改良Mohler 法先天性單側(cè)唇裂修復(fù)及同期鼻畸形矯正術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

常 聰，張 飛，曲凡秀

（鄭州大學(xué)附屬南陽中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

先天性單側(cè)唇裂可導(dǎo)致鼻唇部結(jié)構(gòu)不對稱、鼻畸形，影響患兒進(jìn)食、語言等生理功能發(fā)育，甚至可引發(fā)患兒自卑、內(nèi)向等不良心理，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)、社交等活動，對患兒身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。盡早通過外科整形修復(fù)手術(shù)恢復(fù)鼻唇部畸形，對患兒生長發(fā)育、面部容貌、心理健康等方面均具有重要意義[2]。上世紀(jì)50年代臨床主要通過旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法治療單側(cè)唇裂，稱為Millard法，但此方法定點(diǎn)靈活不易掌握，容易導(dǎo)致患側(cè)鼻孔過小，兩側(cè)對稱性不佳等缺點(diǎn)[3]。近年來，隨著整形外科技術(shù)的發(fā)展，在Millard法基礎(chǔ)上改良出Mohler法修復(fù)單側(cè)唇裂，改良Mohler法具有操作簡單，初學(xué)者易掌握，能夠有效延長鼻小柱等優(yōu)點(diǎn)，成為目前臨床應(yīng)用最為廣泛的單側(cè)唇裂整形修復(fù)方法[4]。嚴(yán)重先天性單側(cè)唇裂往往伴有鼻畸形，為了減少患兒痛苦，臨床常運(yùn)用改良Mohler法在修復(fù)單側(cè)唇裂的同時實(shí)施同期鼻畸形矯正術(shù)，無疑增加手術(shù)難度，對圍手術(shù)期護(hù)理工作提出更高要求[5]。我院2018年1月～2019年12月期間共運(yùn)用改良Mohler法進(jìn)行先天性單側(cè)唇裂修復(fù)及同期鼻畸形矯正術(shù)26例，通過科學(xué)圍手術(shù)期護(hù)理配合，手術(shù)均順利完成，整形修復(fù)效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南陽市某三甲醫(yī)院2018年1月～2019年12月期間，運(yùn)用改良Mohler法進(jìn)行先天性單側(cè)唇裂修復(fù)及同期鼻畸形矯正術(shù)的患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①先天性單側(cè)唇裂；②伴有鼻畸形；③接受改良Mohler法進(jìn)行先天性單側(cè)唇裂修復(fù)及同期鼻畸形矯正術(shù)；④患兒及家屬接受手術(shù)方案，并簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并面橫裂、面斜裂及外傷所致面部畸形；②不接受修復(fù)方案者。共納入26例患兒，其中男14例，女12例；年齡3～31個月，平均（5.3±2.1）個月；左側(cè)唇裂15例，右側(cè)唇裂11例；完全性唇裂21例，不完全性唇裂5例。

