縮短禁飲時間對胃食管反流合并癥患者麻醉風險及術后影響的研究

張麗 李韶玲 薛桃 李萍

隨著加速康復的發(fā)展和應用，術前長時間禁食飲的觀念已經(jīng)開始被醫(yī)務人員鄙棄，并開始探討更多適合開展快?加速康復的醫(yī)療領域。而縮短禁飲時間也是醫(yī)療界關注的重點內(nèi)容之一。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指由于局部或全身原因引起下端食管括約肌功能不全，胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管產(chǎn)生的燒心等一系列癥狀[1?2]，近年來逐漸被重視。GERD常常與其他疾病合并發(fā)生，例如膽囊結(jié)石、食管炎等，這一疾病未出現(xiàn)食管裂孔疝等嚴重并發(fā)癥時主要以藥物治療為主[3]。加速康復指南[4?5]指出術前禁食6 h，禁飲2 h的飲食方案并不適合胃食管反流病患者。因此本研究在傳統(tǒng)和加速康復推薦的禁食飲基礎上，根據(jù)胃排空時間，探討在胃食管反流病行腹腔鏡膽囊切除術患者最佳的禁飲時間，并且運用胃部超聲檢測術前不同禁飲時間的胃排空情況，以確保術前禁飲時間干預的安全性。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月至2019年12月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科、肝膽外科膽囊疾病合并胃食管反流病擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者176例。采用計算機生成隨機數(shù)字表，將176個數(shù)字隨機分為A、B、C、D組，然后將生成的隨機數(shù)字裝入信封密閉，根據(jù)患者的入院先后順序發(fā)放信封，并按其內(nèi)的數(shù)字編號入組。研究期間部分患者因合并疾病、術前感冒或生理原因等未按期手術患者13例，最終共163例患者入組并完成此次研究。4組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本課題已經(jīng)獲新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有參與研究的患者均已告知并簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料比較

1.納入標準：（1）年齡≥18歲，確診為膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎并伴有胃食管反流病，擇期全麻下實施腹腔鏡膽囊切除手術的患者；（2）入院時有胃食管反流病史或胃食管反流病調(diào)查問卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire,Gerd?Q）量表評分≥8分的患者；（3）美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評級I～II級；（5）簽署知情同意的患者。2.排除標準：（1）因手術需要術前置入胃管的患者；（2）因患有糖尿病、結(jié)締組織病及肥胖等其他可能引起食管動力學改變的患者；（3）嚴重器官功能障礙；（4）術中轉(zhuǎn)為開腹的患者；（5）已納入其他研究的患者。退出標準：（1）患者未執(zhí)行禁飲要求；（2）患者因感冒、轉(zhuǎn)科、其他疾病的影響導致手術停做者。

二、方法

1.禁飲方法：4組患者均定于手術日10：00手術，均在手術日前晚24：00禁食。A組術前3 h禁飲；B組術前4 h禁飲；C組術前5 h禁飲；D組術前6 h禁飲。各組在禁飲前1 h給予功能飲料脈動200 ml飲用。

2.超聲胃部測量方法：所有患者統(tǒng)一使用超聲彩色多普勒診斷儀+C362/2.4 MHz凸陣探頭（S8型Sono Scape公司，中國）。受測患者取45°側(cè)臥位，由固定的一位熟練掌握超聲技術的麻醉醫(yī)師采用超聲彩色多普勒診斷儀（S8型Sono Scape公司，中國），將低頻超聲探頭放置在劍突下偏右的位置，采用傳統(tǒng)的雙直徑法測量胃竇的橫截面積（antral cross?sectional area，CSA）[6]。此方法要求記錄胃竇2條相互垂直的頭尾（anteroposterior，AP）和前后徑（craniocaudal，CC）。計算公式為：CSA=π×（AP×CC／4）。胃容積（gastricvolume,GV）：GV（ml）＝27＋14.6×CSA－1.28×年齡（y），胃容積小于50 ml時麻醉風險較低，符合麻醉標準。

