小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)和胃食管反流病

丁文京

一、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）

（一）GERD的定義

美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)臨床參數(shù)委員會(huì)GERD的診斷和治療指南指出，GERD是一種常見的疾病，影響到所有人群。診斷建議包括：（1）GERD的一般治療方法，包括經(jīng)驗(yàn)療法；（2）適當(dāng)?shù)恼衬ぴu(píng)估（即內(nèi)鏡和放射學(xué)）；（3）使用pH值和激發(fā)試驗(yàn)；（4）壓力評(píng)估的適應(yīng)癥。治療建議包括：（1）一般治療方法，包括改變生活方式；（2）使用抑酸劑；（3）使用促進(jìn)藥物；（4）GERD的維持治療；（5）抗返流手術(shù)的適應(yīng)癥[1]。

2015年,世界胃腸病學(xué)組織對(duì)GERD定義為由于胃內(nèi)容物逆流到食管，口咽和/或呼吸道造成的足以危害個(gè)體生活質(zhì)量，或損傷，或并發(fā)癥的棘手癥狀。食管外GERD癥狀可以歸類為已確定與GERD相關(guān)的疾?。人?、喉炎、哮喘、牙侵蝕）和可能有關(guān)的疾?。ㄑ恃?、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化、中耳炎）。久治不愈的GERD是導(dǎo)致食管癌的一個(gè)重要因素。

世界胃腸病學(xué)組織當(dāng)前對(duì)GERD的定義是足以損害個(gè)人生活質(zhì)量的麻煩癥狀，或胃內(nèi)容物逆行流入食管、口咽和/或呼吸道造成的損傷或并發(fā)癥。反流引起的癥狀、侵蝕性食管炎和長(zhǎng)期并發(fā)癥可能對(duì)日?；顒?dòng)、工作效率、睡眠和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的有害影響?！奥闊┌Y狀”可被視為每周一天或多天出現(xiàn)的中重度癥狀。

（二）GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識(shí)

2018年，Gyawali等[2]的GERD的現(xiàn)代診斷里昂共識(shí)在Gut期刊上發(fā)表，該文指出臨床病史、問卷調(diào)查資料和對(duì)抗血清治療的反應(yīng)均不足以對(duì)GERD作出明確的診斷，但對(duì)確定是否需要進(jìn)一步調(diào)查有價(jià)值。食道測(cè)試中出現(xiàn)反流的確鑿證據(jù)包括晚期糜爛性食道炎、內(nèi)鏡下的長(zhǎng)段Barrett's粘膜或消化道狹窄或動(dòng)態(tài)pH或pH阻抗監(jiān)測(cè)下的遠(yuǎn)端食道酸暴露時(shí)間＞6%。正常內(nèi)窺鏡檢查不排除GERD，但能提供支持性證據(jù)，駁斥GERD與遠(yuǎn)端酸暴露時(shí)間＜4%和＜40次反流發(fā)作有關(guān)的pH阻抗監(jiān)測(cè)質(zhì)子泵抑制劑。流動(dòng)性反流監(jiān)測(cè)中的反流癥狀關(guān)聯(lián)為反流引發(fā)的癥狀提供了支持性證據(jù)，并可能預(yù)測(cè)更好的治療結(jié)果。當(dāng)內(nèi)窺鏡檢查和pH值或pH值阻抗監(jiān)測(cè)不確定時(shí)，活檢結(jié)果（病理組織學(xué)評(píng)分、細(xì)胞間隙擴(kuò)張）、運(yùn)動(dòng)評(píng)估（高分辨率壓力測(cè)量中的低血壓下食管括約肌、食管裂孔疝和食管體低運(yùn)動(dòng)）和新的阻抗測(cè)量（基線阻抗，反流后吞咽誘發(fā)蠕動(dòng)波指數(shù)）可增加GERD診斷的可信度；然而，診斷不能僅基于這些檢查結(jié)果。因此，解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)功能、反流負(fù)荷和癥狀表型的評(píng)估對(duì)指導(dǎo)治療十分必要。未來的GERD管理策略應(yīng)側(cè)重于根據(jù)反流暴露水平、反流機(jī)制、清除效果、食管胃交界處的基礎(chǔ)解剖和定義癥狀表現(xiàn)的個(gè)體化心理測(cè)量。

