經(jīng)陰道子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)聯(lián)合網(wǎng)片修復(fù)術(shù)治療重度陰道前后壁膨出

劉 超，高保軍，謝淑紅，董小瑞，荊甜甜

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

盆腔臟器脫垂是盆底支持組織薄弱導(dǎo)致盆腔器官下降、脫出，并造成功能異常地一組疾病。其中POP-Q 分期為ⅠⅡ期為輕度脫垂，采用功能鍛煉、物理療法、子宮托、針灸和中醫(yī)藥等非手術(shù)方法可獲得較滿意效果[1]。針對(duì)POP-Q 分期 Ⅲ、Ⅳ度的患者則須手術(shù)治療。盆腔臟器脫垂患者多伴有陰道前后壁膨出。筆者總結(jié)了95 例經(jīng)陰道子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)聯(lián)合網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)治療的重度陰道前壁膨出的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015 年1 月～2018 年1 月我院收治的重度陰道前后壁膨出。納入標(biāo)準(zhǔn)：①POP—Q定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)定為POP-Q Ⅲ度以上的盆腔脫垂；有典型的陰道前后壁膨出；有壓力性尿失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3 個(gè)月內(nèi)有接受激素或物理治療；伴有嚴(yán)重的器官衰竭疾?。宦樽斫?。共收治95 例患者，年齡40～65歲，平均（52.5±5.9）歲，病程3 個(gè)月～5 年，平均（3.2±1.2）年；POP-Q Ⅲ度42 例，Ⅳ度53 例，絕經(jīng)80 例，孕次（3.5±2.3）次，產(chǎn)次（2.6±1.5）次。

1.2 方 法

患者取膀胱結(jié)石位，行常規(guī)消毒鋪巾。先切除子宮及附件。在腹腔內(nèi)探索坐骨棘及在其上方1～5 cm走行的輸尿管，順坐骨棘后側(cè)方，尋找宮骶韌帶。用24cm 長(zhǎng)組織鉗在后腹膜5 點(diǎn)和7 點(diǎn)平坐骨棘水平出將雙側(cè)宮骶韌帶殘跡后向上、向尾側(cè)反復(fù)牽拉，將此殘跡伸張。沿側(cè)盆壁向骶骨方向摸清宮骶韌帶，其特點(diǎn)為縱向走行、明顯增厚。雙側(cè)宮骶韌帶同法處理。確認(rèn)輸尿管不在鉗尖周圍2cm 組織內(nèi)后，用長(zhǎng)彎針持夾小圓針，用10 號(hào)線在坐骨棘水平上下分3 針縫合兩側(cè)宮骶韌帶及其間的直腸子宮反折腹膜。宮骶韌帶打結(jié)留線，用以縫合陰道前壁恥骨宮頸筋膜和直腸陰道腱膜，逐一打結(jié)。網(wǎng)片置入成功后縫合陰道殘端。

根據(jù)陰道膨出情況選擇前壁和（或）后壁網(wǎng)片置入術(shù)。先于陰道前壁膨出黏膜下方注入分離液，橫行切開穹窿黏膜，鉗提兩側(cè)壁黏膜，并游離之，上推膀胱，分離膀胱間隙，剪開膀胱反折腹膜，夾并牽引穹隆，打開后穹降，下推直腸，打開直腸返折腹膜。將網(wǎng)片置入，并覆蓋膀胱前組織，網(wǎng)片頂端凸起可用風(fēng)險(xiǎn)固定于陰道頂端，再固定網(wǎng)片遠(yuǎn)端。插入器先行試探性插入，明確分離路線。分離好組織通道后，將前路插入器尖端插入網(wǎng)片的一側(cè)口袋，參照箭頭指示保持垂直狀態(tài)插入，直至手柄碰到對(duì)側(cè)大陰唇。同時(shí)用鑷子夾住網(wǎng)片，避免后者滑脫。取出前路插入器。同法插入另一側(cè)。關(guān)閉陰道前壁切口。陰道后壁膨出者同法分離陰道直腸間隙，縱行切口陰道后壁全稱，鈍性分離兩側(cè)直腸柱，達(dá)骶棘韌帶。網(wǎng)片覆蓋于直腸前組織，同法固定網(wǎng)片，通道以朝骶棘韌帶方向?yàn)榻M織通道，鈍性分離后插入后路插入器，關(guān)閉陰道后壁切口。陰道后壁膨出超過(guò)Ⅲ度者，行全路網(wǎng)片修復(fù)（即前后壁均放置網(wǎng)片）。

術(shù)后放置陰道支持裝置及氣囊，24h 后取出氣囊，3～4 周后取出陰道支持裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