3.常規(guī)護理措施：4組均行以下護理。（1）術前下午由責任護士統(tǒng)一進行術前宣教。向患者講解手術流程，告知禁食禁飲具體時間，待患者家屬完全理解后將禁食禁飲提示卡片發(fā)放給患者，避免遺忘。（2）術前準備。不予留置胃管、不予灌腸；便秘患者給予硫酸鎂輔助通便；不留置尿管；高血壓患者于術晨服用降壓藥。（3）術中采用棉被、棉墊保溫，術中體溫保持在36℃以上；術中補液量控制1000～1500 ml。（4）術后6 h飲水，術后第2天早上開始半流質(zhì)飲食；術后靜脈給予地佐辛10 mg 1次鎮(zhèn)痛；術后6 h指導和協(xié)助患者活動四肢，術后第2天指導和協(xié)助患者離床活動。

4.麻醉與手術方法：麻醉師和手術醫(yī)師對本研究的分組情況并不知情。手術前晚由固定的麻醉師到病房進行術前隨訪，進行術前評估，手術日患者入室后由麻醉師進行胃部超聲檢查，測量CSA和GV。本研究163例患者均達到了手術麻醉標準，超聲胃部檢查均符合麻醉要求。所有納入的患者均執(zhí)行四孔法腹腔鏡膽囊切除術，注入的二氧化碳壓力均為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術畢拔管送麻醉復蘇室觀察，經(jīng)麻醉醫(yī)師和主管醫(yī)師觀察復蘇合格后送回病房。

三、評價方法

（1）超聲檢測胃排空情況：觀察記錄麻醉師超聲胃部測量結(jié)果：包括AP和CC、CSA和GV；（2）術后恢復情況相關指標：停止輸液時間、住院時間、住院費用。（3）術后惡心、嘔吐的發(fā)生率。由研究者觀察詢問患者術后惡心嘔吐情況并記錄。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，用率表示；組間多重比較采用LSD?t檢驗進行比較，用±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、4組患者超聲測量胃排空情況比較

4組均未發(fā)生反流誤吸情況，4組之間胃竇部頭尾徑、前后徑、胃竇橫截面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且胃容積均＜50 ml符合麻醉要求，見表2。

表2 4組患者超聲測量胃排空情況比較（±s）

表2 4組患者超聲測量胃排空情況比較（±s）

分組 例數(shù)40 41 43 39 A B C D F值P值頭尾經(jīng)AP（cm）2.57±0.17 2.77±1.51 2.59±0.77 2.56±0.18 1.294 0.281胃竇前后徑CC（cm）2.63±0.18 2.58±0.17 2.65±0.22 2.64±0.19 0.677 0.572胃竇橫截面積CSA（cm2）5.38±0.69 5.24±0.67 5.38±0.61 5.29±0.77 0.661 0.587胃容積GV（ml）37.83±5.84 36.98±4.34 36.75±4.77 36.38±5.17 0.623 0.612

二、4組患者術后恢復情況比較

4組患者術后停止輸液、住院時間以及住院費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；A組和B組停止輸液時間與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組和B組停止輸液時間、住院時間與D組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；A組住院費用與D組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者術后停止輸液、住院時間以及住院費用比較（±s）

表3 4組患者術后停止輸液、住院時間以及住院費用比較（±s）

注：*與C組比較，P＜0.05；#與D組比較，P＜0.05

分組 例數(shù) 住院時間（d）40 41 43 39 A B C D F值P值停止輸液時間（d）2.17±0.43#*2.18±0.44#*3.45±0.52 3.46±0.53 5.771 0.001 6.18±0.92#6.18±0.92#7.45±0.89 7.60±0.58 6.219 0.001住院費用（萬元）1.13±0.13#1.19±0.15 1.24±0.12 1.25±1.19 5.343 0.002

4組患者術后惡心發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；4組患者嘔吐發(fā)生情況比較，差無統(tǒng)計學意義（P＞0.05,見表4）。

