一例肝腫瘤射頻消融術(shù)后并發(fā)肛周膿腫陰囊水腫的針對性護(hù)理

曹曉瓊，李紅梅，孫明娜

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100048）

肝癌是世界第5大惡性腫瘤，其發(fā)病率與病死率在各種惡性腫瘤中居前列。手術(shù)切除是治療肝癌患者的首選方式，但因該疾病起病隱匿，加之患者肝臟儲備功能不足，易喪失手術(shù)切除機(jī)會或?qū)κ中g(shù)不耐受，降低外科手術(shù)切除率[1]。近年來，射頻消融術(shù)作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)集腹腔鏡與超聲于一體，在晚期肝癌、小肝癌患者治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢[2]。研究報道：肝射頻消融術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝膿腫、腸穿孔和腸梗阻等，術(shù)后并發(fā)肛周膿腫的病例未見報道。肛周膿腫主要是由直腸肛管周圍軟組織急性化膿性感染或者其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染形成的膿腫導(dǎo)致的，其顯著特點(diǎn)為發(fā)病急，局部發(fā)生腫脹，疼痛感強(qiáng)烈同時伴隨發(fā)熱等癥狀，最終自行潰爛或切開排膿后導(dǎo)致肛瘺出現(xiàn)，但如果治療不及時，則容易導(dǎo)致壞死筋膜炎，致死率較高[3]。

本院肝膽外科于2019年11月收治了1例肝腫瘤射頻消融術(shù)后并發(fā)肛周膿腫合并陰囊水腫患者，經(jīng)積極治療，給予提供針對性護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 一般情況

患者男性，48歲，外院檢查考慮原發(fā)性肝癌（肝細(xì)胞性），合并肝硬化、門脈高壓癥，基于患者病情行肝部分切除手術(shù)風(fēng)險極大，術(shù)后存在肝衰可能，考慮行肝癌射頻消融治療，較肝部分切除手術(shù)創(chuàng)傷減小。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2019-11-13在全麻下行超聲聯(lián)合腹腔鏡肝腫瘤射頻消融術(shù)，術(shù)后一般情況恢復(fù)尚可，11-17突發(fā)肝性腦病，對癥處理后病情緩解；11-18日晚出現(xiàn)體溫升高，最高體溫39℃，肛門出現(xiàn)輕度墜脹不適，無明顯紅腫、疼痛，11-19日，患者主訴肛門墜脹較前加重，疼痛強(qiáng)烈，經(jīng)普外科會診見距肛緣2 cm處有質(zhì)硬結(jié)節(jié)，伴皮膚紅腫，波動感不明顯，考慮肛周膿腫，因病情進(jìn)展迅速，范圍波及會陰伴陰囊水腫，于2019-11-20急診局麻下行肛周膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后陰囊持續(xù)水腫，后表皮壞死、破潰、脫落。經(jīng)過治療和護(hù)理，患者生命體征穩(wěn)定，因?yàn)楹笃谥财な中g(shù)還要等待，患者及家屬要求出院至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥，待創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)后返院再行植皮手術(shù)，經(jīng)請示，準(zhǔn)其出院。出院情況：一般情況好，飲食、二便正常，復(fù)查CT肝臟腫瘤射頻效果好，腹部查體未見特殊。會陰區(qū)陰囊皮膚脫落后創(chuàng)面局部肉芽組織新鮮、血供好。

2 針對性護(hù)理

2.1 針對感染的護(hù)理

2.1.1 肛周膿腫的針對性護(hù)理

①術(shù)前協(xié)助患者清潔身體，尤其注意會陰部，注意動作輕柔，以免增加患者的疼痛感。②由于肛周感染嚴(yán)重，術(shù)后密切監(jiān)測患者體溫、心率的變化，防止感染性休克的發(fā)生；皮膚抵抗力與愈合能力較差，護(hù)理人員應(yīng)保持床單清潔干燥，每日更換床單被套，協(xié)助醫(yī)生換藥后、便后及時更換一次性護(hù)理墊，腹股溝給與少量涂抹松花粉（外用），便后及時清潔肛周，避免糞便污染，勤換內(nèi)衣，保持肛周及會陰部清潔干燥。因肛周膿腫傷口位置特殊，異味較重，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常開窗通風(fēng)，消除異味同時注意患者保暖，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，增加患者的舒適感。③肛周引流瓶懸掛于床下橫桿處妥善固定，不可放置地面，以防家屬活動時將其打翻。協(xié)助患者床上活動時，應(yīng)保證其引流管足夠長度，避免引流管受壓與折疊，出現(xiàn)導(dǎo)管引流不暢、滑脫等不良事件，護(hù)理人員要定時觀察保持肛周負(fù)壓吸引有效。

2.1.2 陰囊水腫的針對性護(hù)理

患者陰囊處水腫嚴(yán)重時大小約10*10*5 cm，呈現(xiàn)為球形，水腫時陰囊壁薄并出現(xiàn)破潰，防止棉被壓迫會陰水腫部位，給予使用棉被支架，囑患者取平臥或半臥位，兩腿分開，避免摩擦陰囊，導(dǎo)致陰囊表皮破裂加重。破潰處換藥后給予噴涂重組人表皮生長因子和百克瑞，給予無菌油紗包裹。另外用純棉軟毛巾折疊起來（毛巾的大小以水腫的陰囊大小為準(zhǔn)，高度以患者感覺舒適為宜），墊在患者的陰囊下部，托起陰囊，減少墜脹，促進(jìn)回流吸收。局部烤燈照射（距陰囊40 cm，持續(xù)照射20分鐘，每日3次）并時刻觀察患者的皮膚變化[4]，保持會陰部皮膚保持清潔干燥。

