腔內(nèi)血運重建對14例長期血液透析患者下肢重度缺血的療效

周大勇，黃劍，沈平*，湯堯，趙建廷，李江，沈利明

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院：1血管外科，2腎內(nèi)科，蘇州 215002)

長期血液透析患者發(fā)生的下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans of lower extremity,ASOLE)癥狀嚴(yán)重，進(jìn)展到下肢重度缺血時死亡率可達(dá)50%[4]。 腔內(nèi)血運重建是ASOLE患者的首選治療方式[5,6]，但由于長期血液透析ASOLE患者較未行血液透析患者合并糖尿病發(fā)生率高，血管壁鈣化嚴(yán)重，因此血運重建難度更大[3]。在此我們回顧了2015年1月至2018年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院血管外科14例長期血液透析合并ASOLE重度缺血患者行腔內(nèi)血運重建的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 臨床資料

14例患者中男性10例，女性4例，年齡69～86(76.6±5.1)歲，血液透析時間17～91(45.5±19.8)個月。尿毒癥原因：糖尿病腎病7例，高血壓腎病 2例，腎炎3例，其他2例。血液透析通路類型：自體內(nèi)瘺 9例，人工血管內(nèi)瘺 2例，長期管3例。合并疾?。禾悄虿?例，高血壓10例，明確冠心病4例，腦血管病4例。長期吸煙史3例。術(shù)前缺血程度Rutherford分級：4級6例，5級6例，6級2例。病變位于股腘段6例，單純膝下段3例，多節(jié)段5例。非膝下動脈病變泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)Ⅱ分型： B級3例，C級6例，D級2例。 術(shù)中單純球囊擴(kuò)張3例，支架置入10例(平均1.9枚)，行斑塊旋切1例。

所有患者術(shù)前均行下肢CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)，依據(jù)CTA資料選擇穿刺入路，髂動脈病變首選同側(cè)逆行穿刺，保留對側(cè)股動脈和左側(cè)肱動脈穿刺；股腘動脈病變首選對側(cè)股動脈逆行穿刺；單純膝下動脈病變選擇同側(cè)動脈順行穿刺。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angio-graphy，DSA)下使導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄或閉塞病變段后，腘動脈和膝下動脈病變單純球囊擴(kuò)張，髂動脈和股腘動脈病變先給予球囊預(yù)擴(kuò)張，若長段病變或出現(xiàn)限流夾層時置入自膨式裸支架。少數(shù)累及腘動脈病變采用斑塊旋切裝置(TurboHawk，美國Cordis公司)。

術(shù)前至少給予阿斯匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療3 d，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少6個月， 繼以單藥抗血小板治療。技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)段血管恢復(fù)血流，殘留狹窄<30%；臨床成功標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀緩解或肢端潰瘍愈合。通過門診、血液透析室或電話隨訪，隨訪終點事件包括大截肢(踝及以上截肢)或死亡。隨訪指標(biāo)包括技術(shù)成功率和臨床成功率、技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和治療血管是否通暢。

隨訪時間3～51(22.4±16.4)個月。隨訪表明腔內(nèi)治療成功率78%(11/14)，失敗原因為1例膝下動脈閉塞未開通，2例動脈存在殘留狹窄>30%。臨床成功率86%(12/14)，8例肢端潰瘍中6例愈合或縮小，1例截趾后愈合，1例大截肢。并發(fā)穿刺點假性動脈瘤1例，動脈破裂2例。隨訪期間死亡7例(3例腦卒中，3例心肌梗死，1例感染致多器官功能衰竭)，大截肢2例。

2 討 論

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，當(dāng)腎病進(jìn)展至血液透析階段，周圍動脈疾病不僅發(fā)生率高，也是死亡的最主要原因[4-6]。ASOLE是處于第3位的動脈硬化性疾病，肢體重度缺血時腔內(nèi)血運重建為首選治療方法[7]。本組病例隨訪結(jié)果表明，腔內(nèi)血運重建治療長期血液透析患者ASOLE臨床成功率86%，但術(shù)后截肢率14.3%(2/14)和死亡率50.0%(7/14)高，顯著有別于非CKD或非血液透析患者[7,8]。

CKD和終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)是易發(fā)生動脈粥樣硬化的高危因素，除了與糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙等傳統(tǒng)因素外，還與其獨特的微炎癥狀態(tài)、尿毒癥及營養(yǎng)不良等有關(guān)[9,10]。美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)指出血肌酐清除率<60 ml/(min·1.73 m2)者周圍動脈疾病發(fā)生率達(dá)24%，遠(yuǎn)高于血肌酐清除率>60 ml/(min·1.73 m2)者的3.7%，行血液透析者發(fā)生率高達(dá)33.0%～ 45.9%[4]。

踝肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)<0.9是診斷周圍動脈硬化的可信指標(biāo)，但血液透析患者由于動脈過于硬化造成可縮性下降，故ABI較其缺血程度普遍偏高。本組病例肢體均為重度缺血，Rutherford分級 5～6級占57.1%(8/14)，但術(shù)前測得ABI為 (0.70±0.3)。Leskinen等[11]報道CKD患者ABI升高占23%，ESRD患者ABI升高占41%，故ABI>1.3時需進(jìn)一步測量趾肱指數(shù)(toe-brachial index，TBI)。CKD患者估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<30%時不建議行CTA[4]。ESRD行血液透析患者沒有此項限制，少數(shù)情況下(如有一定殘余尿或碘過敏)可直接行二氧化碳DSA造影。

盡管CKD和ESRD患者周圍動脈疾病發(fā)生率高，但癥狀性缺血特別是重度缺血(Rutherford分級>4級)者并不多見。對于間歇性跛行者，建議先通過運動和藥物等保守治療緩解癥狀[2,12]。肢體重度缺血者采用先保守再血運重建方案、還是積極采用血運重建方案目前仍無定論，先保守治療的理由是血運重建并不能有效降低截肢率和死亡率，本組病例截肢率和死亡率較高也證明了這個論點。

多數(shù)研究已經(jīng)表明重度肢體缺血患者通過腔內(nèi)血運重建可有效緩解疼痛癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合[4,5,13,14]。筆者也認(rèn)為腔內(nèi)血運重建較外科旁路手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥少[5]，并且療效確切，重度肢體缺血時應(yīng)積極選擇；同時應(yīng)高度重視糾正高危因素，并控制合并癥，才能降低病死率[4,7]。此外，血液透析患者微循環(huán)水平損傷更大，一些新的方法(如血漿低密度脂蛋白清除[15]、基因治療[3]等)可能是進(jìn)一步提高療效的希望。