表4 4組患者術后惡心、嘔吐發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

一、縮短禁飲時間不會影響胃排空

禁食飲管理方案是患者手術前護理的重要內(nèi)容，但是盲目的縮短禁飲時間可能會增加麻醉風險。有研究顯示圍術期反流誤吸會導致患者出現(xiàn)嚴重后果例如吸入性肺炎等，其具有高達5%的死亡風險[7?8]。因此為了能夠使患者縮短禁食飲時間方案安全實現(xiàn)，研究者們一直在探索能夠術前檢測胃內(nèi)容物的方法，近年來，床旁超聲因其具有便攜及實時探測的優(yōu)勢，越來越多的證據(jù)[9]表明床旁超聲有助于麻醉醫(yī)師術前評估患者胃內(nèi)情況，能夠更加準確地評估測定可疑飽胃患者胃內(nèi)容物性質(zhì)和容量[10]，進一步降低圍術期反流誤吸的風險，保障患者安全。研究顯示成年人胃內(nèi)總量超過約50 ml（0.8 ml/kg）則會有反流誤吸的風險[11]，在本研究結(jié)果中顯示所有患者胃容量均小于50 ml，并且在麻醉過程中未發(fā)生反流誤吸。高紅梅等[12]應用胃部超聲評估加速康復術前禁食飲的方案的研究建議應根據(jù)患者的情況個性化實施禁食飲方案，這一研究的初衷與本文的研究目的一致。長時間禁食禁飲易引起焦慮、口渴、饑餓、循環(huán)容量下降[13]等一系列不良反應,本研究結(jié)果最終顯示床旁超聲技術簡便可行，無創(chuàng)操作，能夠間接的評估麻醉風險，具有臨床指導意義。

二、縮短禁飲時間有利于患者的術后恢復

本研究結(jié)果顯示，A、B患者停止輸液及住院時間均明顯短于C、D患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院費用A組與D組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明縮短禁飲時間可以使機體處于合成代謝狀態(tài)，避免了長時間禁食飲引起的代謝紊亂，減少了機體的消耗，機體自我恢復能力增強，術后補液量減少[14]。于艷等[15]的研究也表明，縮短術前禁食飲時間可以降低患者的手術應激反應，增強術后恢復質(zhì)量，增加患者的就醫(yī)滿意度。而且患者術后的輸液時間減少，從而減少了患者的住院時間以及住院費用有所降低，減輕了患者的經(jīng)濟負擔增加了患者的就醫(yī)滿意度。

三、縮短禁飲時間可以減輕患者惡心的發(fā)生

研究結(jié)果顯示患者術后惡心發(fā)生率各組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但是嘔吐的發(fā)生各組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究顯示術后惡心嘔吐已成為腹部手術患者最常見的之一，嚴重影響患者術后恢復質(zhì)量。有研究報道還顯示，成年患者接受腹腔鏡膽囊切除術，術后發(fā)生惡心嘔吐的概率可高達50%～60%[16]。術前長時間禁食飲會導致患者的代謝紊亂，增加術后的應激反應，增加患者的惡心嘔吐的發(fā)生率，研究顯示縮短術前禁食飲時間會降低患者的應激反應，從而增加患者的舒適度[17]。本研究結(jié)果同樣顯示，縮短禁飲時間降低了患者術后惡心的發(fā)生率，嘔吐方面差異無統(tǒng)計學意義可能是因為腹腔鏡膽囊切除術手術時間短，麻醉時間較短，術后麻醉反應較輕有關。

綜上，本研究中胃部超聲測量發(fā)揮了重要的作用，測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)各研究組的胃容量均符合麻醉標準，未出現(xiàn)麻醉過程中反流誤吸的風險。本著禁飲時間越短患者圍術期不良反應越少的原則，本研究支持可以將胃食管反流需行腹腔鏡膽囊切除術患者的禁飲時間縮短到3～4 h，與傳統(tǒng)的6 h相比可以促進患者的術后恢復。由于本研究只是小樣本的單中心研究，還需更多的隨機對照試驗來驗證此結(jié)果，為其他合并胃食管反流的患者找到合適的禁飲時間，找到適合這類患者的加速康復方案。