手術(shù)隔離技術(shù)在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

吉暉暉，周 博，王 迪

食管癌(esophageal carcinoma,EC)是一種食管黏膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，占所有惡性腫瘤的5%～10%，惡性程度較高。有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年約有15萬(wàn)人因食管癌失去生命，對(duì)患者的生命健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[1]。目前，外科手術(shù)是食管癌臨床治療的首選方法，大量臨床實(shí)踐及相關(guān)研究表明，手術(shù)中的不當(dāng)操作可以人為造成醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞的播散和種植，從而導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。手術(shù)隔離技術(shù)是在無(wú)菌操作的原則上對(duì)外科手術(shù)過(guò)程采取的一系列隔離措施，從而將感染源、污染源、腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞等危險(xiǎn)因素與正常的組織隔離開(kāi)[2]，可以防止或者減少其對(duì)患者造成的損傷，并非是特指某種方法或者某種技巧，而應(yīng)該是一個(gè)貫穿手術(shù)始終的理念[3]?，F(xiàn)將我院2018年食管癌根治術(shù)中應(yīng)用手術(shù)隔離技術(shù)及手術(shù)配合的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2018年和2010年在我院行食管癌根治術(shù)患者266例，分為兩組，觀察組為2018年(此時(shí)手術(shù)隔離技術(shù)應(yīng)用已經(jīng)成熟)治療患者161例，其中男性89例，女性72例，中位年齡65歲；對(duì)照組為2010年(當(dāng)時(shí)手術(shù)隔離技術(shù)還未開(kāi)始應(yīng)用)治療患者105例，其中男性61例，女性44例，中位年齡66歲。兩組患者在性別和年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理活檢和纖維胃鏡檢查，腫瘤長(zhǎng)度1～5 cm。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)技術(shù)對(duì)照組按照常規(guī)流程操作：術(shù)前X線鋇餐、CT、MRI、PET-CT等檢查，確定病變位置、侵及范圍及周?chē)K器受侵情況，根據(jù)病理形態(tài)、大小和生長(zhǎng)部位，再實(shí)施針對(duì)性手術(shù)，術(shù)后觀察患者情況，定期檢查。

1.2.2 隔離技術(shù)在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用隔離技術(shù)：①無(wú)菌器械臺(tái)建立：按規(guī)范器械臺(tái)布局的方法擺放手術(shù)器械，將器械臺(tái)分四區(qū)：一區(qū)為器械臺(tái)左上角，放置沖洗盆、治療碗、彎盤(pán)等容器；二區(qū)為器械臺(tái)右上角，放置開(kāi)胸鉗類器械、器械筐等，器械筐內(nèi)放置無(wú)菌敷料；三區(qū)為器械臺(tái)左下角，放置刀、剪、鑷、持針器等銳利器械；四區(qū)為器械臺(tái)右下角，放置盛放標(biāo)本的容器、切除腫瘤后的器械和敷料，形成明顯的腫瘤隔離區(qū)域。②切口保護(hù)：手術(shù)切口區(qū)域消毒后鋪置無(wú)菌巾，粘貼抗菌手術(shù)貼膜，使皮膚與貼膜粘貼緊密[4]，避免出現(xiàn)小氣泡。根據(jù)切口大小選擇合適的一次性切口保護(hù)器，將其置于切口邊緣、切口內(nèi)。③游離腫瘤：游離食管及胃周?chē)軙r(shí)，使用電刀、超聲刀充分止血，清掃淋巴結(jié)時(shí)，洗手護(hù)士使用指定的彎盤(pán)和止血鉗接取淋巴結(jié)，不得徒手觸摸，切除的腫瘤標(biāo)本和淋巴結(jié)應(yīng)妥善保存，標(biāo)記來(lái)源及數(shù)量，均放置于“有瘤區(qū)”[5]。④腫瘤切除和殘端處理：食管腫瘤切除時(shí)，切斷胃食管連接處，洗手護(hù)士使用組織鉗夾取0.5%碘伏紗布遞于術(shù)者清理斷端兩遍，并將近端放置于無(wú)菌食管套內(nèi)，慕斯線結(jié)扎，繼續(xù)向上游離食道至頸部。當(dāng)食管腫瘤組織切除時(shí)，凡接觸過(guò)腫瘤的器械、縫針、縫線、敷料等物品不得再用于正常組織，均放置于“有瘤區(qū)”[5]。⑤食管的重建：游離胃體，切除賁門(mén)和胃小彎側(cè)，塑性成管狀胃，沿食管床至頸部行胃食管端側(cè)吻合。吻合后，術(shù)者取下切除的食管和胃的殘端，應(yīng)為完整的圓環(huán)，洗手護(hù)士使用指定的彎盤(pán)和止血鉗接取食管殘端。術(shù)者將胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管放入胃十二指腸內(nèi)，洗手護(hù)士及時(shí)撤去所用的器械、敷料，并更換干凈、滅菌未使用的新器械及敷料[6]。⑥胸腔沖洗：43 ℃蒸餾水沖洗胸腔，操作2至3次，沖洗后無(wú)須使用干紗布，防止腫瘤細(xì)胞種植。⑦氟尿嘧啶植入劑應(yīng)用：將植入劑植入食管腫瘤及腹腔網(wǎng)膜包埋區(qū)域，有效殺滅游離的腫瘤細(xì)胞。

