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    腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤47例臨床病理分析

    2020-12-08 08:18:52陳宗科陳晶晶顧萍李傳應(yīng)
    安徽醫(yī)藥 2020年12期
    關(guān)鍵詞:泡狀核分裂細(xì)胞質(zhì)

    陳宗科,陳晶晶,顧萍,李傳應(yīng)

    作者單位:中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)病理科,安徽 合肥230001

    副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma)包括特指發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎上腺以外部位的副神經(jīng)節(jié)瘤,統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤為起源于神經(jīng)嵴源性副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,位于自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞及其支配的腎上腺外非上皮源性腫瘤。目前仍沒有統(tǒng)一的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)副神經(jīng)節(jié)瘤的生物學(xué)行為,2017版WHO腎上腺腫瘤分類認(rèn)為所有腫瘤均有轉(zhuǎn)移潛能,因此將原來(lái)“良性、惡性”分類取消,并以“轉(zhuǎn)移性”替代“惡性”[1]。本研究收集47例腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤,分析其臨床病理特點(diǎn)、免疫組織化學(xué)染色結(jié)果、鑒別診斷及生物學(xué)行為,以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

    1 資料與方法

    1.1一般資料收集安徽省立醫(yī)院病理科2013年1月至2018年12月病理診斷為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤47例。47例腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤中,男性23例,女性24例,年齡范圍為31~75歲,平均年齡51.0歲。24例位于腹膜后,20例位于頭頸部,3例位于膀胱。其中1例發(fā)生于腹膜后的副神經(jīng)節(jié)瘤伴有肝臟轉(zhuǎn)移。

    1.2方法標(biāo)本均經(jīng)4%中性緩沖福爾馬林固定,石蠟包埋,連續(xù)4μm切片,HE染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法。DAB顯色。每例標(biāo)本分別行嗜鉻素A(CgA,克隆號(hào)EP38)、突觸素(Syn,克隆號(hào)EP158)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子56(CD56,克隆號(hào) UMAB83)、酸性鈣結(jié)合蛋白(S-100,克隆號(hào)15E2E2+4C4.9)、細(xì)胞角蛋白(CK,克隆號(hào)AE1/AE3)抗體免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)。所有抗體試劑均購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司,為即用型。

    1.3結(jié)果判定CgA、Syn、CK陽(yáng)性定位在細(xì)胞質(zhì),CD56陽(yáng)性定位在細(xì)胞膜,S-100陽(yáng)性定位在細(xì)胞質(zhì)和/或細(xì)胞核。同時(shí)設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照及陰性對(duì)照。陽(yáng)性程度的判讀參照《實(shí)用免疫組化病理診斷》[2]。

    2 結(jié)果

    2.1巨檢本組47例腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤中,體積最大者位于腹膜后,大小約18.0 cm×15.0 cm×10.0 cm,最小者位于頭頸部(中耳),直徑約0.3 cm。腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤體積多較大,邊界比較清楚或有包膜,切面多呈實(shí)性,灰白或灰紅色,均質(zhì)狀,常伴有出血、壞死及囊性變。而其他部位副神經(jīng)節(jié)瘤體積相對(duì)較小,切面呈實(shí)性,灰紅、灰褐或灰白色。

    2.2鏡檢腫瘤實(shí)質(zhì)由主細(xì)胞和支持細(xì)胞組成。主細(xì)胞多數(shù)呈多邊形或卵圓形,細(xì)胞質(zhì)豐富,嗜伊紅,顆粒狀,細(xì)胞核位于中央,圓形、橢圓形,核分裂象少見??沙蕪浡?、腺泡狀或器官樣排列,周圍為單層排列的梭形支持細(xì)胞包繞。見圖1。

    2.3免疫組織化學(xué)染色主細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,包括CgA、Syn、CD56(圖2),不表達(dá)上皮性標(biāo)志物CK;支持細(xì)胞表達(dá)S-100。本組47例副神經(jīng)節(jié)瘤中主細(xì)胞均表達(dá)CgA、Syn及CD56,支持細(xì)胞均表達(dá)S-100,染色強(qiáng)度稍有不同。

