頸髓損傷機械通氣并發(fā)氣管食管瘺的原因分析和防治措施

孫群周，高向鳥，李鳳春，孟慶陽

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)是由多種原因?qū)е職夤芎蟊趽p傷形成瘺管，造成氣管與食管相通，可引起嚴重肺部感染，甚至危及生命[1]。氣管切開是針對需要長期機械通氣和呼吸功能障礙性疾病的首選治療方法[2]。頸髓損傷引起高位截癱，導致呼吸功能障礙，長期機械通氣并發(fā)氣管食管瘺嚴重影響著頸髓損傷患者的預(yù)后。痰液、食物殘渣的刺激，特別是氣管切開后期并發(fā)的肺部感染、長期營養(yǎng)不良更是加重了瘺口愈合的難度。作者結(jié)合病例，對頸髓損傷患者氣管切開、機械通氣并發(fā)氣管食管瘺的病因進行分析和探討，總結(jié)治療經(jīng)驗，以期達到預(yù)防和治療氣管食管瘺的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選擇2007年5月至2018年3月在河南省洛陽正骨醫(yī)院住院治療的5例患者，男性4例，女性1例，年齡48～73歲；其中頸5節(jié)段損傷3例，頸6節(jié)段損傷2例。TEF發(fā)生于氣管插管后23～41 d，氣管插管帶管時間3～5個月?；A(chǔ)疾?。?例合并糖尿病，2例合并高血壓。5例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診TEF，5例瘺口均位于氣切套管氣囊壓迫部位，TEF均發(fā)生于氣管后壁膜部。瘺口直徑0.8～1.6 cm，平均1.2 cm。

1.2 診斷標準①氣管切開機械通氣患者進食后出現(xiàn)嗆咳，氣管套管中發(fā)現(xiàn)食物殘渣，氣管內(nèi)分泌物增多，排除誤吸，伴有腹脹，留置胃管和(或)口腔內(nèi)有大量、持續(xù)的氣體溢出，胃腸減壓引流大量氣體；②呼吸機報警(氣囊壓力正常)，檢測呼吸機參數(shù)，呼出潮氣量明顯低于吸入潮氣量；③經(jīng)纖維支氣管鏡或胃鏡、食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺口；④經(jīng)胃管內(nèi)注入亞甲藍溶液，經(jīng)氣管內(nèi)吸出藍色液體，或經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管后壁有藍色液體滲出。纖維支氣管鏡檢查是診斷氣管食管瘺的首選方法，美蘭試驗是確診的金標準[3]。本組5例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診，瘺口位于氣管套管囊壁所掩蓋部位，檢查時拔出氣管套管2 cm發(fā)現(xiàn)而確診。

1.3 治療方法5例頸髓損傷患者均表現(xiàn)為高位截癱，呈腹式呼吸運動，胸式呼吸運動消失。入院后行頸前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因拔管困難，行氣管切開術(shù)機械通氣治療。給予激素、脫水、利尿及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時控制血糖及穩(wěn)定血壓。早期出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，行禁食水、持續(xù)胃腸減壓，定時、間斷經(jīng)胃管注入冰鹽水去甲腎上腺素及止血藥物治療，同時配置靜脈營養(yǎng)液經(jīng)深靜脈輸入。5例患者治療過程中均出現(xiàn)肺部感染，依據(jù)痰液細菌培養(yǎng)結(jié)果，行抗感染治療。對于痰液較多的患者，間斷行肺灌洗治療。5例患者分別于機械通氣后23～41 d進食后出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，伴有腹脹，由氣管插管內(nèi)吸出食物殘渣，口服美蘭稀釋液，經(jīng)氣管插管內(nèi)吸出藍色液體而確診氣管食管瘺。5例患者行空腸造瘺術(shù)，留置內(nèi)徑8 mm T型硅膠管造瘺，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后行管飼飲食。及時檢查血常規(guī)及血生化指標，糾正貧血及低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)平衡。4例患者于氣管食管瘺后2～3個月瘺口愈合，1例患者因嚴重肺部感染于氣管食管瘺后2個月死亡。

2 結(jié)果

本組患者氣切套管氣囊充氣采用最小閉合容量技術(shù)，氣囊壓力控制在20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每4 h氣囊放氣30 min。經(jīng)積極對癥治療(抗感染、肺灌洗、空腸造瘺、管飼飲食)，4例患者于發(fā)生氣管食管瘺后2～3個月瘺口愈合，1例因嚴重肺部感染于氣管食管瘺2個月后死亡。

