物理療法輔助治療高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的隨機(jī)、對(duì)照、開放研究

張花平，宋賀，張博，馬曉玲

作者單位：石家莊市第一醫(yī)院，a重癥醫(yī)學(xué)科，b神經(jīng)外三科，河北 石家莊050000

現(xiàn)代人生活條件大大改善，高血壓發(fā)病率也隨之升高［1］。作為高血壓并發(fā)癥中常見的一種，高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）發(fā)病率也呈逐年上升趨勢［2］。臨床治療HICH的方法目前以手術(shù)為主，但術(shù)后病人發(fā)生肺部感染概率約為18%［3］。肺部感染不利于HICH的恢復(fù)，還增加病人身體負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量［4］。若肺部感染得不到有效控制，病人病死風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加［5］。因此盡早控制病情，提高病人肺活量十分重要。物理療法是指通過排痰、吸痰、霧化、呼吸訓(xùn)練等達(dá)到幫助術(shù)后肺部感染病人康復(fù)的治療手段［6］。既往研究表明，物理療法能有效換緩解HICH術(shù)后肺部感染病人發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀［7］。但物理療法在HICH術(shù)后肺部感染治療中的應(yīng)用尚不成熟。為了更好地探究物理療法對(duì)HICH術(shù)后肺部感染病人的抗肺部感染的臨床療效和更佳的物理療法方案，本研究擬通過對(duì)行HICH術(shù)后并發(fā)肺部感染病人予以物理療法聯(lián)合藥物治療，探究該方法對(duì)病人臨床癥狀消失時(shí)間、治療前后肺功能指標(biāo)和抗肺部感染臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年2月至2019年7月于石家莊市第一醫(yī)院行HICH手術(shù)并發(fā)肺部感染的病人106例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組54例，對(duì)照組52例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國腦血管病大會(huì)關(guān)于HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②明確有高血壓史；③行HICH術(shù)治療，包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)、立體定向輔助鉆孔引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)［9］；④術(shù)后出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱、白細(xì)胞升高、痰培養(yǎng)陽性，肺部出現(xiàn)啰音中任意兩項(xiàng)者［10］；⑤術(shù)后意識(shí)清醒可配合進(jìn)行物理療法者；⑥耐受振動(dòng)者；⑦對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并氣胸、胸壁疾病、肺出血、肺栓塞、咯血病人；②合并房顫、室顫、急性心肌梗死病人；③面部受損出血者；④無法堅(jiān)持完成本研究訓(xùn)練者；⑤術(shù)后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分＜7分。

剔除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中發(fā)生死亡事件病人為剔除、終止對(duì)象；②接受治療中途出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法耐受本研究治療方案視為剔除、終止對(duì)象；③本研究結(jié)束之前自動(dòng)退出者視為脫落對(duì)象。

1.2治療方法對(duì)照組接受常規(guī)藥物治療，包括術(shù)后血壓控制，抗感染治療（根據(jù)病人痰培養(yǎng)結(jié)果中病原體種類使用抗生素，細(xì)菌感染病人使用抗菌藥物，病毒感染病人予抗病毒治療），30 mg鹽酸氨溴索（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)925209，國藥準(zhǔn)字H20130779，15 mg/2 mL）加入20 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈緩慢注射，1次/8小時(shí)，連續(xù)治療12 d。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上接受物理療法（機(jī)械輔助排痰、霧化治療、有效咳嗽訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器治療和肺活量訓(xùn)練）。具體治療和訓(xùn)練方法如下。

機(jī)械排痰與霧化治療：病人每日午餐后2 h使用TC-818普通版AB型排痰機(jī)（大連同創(chuàng)君信科技發(fā)展有限公司）輔助進(jìn)行排痰，排痰前使用預(yù)熱至37℃的霧化混合液［2 mg硫酸沙丁胺醇注射液（GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd澳大利亞，產(chǎn)品批號(hào) 1911201，國藥準(zhǔn)字 H20160660，5 mg/2.5 mL）+0.45%氯化鈉溶液］加入403E空氣壓縮霧化器（魚躍，江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）進(jìn)行1次霧化，20分鐘/次，使用設(shè)置頻率為10～35 Hz，最高不得超過35 Hz，使用叩擊頭，從肺底到肺尖進(jìn)行振動(dòng)，加壓1 kg左右，每次治療5～10 min?？筛鶕?jù)病情延長治療時(shí)間，最多不超過20 min，1次/天，連續(xù)治療12 d。排痰后指導(dǎo)病人有效咳痰，必要時(shí)吸痰。另每日進(jìn)行霧化操作3次，20～30分鐘/次。連續(xù)治療12 d。