1.2 手術(shù)方法

在無菌手術(shù)室，經(jīng)氣管插管靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉下，采用改良Mohler法進(jìn)行先天性單側(cè)唇裂修復(fù)及同期鼻畸形矯正術(shù)，術(shù)后用碘仿紗條包裹塑料管放入鼻部作為鼻部臨床支撐，以保持鼻部矯形后正常形態(tài)，術(shù)后6天，皮瓣存活切口愈合良好可拆線，拆線后佩戴硅膠制成的鼻部支撐器，持續(xù)佩戴半年，分別在術(shù)后3個月和6個月到院隨訪。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①協(xié)助患兒及家屬完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功、血凝、免疫八項(xiàng)、口腔額面部CT 等，并告知家屬各項(xiàng)檢查對手術(shù)準(zhǔn)備的意義，取得家屬理解并支持，保證各項(xiàng)術(shù)前檢查資料完善，為手術(shù)開展提供臨床資料支持，保證手術(shù)順利開展。②術(shù)前3d 做好患兒呼吸道準(zhǔn)備，測量體溫q6，并準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄上，做好患兒生活護(hù)理，避免感冒，若患兒出現(xiàn)流涕、鼻塞、咳嗽、發(fā)熱、有痰等呼吸道癥狀，應(yīng)延遲手術(shù)，待呼吸道炎癥控制后方可手術(shù)。③由于術(shù)后傷口完全愈合前不能進(jìn)行吮吸，指導(dǎo)患兒家屬術(shù)前3d 采用湯匙喂養(yǎng)患兒，以便患兒盡早適應(yīng)術(shù)后湯匙喂養(yǎng)方式，便于術(shù)后飲食護(hù)理工作開展。④手術(shù)前一天和手術(shù)當(dāng)天晨起，用溫水清洗患兒面部及鼻唇部，用生理鹽水棉簽擦拭患兒雙側(cè)鼻孔及口腔，保持其清潔。（2）健康宣教：向患兒家屬講解手術(shù)基本流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理配合等，使家屬對手術(shù)過程有一個系統(tǒng)的了解，指導(dǎo)家屬術(shù)后患兒喂養(yǎng)、哭鬧安撫等技巧，告知家屬，術(shù)后患兒盡可能的避免哭鬧，以免哭鬧增加手術(shù)皮瓣張力，導(dǎo)致皮瓣裂開，影響手術(shù)切口愈合。告知家屬術(shù)后佩戴鼻部形態(tài)保持器的作用、意義和注意事項(xiàng)，使其重視鼻部形態(tài)保持器是保證術(shù)后鼻部形態(tài)恢復(fù)效果的關(guān)鍵等。（3）心理護(hù)理：應(yīng)同時對患兒及其家屬開展心理護(hù)理，通過對患兒家屬進(jìn)行健康宣教，使其進(jìn)一步對手術(shù)有一定了解，以消除因?qū)κ中g(shù)相關(guān)知識缺乏而產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒；另外可通過圖片、小視頻或現(xiàn)場介紹等形式向家屬介紹手術(shù)成功病例，以穩(wěn)定患兒家屬的不安情緒，運(yùn)用專業(yè)知識和技能耐心解答家屬提出的疑問，給其專業(yè)、負(fù)責(zé)的良好心理印象。對于患兒，由于其年齡較小，護(hù)理人員應(yīng)裝扮病室，以顏色鮮艷、明亮、歡快為主旋律，以吸引患兒注意力，消除患兒陌生感；同時護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常面帶微笑的與患兒接觸，可通過食指輕彈患兒臉部、撫摸等皮膚接觸、目光交流等形式增進(jìn)與患兒的心理距離，消除患兒對“白大褂”的恐懼心理。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理手術(shù)當(dāng)天做好術(shù)前準(zhǔn)備，與患兒家屬一起安撫患兒情緒，幫助更換清潔舒適衣物，家屬懷抱患兒，護(hù)理人員推手術(shù)平車，備好術(shù)后被褥，手術(shù)室門口，患兒家屬將患兒放于手術(shù)平車上，巡回護(hù)士與患兒家屬核對患兒信息，準(zhǔn)確無誤后由巡回護(hù)士將患兒送入手術(shù)間。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師調(diào)整并固定患兒體位，麻醉藥物起效后開始手術(shù)，手術(shù)前后器械護(hù)士和巡回護(hù)士兩次核對手術(shù)器械及用物，確保數(shù)量無誤，并如實(shí)登記在手術(shù)護(hù)理記錄單上，術(shù)中巡回護(hù)士密切觀察患兒生命體征，及時傳遞手術(shù)所需物資，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理（1）皮瓣觀察及護(hù)理：術(shù)后24h 內(nèi)術(shù)區(qū)局部冷敷，以減輕術(shù)區(qū)疼痛感，減輕手術(shù)創(chuàng)傷組織炎性反應(yīng)和水腫，避免切口出血。冷敷時應(yīng)用毛巾包裹冰塊，避免局部溫度過低，不利皮瓣愈合，注意冰塊融化和液化水份打濕傷口增加感染風(fēng)險[6]。密切觀察皮瓣顏色及切口滲血情況，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，進(jìn)行對癥處理。（2）基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑適量給予鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患兒疼痛感，避免因疼痛引發(fā)患兒哭鬧，進(jìn)而影響切口愈合和手術(shù)效果。注意患兒術(shù)后保暖，穿寬松全棉柔軟衣物，以增加患兒舒適度，避免感冒，防止流鼻涕，污染切口，增加感染風(fēng)險。（3）營養(yǎng)支持及口腔護(hù)理：術(shù)后全麻清醒6～8h，給予少量糖水，若無嘔吐，可逐漸過渡到母乳、奶粉、牛奶，用湯匙經(jīng)口喂養(yǎng)，每次不可過多，以免刺激引發(fā)嗆咳。術(shù)后6d 可拆線，對于已添加輔食的患兒可給予魚湯、米粥等流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，每次喂養(yǎng)結(jié)束，用溫水漱口，清潔口腔內(nèi)食物殘渣，每天進(jìn)行口腔護(hù)理2 次，保持口腔清潔。（3）呼吸道護(hù)理：術(shù)后全麻未完全清醒時，患兒去枕平臥，頭偏向一側(cè)，密切觀察患兒呼吸，保持呼吸暢通，便于口腔分泌物及唾液從嘴角流出，避免引起窒息或嗆咳；清醒后由于呼吸道受插管刺激，容易產(chǎn)生炎性反應(yīng)，分泌物增多，應(yīng)及時洗出分泌物，吸痰時應(yīng)注意負(fù)壓大小及動作輕柔，避免將填塞紗條吸出，影響填塞支撐作用。（4）患兒家屬心理疏導(dǎo)：術(shù)后患兒鼻唇部及面部腫脹較明顯，患兒家屬可能不理解，擔(dān)心手術(shù)失敗，易產(chǎn)生緊張、焦慮、易怒等負(fù)性心理，此時護(hù)理人員應(yīng)告知患兒家屬，術(shù)后腫脹是正常生理反應(yīng)，將要持續(xù)3～5d，之后將恢復(fù)正常，告訴家屬手術(shù)很成功，只要注意術(shù)后護(hù)理配合，將會有很好的整形效果，消除其不良情緒，鼓勵其樹立積極樂觀心理面對患兒，積極配合護(hù)理人員完成各項(xiàng)護(hù)理工作，以保證手術(shù)效果，促進(jìn)切口愈合。

