腸型巴雷特食管危險(xiǎn)因素臨床分析

美麗克扎提·安扎爾 米熱阿依·阿布都哈的爾 高峰

巴雷特食管（barrett's esophagus，BE）是指食管任何程度化生的柱狀上皮取代于食管遠(yuǎn)端的復(fù)層鱗狀上皮的一種病理現(xiàn)象，其在普通人群中的檢出率約為1～2%［1?2］。目前，世界各國(guó)針對(duì)BE的定義仍未達(dá)成一致，根據(jù)2017年中國(guó)巴雷特食管及其早期腺癌篩查與診治共識(shí)定義：內(nèi)鏡下可見食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的交接線（又稱Z線），相對(duì)于胃食管結(jié)合部上移≥1 cm，病理證實(shí)食管下段的正常復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，伴或不伴有腸上皮化生都可以［3］。其中伴有腸型化生為具柱狀上皮和腸型杯狀細(xì)胞的絨毛狀粘膜的特殊類型，發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)更大，通常被認(rèn)為食管腺癌（esophageal Adenocarcinoma，EAC）的癌前病變，至于不伴腸型化生狀態(tài)是否屬于癌前病變，醫(yī)學(xué)界仍有爭(zhēng)議［3?4］。

BE被認(rèn)為繼發(fā)于持續(xù)的胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD），BE患者中大約有7～10%者有GERD病史［2，5］。然而，目前尚不主張對(duì)所有具有GERD癥狀的患者進(jìn)行毫無選擇的篩查，而是建議對(duì)GERD患者合并白種人、年齡≥50歲、男性、有BE家族史、重度吸煙史以及肥胖體重指數(shù)(body mass index,BMI)＞25 kg/m2等多種疾病危險(xiǎn)因素，則應(yīng)行內(nèi)鏡篩查并監(jiān)測(cè)，但目前仍有約40%無癥狀且無家族史的BE患者可能出現(xiàn)漏診［5?7］。雖然目前我國(guó)食管癌類型仍以食管鱗狀細(xì) 胞 癌 （esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）為主，但隨著生活方式日趨歐美化，肥胖人口不斷增加，BE和EAC的發(fā)病率亦逐漸上升，必須引起足夠的重視［8］。因此，進(jìn)一步明確BE，尤其是EAC癌前病變的腸型BE相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群盡早進(jìn)行篩查并內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展或癌變的黏膜組織，予以相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)降低EAC發(fā)病率中具有重要意義。本研究回顧性分析了2017年1月至2020年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科住院行電子胃腸鏡檢查，并病理確診為BE的165例患者（55例腸型BE和110例非腸型BE），分析腸型BE發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為防止腸型BE進(jìn)一步發(fā)展為惡性腫瘤提供預(yù)防方向。

材料與方法

一、研究對(duì)象

收集于2017年1月至2020年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院診治的55例腸型BE和110例非腸型BE患者的臨床資料。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡≤75歲；②在本院初診并病理證實(shí)為BE者；③臨床資料完整者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①在外院已確診并進(jìn)行相應(yīng)治療后到我院復(fù)查者；②合并食管癌者；③臨床診斷考慮為BE可能，但無電子胃腸鏡和病檢結(jié)果者；④伴有心、肝、肺、腎等重要器官疾病，自身免疫性疾病和惡性腫瘤者。

二、研究方法及內(nèi)容

根據(jù)電子胃腸鏡和病理檢查結(jié)果，將患者分為腸型BE和非腸型BE（胃底型+賁門型）患者。嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取55例腸型BE患者，同時(shí)以患者性別和長(zhǎng)期居住地為參考，在同時(shí)期非腸型BE患者中選取110例患者，進(jìn)行1∶2精確匹配并進(jìn)行對(duì)比分析。收集各組患者臨床相關(guān)資料：（1）一般信息：性別、年齡、身高、體重（計(jì)算BMI）；（2）生活方式：吸煙、飲酒、咖啡因攝入、飲茶習(xí)慣；（3）既往史：有無長(zhǎng)期GERD癥狀，有無食道裂孔疝和結(jié)腸腺瘤診斷史；（4）家族史：BE、食管癌、結(jié)腸癌；（5）血清幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）結(jié)果；（6）內(nèi)鏡下按化生的柱狀上皮長(zhǎng)度分型：化生的柱狀上皮累及食管全周且長(zhǎng)度≥3 cm者分為長(zhǎng)節(jié)段BE（long segment Barrett esophagus，LSBE）；化生的柱狀上皮未累及食管全周或累及全周但長(zhǎng)度為1～3 cm者分為短節(jié)段BE（short segment Barrett esophagus，SSBE）。

三、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析。年齡、BMI等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并統(tǒng)計(jì)描述，差異顯著性檢驗(yàn)采用單因素方差分析。生活習(xí)慣等計(jì)數(shù)資料對(duì)比分析采用Perason卡方檢驗(yàn)及Fisher精確概率法。用二元Logistic回歸分析進(jìn)一步明確獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，評(píng)估其和各臨床參數(shù)之間的比值比（odds ratio，OR）。P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腸型BE檢出率

我院三年時(shí)間內(nèi)通過電子胃鏡和病理檢查診斷出1470例BE患者，檢出率為2.1%，其中腸型BE為55例，占3.7%。

1.不同病理分型BE患者生活方式干預(yù)和臨床資料對(duì)比比較

本研究BE患者發(fā)病年齡為42～71歲，平均年齡為54.73±6.15歲，其中腸型BE患者平均年齡為57.73±6.54歲，非腸型BE患者平均年齡為53.23±5.37歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.025，P=0.026）；腸型和非腸型BE患者BMI值分別為26.15±2.02kg/m2和25.29±2.41kg/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.304，P=0.040）；兩組BE患者均以男性多見（男：女為1.46∶1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.575），符合；此外，兩組患者在吸煙、飲酒、咖啡因攝入及飲茶習(xí)慣上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），（見表1）。