一般手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，尿管留置時(shí)間，住院時(shí)間。手術(shù)效果（POP-Q Ⅱ度及以下），術(shù)后1 年復(fù)發(fā)（POP-Q Ⅲ度及以上）率。手術(shù)前、術(shù)后1 年的盆底肌肌電、PFDI-20、PFIQ-7。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2013 整理和分析。手術(shù)效果及復(fù)發(fā)采用n 與%表示。一般手術(shù)指標(biāo)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。盆底肌肌電、PFDI-20、PFIQ-7 采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，手術(shù)前后比較配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組95 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（187.5±62.1）min，術(shù)中出血量（167.2±74.6），尿管留置時(shí)間（3.4±1.1）d，住院時(shí)間（6.5±3.1）。術(shù)后均達(dá)到POP-Q Ⅱ度及以下，達(dá)到預(yù)期效果。術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率為4%（4/95）。術(shù)后1 年盆底肌肌電（10.2±1.2）μV，低于術(shù)前（11.0±1.5）μV；PFDI-20（11.3±5.3）分，低于術(shù)前（72.1±16.2）分；PFIQ-7（9.7±4.2）分，低于術(shù)前（70.4±13.2）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后網(wǎng)片暴露6 例，感覺異常2 例。

3 討 論

子宮和盆底韌帶的支持結(jié)構(gòu)包括主韌帶、宮骶韌帶復(fù)合體、膀胱宮頸筋膜、直腸筋膜及軟組織等[2]。盆腔器官膨出的主要原因?yàn)橹黜g帶和陰道旁側(cè)支持韌帶結(jié)締組織的損傷。陰道穹隆懸吊是盆底重建手術(shù)的關(guān)鍵[3]，包括經(jīng)腹骶骨陰道縫合術(shù)、經(jīng)陰道宮骶韌帶懸吊術(shù)、髂尾肌筋膜固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)。經(jīng)陰道宮骶韌帶懸吊術(shù)被認(rèn)為是治療穹隆脫垂的標(biāo)準(zhǔn)。

子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)時(shí)有McCall 在1938 年發(fā)明的，術(shù)式是基于直腸子宮陷凹成形術(shù)、mayo 子宮陷凹成形術(shù)演變而來(lái)，又稱為McCall 后陷凹成形術(shù)[4]。子宮骶韌帶是盆底第一水平的主要支持結(jié)構(gòu)[5]。宮骶韌帶復(fù)合體的損傷可破壞盆隔完整性，導(dǎo)致陰道膨出、子宮脫垂等癥狀。近宮頸部的骶韌帶具有可靠的牢固性，其最大承載重量為17kg[6]。手術(shù)原理為在坐骨棘水平或?qū)m骶韌帶的中段縫合宮骶骶韌帶；將陰道穹隆懸吊于骶韌帶上，即在坐骨棘以上水平懸吊陰道，同時(shí)重建恥骨宮頸筋膜和陰道直腸筋膜，從而使主韌帶、宮骶韌帶復(fù)合的體的第一水平缺陷得到重建。

在盆底重建手術(shù)中，穹隆懸吊的高度和恥骨宮頸筋膜及直腸陰道筋膜的長(zhǎng)度，陰道壁中線折疊縫合及會(huì)陰體修補(bǔ)也可適當(dāng)延長(zhǎng)陰道長(zhǎng)度。子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)不僅可解決脫垂問(wèn)題，還能獲得足夠的陰道深度和寬度，可滿足患者對(duì)性生活的需求[7]。

子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)治療盆底器官脫垂已有一定報(bào)道。Doumochitsis 等[8]采用子宮切除聯(lián)合子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)治療POP-Q Ⅱ、Ⅲ度盆底器官脫垂，其術(shù)后均可達(dá)到POP-Q Ⅰ度。一項(xiàng)為期5 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)治療盆底器官脫垂5 年復(fù)發(fā)率為15.3%，2 例接受了再次手術(shù)[9]。魯永鮮等[10]研究發(fā)現(xiàn)，子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)對(duì)前、中、后盆底器官?gòu)?fù)位成功率分別為96.8%、100%、100%。Margulies 等[11]回顧了1996 年～2007年美國(guó)數(shù)據(jù)顯示子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)對(duì)前、中、后盆底器官?gòu)?fù)位成功率分別為81.2%、98.3%、87.4%。提示子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)臨床效果可靠。

子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)是基于子宮脫垂、陰道穹隆脫垂，即中盆腔缺陷。而盆腔器官脫垂往往是多部位、多方向的，幾乎一半以上的子宮陰道穹隆伴有膀胱膨出。輕度以陰道膨出者，采用單純懸吊可獲得理想效果。但對(duì)于膨出嚴(yán)重者，穹隆懸吊術(shù)的同時(shí)還需進(jìn)行陰道前后壁膨出的修補(bǔ)。經(jīng)陰道網(wǎng)片置入術(shù)即在陰道前后壁放置合成網(wǎng)片，用于支持陰道前后壁筋膜。網(wǎng)片置入術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥較高，如陰道網(wǎng)片暴露、持續(xù)慢性疼痛、陰道瘢痕攣縮、排尿功能障礙、神經(jīng)肌肉異常等[12]，故其臨床應(yīng)用有較大爭(zhēng)議。