2 結(jié)果

26例先天性單側(cè)唇裂伴鼻畸形患兒均順利完成改良Mohler法單側(cè)唇裂修復(fù)及同期鼻畸形矯正手術(shù)，術(shù)后均無發(fā)生切口裂開、感染、出血等并發(fā)癥，切口愈合良好，于術(shù)后6d拆線，患兒鼻唇部線距均得到明顯改善，雙側(cè)唇高、唇長、鼻孔寬度對稱。術(shù)后3個月隨訪，4例存在裂隙側(cè)唇峰上移，唇高不足，加強(qiáng)家屬溝通，繼續(xù)康復(fù)，指導(dǎo)堅持佩戴鼻部形態(tài)保持器，術(shù)后6個月隨訪，畸形無加重，上唇縮短癥狀明顯改善，患兒家屬對手術(shù)效果滿意，均表示對護(hù)理服務(wù)滿意，護(hù)理滿意度為100%。

3 討論

由于鼻、唇的特殊生理功能和特殊位置，先天性唇裂、鼻畸形不僅影響進(jìn)食、語言、呼吸等正常生理功能，而且嚴(yán)重影響患兒面部容貌，對患兒的心理產(chǎn)生一定影響[7]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)療、整形美容醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多先天性唇裂、鼻畸形等患兒通過整形手術(shù)恢復(fù)正常容貌，特別是近年來“微笑列車”公益醫(yī)療活動的推進(jìn)，使很多偏遠(yuǎn)地區(qū)患兒及時得到救治；目前臨床對唇裂、鼻畸形患兒的整形修復(fù)手術(shù)主張越早修復(fù)越好，已基本達(dá)成臨床共識[8]，盡早開展整形修復(fù)手術(shù)，患兒生長發(fā)育旺盛，康復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥較少，瘢痕不明顯，利于美容效果的提升。但早期手術(shù)患兒年齡較小，術(shù)后配合度較差，給圍手術(shù)期護(hù)理工作增加難度。

改良Mohler法作為目前最為成熟、應(yīng)用最為廣泛的先天性唇裂修復(fù)術(shù)式，充分利用皮瓣同側(cè)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，可在書中根據(jù)不同情況進(jìn)行及時修正，增加手術(shù)靈活性，利于修復(fù)后外觀的塑形，在同側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)延長患唇和鼻小柱，瘢痕外觀類似正常的人中嵴，不需要切開對側(cè)鼻底皮膚，對于患側(cè)唇高相對足夠的各型唇裂可獲得良好整形效果，有效保證美容效果[9]。通過系統(tǒng)化的圍手術(shù)期護(hù)理，不僅為手術(shù)者提供全面術(shù)前資料，支撐手術(shù)方案的制定和手術(shù)風(fēng)險的評估，保證患兒手術(shù)安全；家屬的健康宣教和心理護(hù)理，有利于患兒家屬對手術(shù)的認(rèn)知水平，正確應(yīng)對圍手術(shù)期患兒的各種反應(yīng)，保持積極心態(tài)協(xié)助術(shù)后護(hù)理配合各種，從而保證手術(shù)整形效果，避免并發(fā)癥發(fā)生；科學(xué)飲食和營養(yǎng)支持為患兒提供機(jī)體發(fā)育所必須的營養(yǎng)，促進(jìn)切口愈合；口腔護(hù)理避免污染切口，增加感染風(fēng)險，為切口愈合提供無菌環(huán)境，減少瘢痕形成，進(jìn)而保證美容效果[10]。本研究通過系統(tǒng)化的圍手術(shù)期護(hù)理，為改良Mohler法先天性唇裂修復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)順利完成提供有力保障，對術(shù)后修復(fù)塑形、并發(fā)癥預(yù)防均有重要作用，為該類患兒圍手術(shù)期護(hù)理方案提供借鑒，臨床應(yīng)用價值和參考價值較大。