1.2.3 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)對(duì)胸膜轉(zhuǎn)移和切口轉(zhuǎn)移計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，比較兩組種植復(fù)發(fā)率，評(píng)價(jià)手術(shù)隔離技術(shù)的效果。應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組隨訪161例，1 a內(nèi)發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移2例，切口轉(zhuǎn)移4例，共6例，腫瘤種植復(fù)發(fā)率為3.73%；對(duì)照組隨訪105例，1 a內(nèi)發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移7例，切口轉(zhuǎn)移11例，共18例，腫瘤種植復(fù)發(fā)率為17.14%；觀察組與對(duì)照組進(jìn)行比較，χ2檢驗(yàn)表明種植復(fù)發(fā)率顯著降低(檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量χ2=13.936，P=0.000)。另外，觀察組與對(duì)照組中兩種種植類別(胸膜轉(zhuǎn)移、切口轉(zhuǎn)移)的發(fā)生比率分別為0.50(2∶4)和0.64(7∶11)。為了分析手術(shù)隔離技術(shù)對(duì)不同種植類別發(fā)生是否具有顯著影響，比較觀察組和對(duì)照組中胸膜轉(zhuǎn)移和切口轉(zhuǎn)移兩種種植類別的發(fā)生率，χ2檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=0.059，P=0.808，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)表明隔離技術(shù)與種植類別兩個(gè)變量之間相互獨(dú)立，說(shuō)明手術(shù)隔離技術(shù)對(duì)不同種植類別發(fā)生率并無(wú)影響，其發(fā)生率上的差異可能是由本文未曾涉及的其他影響因素所致[7]。

3 討論

1954年CoLe等提出了無(wú)瘤技術(shù)的概念，是指在腫瘤治療過(guò)程中減少和防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散以及癌細(xì)胞創(chuàng)面種植而采取的一系列措施[8]。北京腫瘤醫(yī)院季加孚呼吁外科醫(yī)生要充分理解無(wú)腫瘤技術(shù)的重要性，掌握其原理和方法，像遵循無(wú)菌原則一樣遵守?zé)o瘤原則[9]。對(duì)于惡性腫瘤手術(shù)，無(wú)瘤觀念和無(wú)菌觀念同等重要。中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)在2016年版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中將無(wú)瘤技術(shù)專業(yè)術(shù)語(yǔ)更新為手術(shù)隔離技術(shù)，并結(jié)合國(guó)際相關(guān)內(nèi)容、學(xué)科特點(diǎn)[10]，該技術(shù)的引入為手術(shù)室護(hù)理提供了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，最終目的是保證手術(shù)中患者無(wú)腫瘤種植。

手術(shù)隔離技術(shù)的實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及手術(shù)全程的多個(gè)環(huán)節(jié)。無(wú)菌器械臺(tái)建立時(shí)形成明顯的腫瘤隔離區(qū)域，做到潔污分開(kāi)，有瘤區(qū)與無(wú)瘤區(qū)分開(kāi)，同時(shí)根據(jù)手術(shù)情況也可以建立備用器械臺(tái)，既利于手術(shù)器械的清點(diǎn)，同時(shí)也隔離了腫瘤細(xì)胞。選擇合適的手術(shù)入路及手術(shù)切口設(shè)計(jì)，以充分暴露手術(shù)野為原則，開(kāi)闊的手術(shù)野不僅有利于腫瘤的根治性切除和淋巴結(jié)清掃，而且可以避免因小切口過(guò)度拉伸和擠壓造成的腫瘤擴(kuò)散。為防止腫瘤切口種植及感染，手術(shù)區(qū)域消毒后鋪置無(wú)菌巾，同時(shí)使用切口保護(hù)器，以起到保護(hù)胸膜和正常組織的作用，預(yù)防腫瘤切口種植及感染。游離腫瘤、腫瘤切除、殘端處理和食管重建時(shí)，應(yīng)重視腫瘤隔離區(qū)域的建立和術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)，預(yù)防腫瘤切口種植及感染。據(jù)報(bào)道43 ℃的蒸餾水作用于腫瘤細(xì)胞3 min可以有效地破壞腫瘤細(xì)胞[11]。蒸餾水是一種低滲液體，其滲透壓接近0，而人體組織細(xì)胞滲透壓為280～310 mmol·L-1。由于滲透壓的差異，蒸餾水可以使腫瘤細(xì)胞膨脹，裂解腫瘤細(xì)胞膜，從而使腫瘤細(xì)胞失去活性，可有效地阻止腫瘤細(xì)胞的種植和擴(kuò)散[12]。另外，氟尿嘧啶植入劑為緩釋植入劑，是一種理想的局部化療制劑，緩釋釋放時(shí)間可持續(xù)15 d以上[13]，將植入劑植入食管腫瘤及腹腔網(wǎng)膜包埋區(qū)域，可有效殺滅游離的腫瘤細(xì)胞。

惡性腫瘤的生物學(xué)特性決定了其易于轉(zhuǎn)移和種植，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，也是影響患者預(yù)后的主要因素。大量研究證實(shí)，手術(shù)中實(shí)施隔離技術(shù)能夠有效降低腫瘤根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期。因此，在惡性腫瘤手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)人員應(yīng)高度重視手術(shù)隔離操作技術(shù)，以《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》為臨床指引，將手術(shù)隔離技術(shù)貫穿于手術(shù)中的每一個(gè)步驟和環(huán)節(jié)。手術(shù)室護(hù)士既是執(zhí)行者，又是督促及管理者，手術(shù)人員密切配合，互相監(jiān)督，可避免醫(yī)源性腫瘤播散的發(fā)生，保證手術(shù)治療的效果。手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用仍然存在一些問(wèn)題，比如：操作繁瑣、工作量大，很大程度上是對(duì)手術(shù)人員工作細(xì)心程度的考驗(yàn)，這就需要對(duì)手術(shù)隔離技術(shù)持續(xù)規(guī)范和優(yōu)化，提升手術(shù)質(zhì)量，為患者的安全保駕護(hù)航。