    3 討論

    3.1分類及臨床特點(diǎn)自1891年Marchand[3]首次報(bào)道了頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤以來(lái),陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)瘤,發(fā)生部位包括頭頸部、胸腔、縱隔、腹腔、盆腔和泌尿生殖道[4-8]。副神經(jīng)節(jié)瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)及其生物學(xué)行為,分為交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤和副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤。前者主要沿著腹腔交感神經(jīng)干分布,常分泌兒茶酚胺,后者位于頭頸部,常為無(wú)功能性。

    位于腹膜后的副神經(jīng)節(jié)瘤約占所有副神經(jīng)節(jié)瘤的55%,其中腹主動(dòng)脈旁和腸系膜下動(dòng)脈起始處最多見,其次位于腎臟周圍或骶尾部,少數(shù)可發(fā)生于肝臟、膽囊或胰腺。本組47例副神經(jīng)節(jié)瘤中有24例位于腹膜后,其中2例位于腹主動(dòng)脈旁,1例位于肝臟,21例位于除前兩處以外的腹膜后。位于頭頸部的副神經(jīng)節(jié)瘤約占所有副神經(jīng)節(jié)瘤的25%,其中以頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤最多見,其次為頸靜脈球、迷走神經(jīng)體、中耳等。本組47例副神經(jīng)節(jié)瘤中有20例位于頭頸部,其中14例位于頸動(dòng)脈體,5例位于中耳,1例位于頸靜脈球。泌尿生殖道的副神經(jīng)節(jié)瘤主要發(fā)生于膀胱,約占副神經(jīng)節(jié)瘤的7%。本組47例副神經(jīng)節(jié)瘤中有3例位于膀胱。47例腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤病人臨床特點(diǎn)見表1。

    表1 腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤47例臨床特點(diǎn)

    3.2組織學(xué)形態(tài)副神經(jīng)節(jié)瘤的腫瘤細(xì)胞主要包括主細(xì)胞和支持細(xì)胞。主細(xì)胞較多,呈圓形或多邊形,細(xì)胞質(zhì)豐富,嗜酸,顆粒狀,細(xì)胞核圓形、橢圓形,位于中央,排列呈彌漫狀、腺泡狀或器官樣;支持細(xì)胞呈梭形,圍繞主細(xì)胞單層排列。纖維血管性的腫瘤間質(zhì),血管豐富,竇狀擴(kuò)張。

    本組24例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤中,12例腫瘤細(xì)胞有不同程度的異型性和多形性,其中4例可見瘤巨細(xì)胞,2例偶見核分裂象。20例頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤中,4例腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見玻璃小體樣物質(zhì),細(xì)胞核輕度多形性,核染色質(zhì)較均勻,可見核內(nèi)假包涵體。3例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤中腫瘤細(xì)胞位于黏膜下或肌層,境界清楚,呈不連續(xù)的巢狀(Zell-ballen樣)排列,細(xì)胞巢之間有明顯的纖細(xì)血管網(wǎng),核分裂象罕見。