（三）GERD在中國(guó)概況

GERD和生活習(xí)慣、飲食方式、肥胖等相關(guān)。在北京和上海等地的流行病學(xué)調(diào)查揭示，有8.97%的人群有GERD的癥狀，其發(fā)病率有逐年升高和呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。GERD已經(jīng)嚴(yán)重影響到人民群眾的健康。目前，對(duì)GERD的發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的還不充分，影響了設(shè)計(jì)科學(xué)的診療方案。探討GERD的發(fā)病機(jī)理，更好地制定治療方案，降低GERD的發(fā)病率，是擺在臨床醫(yī)師面前重要的工作，也是落實(shí)健康中國(guó)的一項(xiàng)重要工作。

2019年，Gong等[3]在Gastroenterol Res Pract期刊上發(fā)表了37 442例中國(guó)成年人生活方式與GERD問卷得分的橫斷面研究。探討中國(guó)人群GerdQ結(jié)果的分布特點(diǎn)及生活方式與GerdQ得分的關(guān)系。在2009年9月至2016年3月收集的37 442例中，有7 449例（19.89%）的GerdQ得分≥8分，29 993人（80.11%）的GerdQ得分＜8分。男性懷疑GERD的比例明顯高于女性，中青年人群GERD患病率高于老年人群。GERD患病率隨體重增加而逐漸升高。吸煙、過度飲酒、缺乏體力活動(dòng)、過量食用油、肉、魚、蛋等生活方式方面的受試者GERD患病率呈上升趨勢(shì)。相反，攝入足夠的蔬菜（＞300 g/d）和水果（＞200 g/d）可顯著降低GERD的發(fā)病率。在接受健康檢查的個(gè)人中，疑似GERD非常常見。不健康的生活方式與疑似GERD的高發(fā)病率密切相關(guān)。GerdQ評(píng)分可以在GERD篩查中發(fā)揮作用。

二、GERD與胃腸道疾病重疊

（一）GERD和腸易激綜合征重疊

GERD患者多伴有其它功能性胃腸病癥狀。特別是與腸易激綜合征存在高度的重疊性，如具有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、打嗝、便秘和腹瀉等癥狀。Yarandi等[4]探討GERD與腸易激綜合征，以及GERD、腸易激綜合征或兩者兼有患者胃腸道功能癥狀的發(fā)生率的關(guān)系。他們調(diào)查了6 706例胃腸道功能不全為臨床癥狀的胃腸病患者，其中符合Rome Ⅱ或Rome Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者1 419例（女性62.0%，男性38.0%，平均年齡37.4±11.5歲）。其中,有2658例根據(jù)臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果確診為GERD。結(jié)果顯示，在腸易激綜合征患者中，有63.6%（69.0%女性，31.0%男性）伴發(fā)GERD，在非腸易激綜合征患者中只有34.7%的患者伴發(fā)GERD。在GERD患者中，有33.9%的受試者符合腸易激綜合征Rome標(biāo)準(zhǔn)，而在沒有GERD的患者中只有13.5%的人有腸易激綜合征。GERD組和腸易激綜合征組重疊患者的各功能癥狀的患病率均高于無重疊組。這表明，在GERD組和腸易激綜合征組重疊患者中，胃腸道的其他功能異常也很普遍，提示存在共同的潛在功能障礙。

（二）小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)與腸易激綜合征存在重疊

鄭秀麗和莫艷波[5]所做的關(guān)于腸易激綜合征患者中小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的研究發(fā)現(xiàn)腹瀉型腸易激綜合征人群小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的發(fā)病率為47.7%，便秘型腸易激綜合征人群小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的發(fā)病率為43.3%，而正常對(duì)照小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的發(fā)病率6.7%。結(jié)果顯示腸易激綜合征人群小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的發(fā)病率明顯高于正常對(duì)照組。