表1 不同病理分型BE患者生活方式干預(yù)比較

相比非腸型BE患者，腸型BE患者較多伴有長(zhǎng)期GERD癥狀、食管裂空疝、以及食管癌家族史，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041、0.016和0.032）；腸型BE患者HP感染率為20.0%，而非腸型BE患者為35.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）；根據(jù)內(nèi)鏡下累及黏膜的長(zhǎng)度分LSBE和SSBE，本研究腸型BE患者中LSBE占14.5%，SSBE占85.5%，而非腸型BE患者中LSBE占3.6%，SSBE占96.4%，兩組均以SSBE為主，但相比于非腸型BE患者，腸型BE患者LSBE比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）；兩組在結(jié)腸腺瘤、BE家族史以及結(jié)直腸癌家族史對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），（見表2）。

表2 不同病理分型BE患者臨床資料對(duì)比比

2.腸型BE患者危險(xiǎn)因素分析

以是否患腸型BE為因變量（是=1，否=0），以上述結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的和臨床上可能認(rèn)為影響因素（吸煙、飲酒、BE家族史）的指標(biāo)納入為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥50歲（P=0.031，OR=3.027，95%CI：1.107?8.278）、 BMI＞25 kg/m2（P=0.029， OR=2.300，95%CI：1.089?4.856）和食管癌家族史（P=0.020，OR=2.420，95%CI：1.152?5.084）是腸型BE的危險(xiǎn)因素，（見表3）。

表3 腸型BE危險(xiǎn)因素的多因素 Logistic回歸分析

討 論

目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為BE患者進(jìn)展為EAC的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的30倍以上，因此其對(duì)預(yù)測(cè)和預(yù)防EAC的發(fā)生有重要意義［9?10］。BE在的普通人群中檢出率為1.3?1.6%，在有癥狀的GERD患者中檢出率為5?15%［11］。本研究中，腸型BE在普通人群中的檢出率為3.7%，符合文獻(xiàn)報(bào)道。陳霞［12］等Meta分析結(jié)果顯示，BE發(fā)病平均年齡53.27歲，男∶女=2.08∶1。本研究BE患者發(fā)病年齡為42～71歲，平均年齡為54.73±6.15歲，其中腸型BE患者平均年齡高于非腸型BE患者，年齡≥50歲為其發(fā)病危險(xiǎn)因素，原因可能在于年齡越大，食管下括約肌松弛較明顯，從而增加患者的反流癥狀，導(dǎo)致食管粘膜逐漸腸化生。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，肥胖是BE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。我國(guó)BE的發(fā)生與性別無關(guān)，而吸煙、飲酒、咖啡因攝入以及長(zhǎng)時(shí)間飲濃茶等生活習(xí)慣與BE 相關(guān)［14，9?10］。張玲［15］等人研究發(fā)現(xiàn)高的 BMI值、伴有食管裂孔疝、吸煙及飲酒等為新疆地區(qū)發(fā)生BE的危險(xiǎn)因素。本研究腸型BE患者BMI值高于非腸型BE患者，BMI＞25 kg/m2為腸型BE患者危險(xiǎn)因素之一。兩組在吸煙、飲酒、咖啡因攝入及飲茶習(xí)慣等無明顯差異性。上述結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不符，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

眾所周知，BE是GERD的并發(fā)癥，隨著患GERD人數(shù)的增加，BE和EAC的發(fā)病率也在增加據(jù)，但根據(jù)其臨床癥狀來檢測(cè)BE的策略是無效的，GERD發(fā)展為BE是個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程［16?17］。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，5%～10%患GERD的患者通常在55歲后可檢出BE，其為BE的危險(xiǎn)因素之一［8］。食道裂孔疝的存在增加BE的風(fēng)險(xiǎn)，其與長(zhǎng)節(jié)段BE的相關(guān)性最強(qiáng)［18］。有結(jié)腸腺瘤者患BE的風(fēng)險(xiǎn)更高，有BE者患結(jié)腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高，結(jié)腸腺瘤為BE發(fā)展為EAC的危險(xiǎn)因素［19］。HP感染對(duì)BE的發(fā)生起什么樣的作用，各文獻(xiàn)報(bào)道不一致［20］。Wong等［21］認(rèn)為BE黏膜長(zhǎng)度大于3 cm是BE向不典型增生進(jìn)展的獨(dú)立因素。本研究通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，腸型BE中伴有長(zhǎng)期GERD癥狀和食道裂孔疝者多于非腸型BE，腸型BE患者具有HP感染率高和家族史中食管癌者較多等特點(diǎn)。腸型和非腸型BE患者均以SSBE為主，但相比于非腸型BE患者，腸型BE患者LSBE比例較高。多因素Logistic分析結(jié)果提示食管癌家族史為腸型BE患者發(fā)生的危險(xiǎn)因素。最終結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道有些不同，原因可能與新疆地區(qū)各民族人群生活環(huán)境和飲食習(xí)慣差異性有關(guān)，需要擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步研究。

綜上所述，目前雖然BE，尤其是腸型BE的發(fā)病及惡變風(fēng)險(xiǎn)尚存爭(zhēng)議，但可以從研究數(shù)據(jù)中逐漸總結(jié)出共同變化趨勢(shì)和需要注重的因素。本研究對(duì)比分腸型和非腸型病理類型的BE患者，分析腸型BE患者臨床特點(diǎn)同時(shí)篩選其危險(xiǎn)因素，最后提倡在高危人群中篩查BE，通過內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌癥，最終達(dá)到有效預(yù)防和早期診治的目的。