)道的HP初期血容量減少極易導(dǎo)致血壓下降相一致。由表2、表3看出右旋糖酐40葡萄糖(6%)預(yù)沖液能有效預(yù)防低血壓，血液灌流過程血壓穩(wěn)定。毒物作用和口服藥物、食物、農(nóng)藥急性中毒先行洗胃、導(dǎo)瀉、禁食，易出現(xiàn)血容量相對(duì)不足;再加上體外循環(huán)的建立，吸附器和管路中存留的血液會(huì)進(jìn)一步加重血容量的不足從而引起低血壓[3]。生理鹽水滲透壓與人體血漿的滲透壓相等，不能有效提高血漿滲透壓，與體外循環(huán)等量的預(yù)沖不能增加血容量，因此不能有效的預(yù)防血液灌流過程中發(fā)生低血壓。右旋糖酐40葡萄糖(6%)目前在臨床上主要用于血容量的補(bǔ)充，擴(kuò)張血容量，平均相對(duì)分子質(zhì)量為40 000，屬膠體溶液，患者靜脈滴注后，通過提高血漿膠體滲透壓作用，使組織中細(xì)胞外液的水分滲透入血管內(nèi)[4]，從而擴(kuò)充血容量，增加再灌注[5]，維持了血壓。臨床上在血液灌流治療時(shí)可以替代人血漿，用于預(yù)沖，與體外循環(huán)等量的預(yù)沖液能有效預(yù)防血液灌流過程的低血壓。

右旋糖酐40葡萄糖(6%)預(yù)沖液能有效預(yù)防體外循環(huán)血流量不足。血流量不足與灌流早期血容量相對(duì)不足[6]，導(dǎo)管位置不佳或貼壁有關(guān)[7]。右旋糖酐預(yù)沖組7例血流量不足的患者經(jīng)調(diào)整艾貝爾透析用雙腔導(dǎo)管的位置后體外循環(huán)血流量充足，順利完成治療。生理鹽水預(yù)沖組23例血流量不足患者，17例同時(shí)發(fā)生低血壓，其中9例出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷，6例伴頭暈、表情淡漠或煩躁。經(jīng)及時(shí)輸入生理鹽水或右旋糖酐40葡萄糖(6%)后血壓回升，體外循環(huán)血流量充足，患者皮膚色澤轉(zhuǎn)紅、無汗，頭暈好轉(zhuǎn);4例經(jīng)調(diào)整艾貝爾透析用雙腔導(dǎo)管的位置后體外循環(huán)血流量充足。由此可以看出右旋糖酐預(yù)沖組7例供血不足均與艾貝爾透析用雙腔導(dǎo)管的位置有關(guān)，無1例由血容量不足引起;而生理鹽水預(yù)沖組23例供血不足中有17例與血容量不足有關(guān)。由此可見使用右旋糖酐40葡萄糖(6%)預(yù)沖液血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，可以避免重要器官灌注不足。

值得注意的是，右旋糖酐40葡萄糖(6%)可引起過敏反應(yīng)，用藥前應(yīng)具體詢問過敏史，用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察一段時(shí)間，警惕遲發(fā)性過敏性休克的發(fā)生。

通過36例使用右旋糖酐40葡萄糖(6%)預(yù)沖液的血液灌流患者觀察，我們發(fā)現(xiàn)使用右旋糖酐預(yù)沖液在血液灌流治療過程中血壓平穩(wěn)，能有效預(yù)防低血壓的發(fā)生，減少體外循環(huán)血流量不足，且價(jià)格低廉，取用方便;既能彌補(bǔ)生理鹽水預(yù)沖液的不足，又能避免全血或血漿預(yù)沖費(fèi)用較高、容易引起輸血傳播性疾病感染危險(xiǎn)的缺點(diǎn)，能代替生理鹽水、全血或血漿成為血液灌流體外循環(huán)預(yù)沖液，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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