Ghoshal等[7]Meta分析了不同類型腸易激綜合征患者小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的情況。該研究在應(yīng)用前瞻性決定的排除標(biāo)準(zhǔn)后，采用薈萃分析方法對(duì)腸易激綜合征受試者中小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的患病率進(jìn)行了研究。計(jì)算腸易激綜合征患者與健康者在不同測(cè)試中小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的比值比。結(jié)果顯示，在腸易激綜合征患者中有36.7%的患者存在小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)。腸易激綜合征患者中小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的陽性率是正常對(duì)照組的2.6倍（用葡萄糖氫呼氣實(shí)驗(yàn)）和8.3倍（用小腸液細(xì)菌培養(yǎng)）。腹瀉型腸易激綜合征患者較其他亞型更易出現(xiàn)葡萄糖氫呼氣實(shí)驗(yàn)陽性。

腸易激綜合征是多因素的。近年來的研究揭示腸道菌群失調(diào)，包括小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致腸易激綜合征的癥狀。Ghoshal等[8]提出在腸易激綜合征患者中有4%～78%的患者同時(shí)有小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，在對(duì)照組中有1%～40%有小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)；如此廣泛的患病率差異可能是由人群差異、腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)以及最重要的小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)診斷方法造成的。

腸易激綜合征與小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)癥狀重疊，可能與小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)有關(guān)，也可能GERD與腸易激綜合征是一種共病狀態(tài)，這還有待更多的研究。

（三）改善腸易激綜合征癥狀的方法及原理

1.利福昔明：是一種廣譜的胃腸道特異性抗生素，在臨床上被廣泛用于1小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)和細(xì)菌菌群改變導(dǎo)致的胃腸道疾病。Scarpellini等[9]利用利福昔明治療50例腸易激綜合征患兒小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)。利福昔明的使用劑量為600 mg/d。采用乳果糖氫呼氣實(shí)驗(yàn)檢查治療1周前和治療1個(gè)月后小腸細(xì)菌的生長(zhǎng)情況。結(jié)果顯示，腸易激綜合征患者乳果糖氫呼氣實(shí)驗(yàn)異常率為66%（33/50），利福昔明治療后，正?；蕿?4%（21/33）。治療期間未觀察到相關(guān)副作用。乳果糖呼氣實(shí)驗(yàn)異常的腸易激綜合征患者視覺模擬量表評(píng)分明顯高于小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)陰性的腸易激綜合征患者，治療成功后視覺模擬量表評(píng)分明顯改善。該研究結(jié)果表明，利福昔明治療小兒小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)安全有效，可改善腸易激綜合征的癥狀。小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)對(duì)腸易激綜合征患兒胃腸道癥狀產(chǎn)生影響。2009年，Pimentel[10]總結(jié)了利福昔明治療腸易激綜合征和小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的療效，該文章發(fā)表在Expert OpinInvestig Drugs期刊上。該研究結(jié)果顯示，利福昔明治療能改善33%～92%腸易激綜合征患者的全身癥狀，消除84%的腸易激綜合征患者的小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)。與甲硝唑或左氧氟沙星相比，利福昔明引起的不良事件較少，并且可能比全身抗生素有更有利的不良事件分布，沒有臨床相關(guān)的抗生素耐藥性。之后，Pimentel[11]在總結(jié)了福昔明治療腹瀉型腸易激綜合征的潛在機(jī)制后，指出利福昔明自2015年被批準(zhǔn)用于治療腹瀉型腸易激綜合征以來，其與其他治療腸易激綜合征相比，利福昔明的療效明顯，其2周治療可改善腸易激綜合征患者的癥狀，而且在治療后效果可以持續(xù)≥12周。

2.治療機(jī)理：利福昔明的作用機(jī)制可能超出直接殺菌作用。利福昔明可能降低腸易激綜合征患者對(duì)細(xì)菌產(chǎn)物的宿主促炎反應(yīng)。小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)可能在腸易激綜合征的臨床癥狀中起作用。利福昔明在小腸中的溶解度高，其可能會(huì)重置環(huán)境中的微生物多樣性。因此，使用利福昔明可重置微生物多樣性，減少細(xì)菌發(fā)酵，減少腸易激綜合征患者的臨床癥狀。

三、小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)和GERD

（一）糜爛性食管炎可能與小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)有關(guān)