3 討論

3.1 病因分析

氣管食管瘺見于機械通氣治療過程中，源于氣管插管的機械性損傷[4]。氣管黏膜動脈灌注壓一般為40.8 cmH2O，當氣管插管套囊壓力>40.8 cmH2O，可使氣管黏膜發(fā)生缺血性損傷。維持穩(wěn)定的套囊壓力，能有效減少對氣管黏膜的損傷[5]。長時間機械通氣，氣囊壓力過高、球囊長時間壓迫薄弱的膜部結(jié)構(gòu)，管道重力作用、翻身護理產(chǎn)生的氣切套管與氣管黏膜的摩擦，易導致氣管膜部穿孔而產(chǎn)生氣管食管瘺。頸髓損傷患者因呼吸功能障礙，機械通氣時間延長，氣道護理難度增加，氣道護理過程易出現(xiàn)：①氣切套管型號不匹配(不穩(wěn)定)；②氣囊壓力過高，檢測囊內(nèi)壓不規(guī)范；③套管氣囊壓迫時間過長、氣切套管更換不及時，囊壁老化、彈性降低；④氣切套管固定不穩(wěn)，增加氣管內(nèi)膜損傷概率；⑤氣道濕化不足，吸痰時負壓過大，吸痰部位過于集中，造成局部氣管內(nèi)膜損傷。套管活動度大，一般與頸部氣管切口大小、頸部繩子固定松緊及病人活動度有關(guān)。繩子松緊應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及時調(diào)整。改變體位時可以短時間脫掉呼吸機、T管，減少氣切套管與氣管內(nèi)膜的摩擦。氣管食管瘺的發(fā)生與機械通氣及營養(yǎng)狀態(tài)低下存在相關(guān)性。關(guān)雨[6]通過對患者發(fā)生氣管食管瘺與氣管切開時間、白蛋白、應(yīng)用呼吸機時間之間直線回歸分析后認為導致患者出現(xiàn)氣管食管瘺的原因為：氣管切開應(yīng)用氣切套管時間、白蛋白以及應(yīng)用呼吸機時間，其中最主要因素是氣管切開應(yīng)用氣切套管時間。

頸髓損傷患者發(fā)生氣管食管瘺是多種不利因素共同作用的結(jié)果?；仡櫛窘M5例頸髓損傷患者，表現(xiàn)為四肢癱瘓和呼吸功能障礙，因頸髓水腫、截癱平面上升，自主呼吸功能消失，造成機械通氣時間延長。頸前路椎管減壓術(shù)后，5例患者中4例氣管切開后持續(xù)應(yīng)用呼吸機治療時間超過3周，后期間斷應(yīng)用呼吸機治療，1例頸5節(jié)段損傷因病情嚴重，持續(xù)應(yīng)用呼吸機治療。因不能耐受缺氧，5例患者均產(chǎn)生了呼吸機依賴，延長了機械通氣時間和帶管時間。加上氣囊放氣后氣道漏氣患者不能耐受，客觀上造成氣囊放氣時間常達不到30 min，致使氣管黏膜受壓時間延長，影響了氣管黏膜循環(huán)的改善。截癱患者氣管切開后氣道呈開放狀態(tài)，增加了呼吸道及肺部感染的機會，同時增加了吸痰的次數(shù)和護理的難度，翻身時氣切套管及呼吸機管道移動時產(chǎn)生的摩擦，增加了氣管內(nèi)膜機械性損傷概率。本組患者傷后2周，由于應(yīng)激性潰瘍及中樞性發(fā)熱，機體消耗較大，均出現(xiàn)低蛋白血癥，總蛋白水平均低于60 g·L-1。根據(jù)主觀全面營養(yǎng)評估法(subjective global assessment，SGA)，對患者飲食、癥狀、體征及功能檢查等6項指標，參照Detsky等[7]的標準進行評估，本組患者均為重度營養(yǎng)不良(≤12分)。加上免疫功能低下、呼吸肌癱瘓、咳痰無力、呼吸道感染等因素，增加了氣管黏膜損傷修復(fù)的難度。