2.2 并發(fā)癥的針對性護(hù)理

2.2.1 尿儲溜的針對性護(hù)理

患者由于陰囊水腫導(dǎo)致排尿不暢，遵醫(yī)囑給與留置尿管，護(hù)理人員給予患者留置尿管時應(yīng)動作輕柔，注意保護(hù)患者破損的皮膚，本科使用滅菌凡士林紗布覆蓋陰囊破潰處，進(jìn)行尿道口常規(guī)消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，給予應(yīng)用子母式集尿袋，妥善固定于床邊，準(zhǔn)確記錄患者尿液的顏色、性質(zhì)、量；患者10 d后陰囊水腫消失，遵醫(yī)囑給與拔除尿管，拔除尿管之前，試夾畢尿管2次，鍛煉患者膀胱收縮功能，待第3次有便意，給予拔除尿管。拔除尿管時，應(yīng)為患者創(chuàng)造隱秘環(huán)境，動作輕柔，提前備好小便器，方便患者進(jìn)行排尿。經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者順利排便，未發(fā)生原發(fā)感染加重、尿路感染等。

2.2.2 便秘的針對性護(hù)理

患者肛周膿腫術(shù)后容易因疼痛、不適感等產(chǎn)生負(fù)性心理，加上畏懼排便時的疼痛感，會有意控制便意、減少排便次數(shù)而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。針對此患者，護(hù)理人員為患者詳細(xì)解釋肛周膿腫與便秘之間的相關(guān)性，臥床者定時予以腹部按摩，指導(dǎo)患者用雙手食指、中指、無名指重疊在腹部，由結(jié)腸至橫結(jié)腸、降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸做順時針環(huán)行按摩，每日2～3次，每次15～20 min，可刺激腸蠕動而促進(jìn)排便。叮囑患者有便意即可嘗試排便，而若不愿排便可能引發(fā)便秘，加重疼痛感，減少其對排便的抗拒心理；患者陰囊水腫消退后指導(dǎo)患者床上進(jìn)行翻身，循序漸進(jìn)，直至下地活動。

2.3 多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理

多模式鎮(zhèn)痛是應(yīng)用多種作用方式不同的鎮(zhèn)痛藥品，以及制定不同的陣痛方案，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是除手術(shù)因素和病人病情等原因外造成術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一。本科根據(jù)面部表情疼痛評估尺對患者進(jìn)行疼痛評估，結(jié)合其疼痛評分實(shí)施對應(yīng)的鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)措施。若患者疼痛評分在0～3分，可實(shí)施音樂療法、看視頻等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，有利于緩解疼痛程度[5]，若患者疼痛評分在3～6分，遵醫(yī)囑給予應(yīng)用氨酚羥考酮330 mg口服或氟比洛芬酯（凱紛）、帕瑞昔布鈉稀釋液給予靜脈輸入緩解疼痛，患者每次換藥都必須充分顯露傷口，用紗布有效填塞傷口，上藥時會伴有劇烈疼痛，護(hù)士遵醫(yī)囑提前給與應(yīng)用止疼藥物，耐心勸慰，應(yīng)用轉(zhuǎn)移患者注意力的方法，從而提高換藥依從性。

2.4 中醫(yī)情志護(hù)理

肝腫瘤射頻消融術(shù)后并發(fā)肛周膿腫合并陰囊水腫，不僅給患者造成生理上的痛苦，其心理也承受巨大壓力。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時評估患者的心理狀態(tài)，掌握患者心理變化，實(shí)施針對性干預(yù)。從病情講解、情緒開導(dǎo)、答疑、情緒轉(zhuǎn)移、心理暗示等方面對病人進(jìn)行護(hù)理，對患者不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，并就其提出疑問進(jìn)行準(zhǔn)確合理的解答，以提高其整體配合程度，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不良情緒轉(zhuǎn)移，提高患者對護(hù)理操作的配合程度，消除患者內(nèi)心壓力、不良情緒，達(dá)到降低其疼痛程度、縮短康復(fù)時間的護(hù)理目的[6]。

2.5 出院后的針對性護(hù)理

通過微信與患者及家屬建立良好的溝通平臺，對患者的家庭護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，重視傷口護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔；飲食規(guī)律，豐富的營養(yǎng)對術(shù)后傷口愈合具有重要作用，膳食中應(yīng)補(bǔ)充高蛋白、高維生素、高纖維飲食且增加溫水的飲用量，避免辛辣、刺激食物，避免腹瀉；重視皮膚護(hù)理，便后用溫水徹底清洗臀部，保持肛周皮膚清潔、干燥；督促患者每日自行收縮肛門5秒再舒張5秒（收縮肛門是深吸氣），連續(xù)5分鐘，每天5次的肛門功能鍛煉方法,以促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。及時回復(fù)患者及家屬提出的問題并講解相關(guān)護(hù)理知識，從而提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心并提高治療滿意度。提醒患者按時復(fù)查，待陰囊傷口愈合后進(jìn)行植皮手術(shù)。

綜上所述，通過對此例患者的護(hù)理,護(hù)理人員在綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上嚴(yán)密觀察病情變化，采取有效的護(hù)理措施和正確的健康教育指導(dǎo)，患者病情得到及時有效的控制，挽救了生命，經(jīng)過精心護(hù)理20日后，患者好轉(zhuǎn)出院。對此類患者及時提供針對性的心理支持、健康教育、出院指導(dǎo)、定期隨訪，達(dá)到減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者及家屬滿意，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要體現(xiàn)，也是治療成功的關(guān)鍵。