1.糜爛性食管炎：是食管的慢性炎癥和組織損傷，可引起疼痛、吞咽困難和胸痛。食管炎的病因包括胃酸進(jìn)入食管、感染、口服藥物和過敏。食管炎會(huì)損害食管內(nèi)壁，干擾其正常功能。食管炎也可導(dǎo)致并發(fā)癥，如食管瘢痕或狹窄，吞咽困難。反流性食管炎發(fā)生與GERD有關(guān)。食管下括約肌在不合適宜的時(shí)候打開或關(guān)閉，胃的內(nèi)容物可能會(huì)回到食道。糜爛性食管炎是GERD的一種并發(fā)癥。

GERD可分為糜爛性食管炎和非糜爛性反流病兩種類型。Ha等[12]比較韓國(guó)非糜爛性反流病與糜爛性食管炎臨床特點(diǎn)的差異。在GERD患者中，男性、高體重指數(shù)、高肥胖程度、高腰臀比、高甘油三酯、飲酒、吸煙和食管裂孔疝與食管炎的發(fā)生呈正相關(guān)。在多因素分析中，男性、腰臀比和食管裂孔疝是糜爛性食管炎的重要危險(xiǎn)因素。說明糜爛性食管炎與腹部肥胖的關(guān)系更為密切。

到了少年時(shí)代，他成了遠(yuǎn)近聞名的游泳能手，一個(gè)猛子能扎出半里去，出水的時(shí)候懷里還常常抱著一條大魚。在水里的時(shí)候，他覺得自己就是一條魚，感覺特別地舒暢。

2012年，韓國(guó)的科學(xué)家Kim等[13]報(bào)道了糜爛性食管炎與小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)關(guān)系的初步研究。他們選擇符合洛杉磯分類標(biāo)準(zhǔn)的28例糜爛性食管炎患者和29例無糜爛性食管炎的受試者納入研究。所有受試者均接受了食管胃十二指腸鏡檢查，用乳果糖氫呼氣實(shí)驗(yàn)判定小腸細(xì)菌的生長(zhǎng)情況。他們的研究發(fā)現(xiàn)，67%的糜爛性食管炎患者有小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，而對(duì)照組為37%。在無腸易激綜合癥組中，反流性食管炎的檢出率為65%和小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的發(fā)生率為31%。與對(duì)照組相比，患有糜爛性食管炎的受試者具有較高的小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)患病率。這可能提示糜爛性食管炎與小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)有關(guān)。

（二）小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)導(dǎo)致GERD的可能機(jī)制

1.小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)產(chǎn)氣：氫氣是小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的代謝產(chǎn)物。小腸細(xì)菌酵解碳水化合物產(chǎn)生氫氣和二氧化碳。如果存在產(chǎn)甲烷菌還會(huì)利用氫氣和二氧化碳產(chǎn)生甲烷氣體。小腸產(chǎn)生氣體可以導(dǎo)致多種臨床癥狀。

Lasser等[14]采用腸道輸注惰性氣體混合液的沖洗技術(shù)，研究氣體與功能性腹部癥狀的關(guān)系。該結(jié)果顯示，12例慢性氣量過多的禁食患者的腸道氣體體積（176±28）ml與10例對(duì)照組腸道的氣體（199±31）ml無顯著性差異。同樣，腸內(nèi)氣體的組成和積聚率也無差別。然而，更多的氣體傾向于回流到患者的胃時(shí)，會(huì)使患者有腹痛感，而這些氣體是正常人所能忍受的。研究期間，6例重度疼痛患者的腸道氣體轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（40±6）min明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（22±3）min。因此，腹脹、疼痛和氣脹可能是腸動(dòng)力紊亂和對(duì)腸擴(kuò)張的異常產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)。Bornschein等[15]用單純氫呼氣檢查的方法在109例中有消化不良癥狀檢測(cè)到有100例有過量的氫氣呼出，存在小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)病癥。在有消化不良和有過量氣體的患者中，氫氣濃度明顯高于無此類主訴的患者。消化不良患者胃部葡萄糖氫呼氣實(shí)驗(yàn)更常出現(xiàn)病理性改變。胃內(nèi)的氫氣可能是小腸氫氣反流所致。