3.2 治療

治療繼發(fā)于長期機械通氣引起的氣管食管瘺，目前多采用保守治療。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，積極治療肺部感染，減少食管反流，加強營養(yǎng)支持，加強飲食護理和呼吸道管理，積極控制氣囊壓力，調(diào)整氣囊位置或建立人工氣道等綜合治療，促進瘺口愈合[8]。對于頸髓損傷患者合并氣管食管瘺，病情對全身多個系統(tǒng)產(chǎn)生深遠的不利影響，其中對神經(jīng)、呼吸和消化系統(tǒng)影響最大。長期機械性通氣所引起的呼吸機相關(guān)肺炎，氣管切開后所面臨的院內(nèi)感染概率明顯增加，咳痰無力、痰液堵塞造成的肺不張加重了肺部感染，胃腸功能減弱加重了營養(yǎng)不良。

積極縮短機械通氣時間。頸前路椎管減壓采用椎體次全切，考慮到脊髓水腫平面可能上升，盡可能擴大減壓范圍，擴大椎管容積，減輕頸髓受壓。選擇合適的通氣模式，適時間斷脫機，鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉，比如白天脫機，晚上上機輔助，患者適應(yīng)后再徹底脫機。呼吸機相關(guān)肺炎會引起機械通氣時間延長，應(yīng)注意無菌操作，避免其發(fā)生。

選擇合適的進食方式，加強腸道營養(yǎng)。相對于呼吸機時間延長而言，頸髓損傷患者營養(yǎng)不良是導致死亡的主要原因。關(guān)雨[6]認為，導致氣管食管瘺患者死亡的因素是營養(yǎng)不良和機械通氣時間，其中最主要的因素是營養(yǎng)不良。長期禁食，單純依靠靜脈營養(yǎng)，不僅容易發(fā)生營養(yǎng)不良，更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂及微量元素缺乏[9]。氣管食管瘺發(fā)生后，較少有短期內(nèi)愈合的，多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良。選擇合適的進食方式，減少食管反流有利于促進瘺口的愈合。鼻飼對于解決短期意識障礙患者飲食有一定幫助，但是對于各種危重癥、病情復(fù)雜需要長期禁食水的患者，鼻胃管對咽喉部的刺激造成口腔分泌物增加，以及所引起的機械性賁門關(guān)閉不全，鼻飼后胃部壓力增高、食管反流等因素，影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。

空腸造瘺優(yōu)于鼻空腸營養(yǎng)。由于胃管影響患者咳嗽、咳痰，以及腸內(nèi)營養(yǎng)時反流過多而鼻胃管減壓效果不佳，發(fā)生肺部感染率高于空腸造瘺。在提高患者營養(yǎng)狀態(tài)方面，空腸造瘺優(yōu)于鼻空腸營養(yǎng)。病人合并頸髓損傷時，胃腸蠕動緩慢，賁門及幽門功能異常，選擇位置較低的空腸造瘺，其管飼營養(yǎng)后反流至食管的食物及消化液會相對較少[10-11]。

本組患者采用腸外營養(yǎng)輔助管飼營養(yǎng)方式治療低蛋白血癥。為減少蛋白質(zhì)及脂肪的消耗，需補充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳，腸外營養(yǎng)每天1次，加入高滲糖20 g，復(fù)方氨基酸500 mL，長鏈脂肪乳250 mL，另根據(jù)需要可以酌情每天補充10 g白蛋白及冰凍血漿200～400 mL。管飼飲食每天補充蛋白粉按每kg體質(zhì)量0.9 g或按照使用說明補充。通過加強營養(yǎng)治療，本組患者低蛋白血癥得到糾正，總蛋白水平維持在60 g·L-1以上水平。

預(yù)防和治療肺部感染。預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素治療，早期每3 d取痰液送細菌培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)結(jié)果應(yīng)用抗生素。對于痰液較多和肺不張患者及時采用肺灌洗治療。定時濕化氣道，霧化吸痰，及時吸出反流至氣管的食物殘渣，預(yù)防吸入性肺炎。

3.3 預(yù)防措施

①使用含有雙氣囊的氣切套管(氣切套管含有兩個氣囊，輪換充氣可以預(yù)防同一部位氣管黏膜較長時間受壓)，改變氣囊壓迫部位；②積極縮短機械通氣時間，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥；③維持氣切套管穩(wěn)定，減少套管活動，減少氣切套管與氣管內(nèi)膜的摩擦；④加強氣道護理，定時氣囊放氣，熟練掌握壓力測量表的使用和最小閉合容量技術(shù)，定時監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力，避免氣囊壓力過高；⑤加強營養(yǎng)，空腸造瘺。