以往網(wǎng)片主要采用聚丙烯網(wǎng)片，手術(shù)過(guò)程中需對(duì)網(wǎng)片進(jìn)行修剪?，F(xiàn)已有全盆底網(wǎng)片修復(fù)系統(tǒng)，從而大大降低了手術(shù)操作難度。Prosima 網(wǎng)片為Marcus Carrey 發(fā)明，稱之為無(wú)體表穿刺孔的盆底修復(fù)系統(tǒng)。Prosima 網(wǎng)片呈“Y”狀，共兩張，當(dāng)陰道壁分離至坐骨棘前上方及骶棘韌帶處時(shí)，借助配套的陰道支持裝置、氣囊、注射器及插入器等器械輔助置入。網(wǎng)片聯(lián)合可進(jìn)行全面修補(bǔ)。補(bǔ)片前后徑6cm，左右徑8cm，術(shù)中對(duì)陰道前后壁分別修補(bǔ)，而不覆蓋陰道頂端，進(jìn)而避免網(wǎng)片對(duì)頂端侵蝕，降低網(wǎng)片局部暴露發(fā)生幾率。網(wǎng)片置入主要針對(duì)POP-Q Ⅱ～Ⅲ度且以陰道前后膨出為主者，而較少用于單純陰道前后壁膨出者。也有學(xué)者將其擴(kuò)展至Ⅳ度盆腔器官脫垂患者，獲得較為滿意效果[13]。筆者認(rèn)為，骶韌帶高位懸吊術(shù)可從第一水平進(jìn)行盆底提升，網(wǎng)片可修復(fù)前后盆腔缺陷及第二水平修補(bǔ)。二術(shù)式聯(lián)合，先修復(fù)中盆腔，后修復(fù)前后盆腔，可達(dá)到盆底重建的全面修補(bǔ)。

Prosima 網(wǎng)片可用于前路、后路和頂端的修補(bǔ)。全路修補(bǔ)即為兩張網(wǎng)片可聯(lián)合使用。有學(xué)者提出，前、中盆腔缺陷者，可采用高位骶骨韌帶懸吊術(shù)聯(lián)合前路Prosima 網(wǎng)片置入，而后壁膨出Ⅲ度及以上者，須聯(lián)合全路修補(bǔ)術(shù)。這種策略加強(qiáng)了盆底重建對(duì)組織的固定。插入器放置于網(wǎng)片上網(wǎng)帶頂端的口袋內(nèi)，協(xié)助將網(wǎng)片放置到已經(jīng)分離好的路徑上，在一定程度上避免了路徑偏倚和網(wǎng)片的滑脫。陰道支持裝置是用于在網(wǎng)片植入及陰道切口關(guān)閉后為陰道組織提供支持直至愈合的支撐裝置，氣囊附著在其前端，用于替代術(shù)后的紗條填塞。陰道支持裝置可分為大中小三個(gè)型號(hào)，選擇合適的市場(chǎng)是治療脫垂成功的關(guān)鍵。貼合的標(biāo)準(zhǔn)為 當(dāng)陰道支持裝置緊貼陰道上2/3 時(shí)，期遠(yuǎn)端針眼位于處女膜環(huán)上1cm 處。中度盆腔臟器脫垂患者經(jīng)Prosima 網(wǎng)片置入治療效果較好。Zyczynski 等[14]報(bào)道了中度盆腔臟器脫垂患者置入Prosima 網(wǎng)片后1 年治愈率為76.9%（POP-Q 0-Ⅰ度），一項(xiàng)跨國(guó)研究報(bào)告顯示，中度盆腔臟器脫垂患者置入Prosima 網(wǎng)片后1 年治愈率為76.9%（POP-Q 0-Ⅰ度）77.1%，2 年治愈率為69.1%[15]。本文經(jīng)采用陰道子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)聯(lián)合網(wǎng)片修復(fù)術(shù)治療重度陰道前后壁膨出，術(shù)后均達(dá)到POP-Q Ⅱ度及以下，達(dá)到預(yù)期效果；術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為4%，遠(yuǎn)期效果較為滿意。網(wǎng)片置入相關(guān)并發(fā)癥不可忽視。本研究中術(shù)后網(wǎng)片暴露6 例，感覺異常2 例。這可能與補(bǔ)片面積較大有關(guān)[16]。

綜上所述，經(jīng)陰道子宮骶骨韌帶高位懸吊術(shù)聯(lián)合網(wǎng)片修復(fù)術(shù)治療重度陰道前后壁膨出的手術(shù)效果可維持較長(zhǎng)時(shí)間，進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)。