2.反流性食管炎患者消化道發(fā)酵：由于細(xì)菌是腸道氫和甲烷的唯一來源，因此空腹呼氣中的氫氣和甲烷氣體被用作結(jié)腸發(fā)酵的標(biāo)志物。Piche等[16]提出在GERD患者中，結(jié)腸腔內(nèi)碳水化合物的存在抑制胃和胰腺的分泌，影響下食管括約肌的功能。該團(tuán)隊(duì)用乳糖和短鏈脂肪酸結(jié)腸灌注的方法，觀察對(duì)人食管下括約肌功能的影響。對(duì)7位健康志愿者進(jìn)行了4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)6 h以上的食管下括約肌壓力、食管下括約肌短暫舒張和食管pH值監(jiān)測(cè)。在基線記錄1 h后，在禁食條件下和標(biāo)準(zhǔn)膳食后測(cè)試不同結(jié)腸輸液（270 ml等滲或高滲鹽水、30 g乳糖或135 mmol短鏈脂肪酸）的效果。血漿中還檢測(cè)了肽YY和氧化調(diào)節(jié)蛋白。乳糖和短鏈脂肪酸都增加了與酸反流發(fā)作相關(guān)的食管下括約肌短暫舒張的數(shù)量和比例，但生理鹽水無此效果。這驗(yàn)證了短鏈脂肪酸輸注食管下括約肌會(huì)使餐后的壓力下降。血漿肽YY和氧化調(diào)節(jié)蛋白在所有結(jié)腸灌注后都有相似的增加。乳糖的結(jié)腸發(fā)酵對(duì)食管下括約肌功能有明顯影響，短鏈脂肪酸可復(fù)制這種影響。

之后，Urita等[17]對(duì)793例食管胃鏡檢查患者（男性270例，女性523例，年齡19～85歲）進(jìn)行研究。內(nèi)窺鏡檢查前收集20 ml呼吸樣本。在不充氣的情況下插管做胃鏡檢查，通過活檢通道收集20 ml胃內(nèi)氣體。將內(nèi)鏡尖端插入十二指腸第二部分，不充氣，收集20 ml十二指腸內(nèi)氣體。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在793例患者中有147例發(fā)現(xiàn)患有反流性食管炎。反流性食管炎患者胃、十二指腸和呼出空氣中氫和甲烷的平均值高于非反流性食管炎患者。反流性食管炎患者中氫和甲烷水平較高。研究者認(rèn)為消化道內(nèi)的發(fā)酵是反流性食管炎的危險(xiǎn)因素。

同年，Urita等[18]同樣采用胃鏡下收集和分析胃內(nèi)氫氣和甲烷氣體，對(duì)490例連續(xù)行食管胃鏡檢查的患者進(jìn)行研究。在內(nèi)窺鏡檢查中，在不充氣的情況下插管，并使用30 ml注射器通過活檢通道收集20 ml胃內(nèi)氣體。立即用氣相色譜法測(cè)定胃內(nèi)氫和甲烷濃度。血清學(xué)檢測(cè)幽門螺桿菌感染。結(jié)果顯示，胃內(nèi)大部分氫和甲烷水平低于15 ppm。氫和甲烷的中位數(shù)（四分位范圍）分別為3（1～8）ppm和2（1～5）ppm。如果患者在每個(gè)樣本中的值超過90%的范圍，則確定用于指示發(fā)酵的高氫和高甲烷水平。當(dāng)患者在一個(gè)或多個(gè)樣本中有高水平的氫或甲烷時(shí)，該患者的胃被認(rèn)為具有發(fā)酵作用。胃內(nèi)發(fā)酵的總發(fā)生率為15.4%（73/473）。平均氫或甲烷值均與幽門螺桿菌感染無關(guān)。