    3.3生物學(xué)行為2006版WHO將副神經(jīng)節(jié)瘤分為良性和惡性,但事實(shí)上良性副神經(jīng)節(jié)瘤也可復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[9]。僅靠組織學(xué)形態(tài)難以區(qū)別良惡性,診斷惡性副神經(jīng)節(jié)瘤最可靠的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤轉(zhuǎn)移,即“除原發(fā)性腫瘤外,在軀體正常情況下本無(wú)副神經(jīng)節(jié)結(jié)構(gòu)的組織內(nèi)見到副神經(jīng)節(jié)瘤的存在”[10]。本組47例副神經(jīng)節(jié)瘤中,1例位于腹膜后者伴有肝轉(zhuǎn)移,其余46例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    3.4鑒別診斷腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤需要鑒別的腫瘤包括:(1)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與副神經(jīng)節(jié)瘤在組織學(xué)形態(tài)上有較大重疊性,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的瘤細(xì)胞多排列呈島狀、腺泡狀、小梁狀或假腺樣、器官樣,間質(zhì)血管豐富。兩者免疫組織化學(xué)標(biāo)記均可表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物CgA、Syn、CD56,但神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可表達(dá)上皮性標(biāo)志物,如CK等,而副神經(jīng)節(jié)瘤則不表達(dá)上皮性標(biāo)志物。(2)腺泡狀軟組織肉瘤:該腫瘤好發(fā)于青少年,多位于四肢和軀干,大腿、臀部和小腿最常見,位于肌肉深層。腫瘤細(xì)胞大圓形或多邊形,大小、形態(tài)較一致,界限清楚,細(xì)胞質(zhì)豐富、嗜酸、粗顆粒狀,70%~80%的病例細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見PAS陽(yáng)性的針狀或棒狀結(jié)晶體,細(xì)胞核大,染色質(zhì)細(xì)膩或空泡狀,核仁明顯,核分裂象少見,排列呈腺泡狀或器官樣,細(xì)胞巢之間為寬窄不等的纖維性間隔,可見裂隙狀或血竇樣毛細(xì)血管網(wǎng)。腺泡狀軟組織肉瘤免疫組織化學(xué)染色顯示大多數(shù)表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子(TFE3)、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1),約50%表達(dá)結(jié)蛋白(desmin),不表達(dá)肌漿蛋白(myogenin)、CK、上皮膜抗原(EMA)、CgA、Syn、CD56。(3)上皮樣細(xì)胞型胃腸道間質(zhì)瘤:部分腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤伴有明顯出血、壞死時(shí)需要與上皮樣細(xì)胞型胃腸間質(zhì)瘤鑒別,此型胃腸間質(zhì)瘤多發(fā)生在胃和大網(wǎng)膜,瘤細(xì)胞多呈巢狀或片狀分布,細(xì)胞質(zhì)嗜酸,也可透亮、空泡狀或蜘蛛狀,部分病例瘤細(xì)胞可有明顯多形性,核分裂象在不同病例之間有所不同。大部分腫瘤表達(dá)白細(xì)胞共同抗原117(CD117)、跨膜蛋白Dog1、白細(xì)胞共同抗原34(CD34),部分病例表達(dá)平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA),約10%病例表達(dá)S-100,不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物CgA、Syn、CD56。(4)浸潤(rùn)性尿路上皮癌:發(fā)生于膀胱的副神經(jīng)節(jié)瘤大多數(shù)位于固有肌層,呈彌漫性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng),與巢狀變異型尿路上皮癌的組織學(xué)形態(tài)有一定重疊性,此時(shí)免疫組織化學(xué)標(biāo)記可以鑒別兩者,尿路上皮癌表達(dá)CK、細(xì)胞角蛋白7(CK7),不表達(dá)CgA、Syn、CD56及S-100。(5)顆粒細(xì)胞瘤:該瘤大多發(fā)生于頭頸部、軀干、四肢皮膚和皮下組織,最常見單發(fā)部位為舌。瘤細(xì)胞圓形或多邊形,細(xì)胞質(zhì)豐富,嗜酸,細(xì)顆粒狀,細(xì)胞核小、圓形,位于中央,核分裂象少見,呈巢狀、片狀或?qū)拵钆帕?,瘤?xì)胞間為寬窄不等的纖維結(jié)締組織間隔,無(wú)竇狀血管。免疫組織化學(xué)標(biāo)記表達(dá)S-100、核轉(zhuǎn)錄因子SOX10,白細(xì)胞共同抗原CD68、α-抑制素(α-inhibin),不表達(dá)CgA、Syn、CD56。

    3.5治療與預(yù)后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤一般預(yù)后較好,手術(shù)完整切除即可。本組47例副神經(jīng)節(jié)瘤病人通過(guò)電話回訪,27例獲得回訪資料,一般情況較好,無(wú)死亡病例。其中22例病人定期復(fù)查,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,5例病人無(wú)定期復(fù)查。但目前認(rèn)為該腫瘤均有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),主要轉(zhuǎn)移部位為引流區(qū)域淋巴結(jié)、肝、肺、骨等[11-12],故病人仍需定期復(fù)查,長(zhǎng)期密切隨訪,從而防止復(fù)發(fā),提高生存率。

    (本文圖1,2見插圖12-3)

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