3.腸道氣體影響食管下括約?。禾妓衔锇l(fā)酵對(duì)健康人的胃和食管運(yùn)動(dòng)有影響。Piche等[19]研究口服低聚果糖對(duì)GERD患者結(jié)腸發(fā)酵的影響。他們采用交叉設(shè)計(jì)，對(duì)9例有癥狀的GERD患者進(jìn)行2 d和7 d的10 g纖維/d飲食，3次/d，飯后服用6.6 g低聚果糖或安慰劑。每一個(gè)周期至少清洗分隔3周。在第7天，在禁食條件下和含有6.6 g低聚果糖或安慰劑的試驗(yàn)餐后記錄食道運(yùn)動(dòng)和pH值。監(jiān)測(cè)呼出氣中氫濃度用以反映結(jié)腸發(fā)酵和血漿胰高血糖素樣肽1、肽YY和膽囊收縮素濃度。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，低聚果糖組能有短暫性食管下括約肌松弛和反流發(fā)作、食管酸暴露和GERD癥狀評(píng)分顯著增加。服用低聚果糖后胰高血糖素樣肽1的血漿綜合反應(yīng)顯著高于安慰劑組。該研究表明，不可消化碳水化合物的結(jié)腸發(fā)酵增加了GERD的發(fā)生率，增加了GERD的次數(shù)，以及增加了GERD的癥狀。盡管可能涉及不同的機(jī)制，但胰高血糖素樣肽1的過量釋放可能有關(guān)。

（三）小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)導(dǎo)致GERD的潛在機(jī)制

不同角度的研究揭示GERD和小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)可能存在高度相關(guān)性，小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)可能是導(dǎo)致GERD的一個(gè)重要因素。小腸產(chǎn)氣時(shí)，由于細(xì)菌酵解食物導(dǎo)致產(chǎn)氣增加，氣體可以向各個(gè)方向擴(kuò)散，部分氣體上升經(jīng)過胃和食管外溢，帶動(dòng)胃內(nèi)容物進(jìn)入食管，甚至進(jìn)入咽喉和呼氣器官，導(dǎo)致GERD和食管外疾病。小腸氣體增加造成腹內(nèi)壓增加，壓迫胃，導(dǎo)致胃內(nèi)容物向食管擠壓，也可以導(dǎo)致GERD和食管外疾病。在臨床實(shí)踐中，GERD患者經(jīng)常伴有腹脹、腹痛、噯氣、打嗝、多屁等癥狀，與小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的癥狀高度一致。用食管多通道阻抗?pH檢測(cè)技術(shù)也看到氣體反流和氣體與液體并存的混合反流。臨床癥狀和檢查結(jié)果都揭示小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)可能是導(dǎo)致GERD的一個(gè)重要因素。

Dodds等[20]評(píng)估了10例反流性食管炎患者GERD的機(jī)制，并將結(jié)果與10例對(duì)照組進(jìn)行了比較?；颊哂懈嗟姆戳靼l(fā)作和食管下括約肌壓力較低。他們提出GERD的發(fā)生有三種不同的機(jī)制：（1）食管下括約肌暫時(shí)完全松弛；（2）腹腔內(nèi)壓暫時(shí)升高；（3）或與食管下括約肌靜息壓低相關(guān)的自發(fā)性自由反流。對(duì)照組94%的反流是由短暫的括約肌松弛引起的。其中，65%的反流伴隨著短暫的括約肌松弛，17%伴隨著腹腔內(nèi)壓力的短暫增加，18%是自發(fā)的自由反流。個(gè)別患者的主要反流機(jī)制各不相同，一些患者的靜息括約肌壓力和反流主要發(fā)生在短暫括約肌松弛期間，而其他靜息括約肌壓力較低的患者的自發(fā)自由反流或反流則發(fā)生在腹內(nèi)壓力增加期間。

四、小腸細(xì)菌過多生長(zhǎng)引起GERD的途徑

1.小腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的氣體會(huì)導(dǎo)致小腸擴(kuò)張：此種膨脹向上推壓胃。對(duì)胃的額外壓力會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物推壓食管下括約肌并通過回流進(jìn)入食管。

2.細(xì)菌產(chǎn)生的氣體可以向上排出：這種氣體通過在閥門上產(chǎn)生壓力來減弱食管下括約肌。在打嗝過程中，氣體通過食管下括約肌反流入食管。

3.細(xì)菌過度生長(zhǎng)導(dǎo)致無法合成某些消化酶：降低小腸將蛋白質(zhì)分解為氨基酸的能力，并阻止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致消化過程減慢。消化過程的減慢導(dǎo)致小腸內(nèi)食物的增加。體積的增加會(huì)對(duì)胃和左心室造成壓力，從而導(dǎo)致胃酸反流、燒心和GERD。