有效咳嗽訓(xùn)練：由護(hù)士指導(dǎo)病人閉嘴用鼻緩慢深呼吸，屏氣持續(xù)3～5 s之后，雙手放在胸壁下方，上身微前屈，手部稍作加壓，用力連續(xù)咳嗽3聲，用力將剩余氣體呼出。若深呼吸易引發(fā)咳嗽，則可將吸氣分為幾次連續(xù)進(jìn)行，7～8次/分，根據(jù)病人面色、呼吸等情況酌情加減，3～5 min/d，注意訓(xùn)練時(shí)間避開每日20：00至次日6：00時(shí)間段，其余病人空閑時(shí)間均可進(jìn)行，連續(xù)訓(xùn)練12 d。

縮唇呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)病人采用鼻腔吸氣，呼氣時(shí)將嘴唇縮成口哨狀控制呼氣力度，在4～6 s內(nèi)完成呼吸，嘴唇縮放程度由病人自行控制，為保證訓(xùn)練效果，在病人面前30 cm處懸空放置1張白紙，以該白紙能被病人微微吹動(dòng)為最佳。吸氣時(shí)可指導(dǎo)病人配合腹式呼吸一同訓(xùn)練，5～10分鐘/次，3次/天，連續(xù)訓(xùn)練12 d。

呼吸訓(xùn)練器：將流速型呼吸訓(xùn)練器（B型，凌捷醫(yī)療，廣州）設(shè)置為吸氣模式，指導(dǎo)病人含住吸嘴，用力吸氣，保持小球處于抬高狀態(tài)1～2 s為宜，3～5分鐘/次，2次/天；之后調(diào)節(jié)為呼氣模式，指導(dǎo)病人用力呼氣，3～5分鐘/次，2次/天，連續(xù)訓(xùn)練12 d。

肺活量訓(xùn)練：指導(dǎo)病人正常呼氣，之后放入肺活量訓(xùn)練器（XDS-BTD，喜德順，浙江寧波）的吹口裝置中并做密閉處理，病人盡可能用力深吸氣，屏住呼吸3 s，正常呼氣，每次進(jìn)行10個(gè)循環(huán)，2次/天，連續(xù)訓(xùn)練12 d。

有效咳嗽訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器治療和肺活量訓(xùn)練均在機(jī)械輔助排痰之后進(jìn)行，各項(xiàng)呼吸訓(xùn)練可穿插進(jìn)行，每項(xiàng)訓(xùn)練間隔不得少于30 min，具體訓(xùn)練根據(jù)病人自身情況和意愿安排，并在護(hù)士和近親屬共同監(jiān)護(hù)輔助下完成。

1.3觀察指標(biāo)（1）比較兩組病人一般資料；（2）比較兩組治療后咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時(shí)間；（3）比較兩組治療前后肺功能，采用S-980AI肺功能檢測儀（四川思科達(dá)科技有限公司）檢測肺功能各指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)測值百分比（FEV1%pred）、FEV1占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）；（4）比較兩組抗肺部感染臨床療效，以肺部感染情況作為評(píng)定抗肺部感染臨床療效的依據(jù)，其中肺部影像學(xué)檢查無異常，聽診正常啰音消失，咳嗽、發(fā)熱癥狀消失，排痰效果良好，無痰或其余分泌物為治愈；肺部聽診檢查濕啰音基本消失，咳嗽、發(fā)熱癥狀消失，基本無痰或痰培養(yǎng)陰性結(jié)果為顯效；肺部啰音有效減少，排痰效果較好，痰培養(yǎng)細(xì)菌陰性，分泌物減少，痰呈稀薄白色為有效；肺部啰音未減少或增多，排痰效果不佳，咳嗽、發(fā)熱癥狀未消失，痰細(xì)菌培養(yǎng)無明顯改善、痰色、量、黏稠度無顯著變化為無效?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件，計(jì)數(shù)資料用“率”表示，行χ2檢驗(yàn)，若1≤理論頻數(shù)＜5，行校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。采用表示計(jì)量資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，本組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究因死亡剔除、終止3例，無脫落對(duì)象，最終有效病例103例，其中觀察組53例，對(duì)照組50例。

2.1一般資料兩組病人性別、年齡等一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組治療后咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時(shí)間對(duì)比觀察組咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時(shí)間均比對(duì)照組短（P＜0.001），見表2。

表2 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染治療后咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時(shí)間對(duì)比/（d，）

表2 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染治療后咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時(shí)間對(duì)比/（d，）

呼吸困難9.33±1.71 7.76±1.43 5.066＜0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)50 53咳嗽8.15±1.23 6.34±1.07 7.981＜0.001肺部啰音8.56±1.42 6.93±1.18 6.350＜0.001

2.3兩組治療前后肺功能對(duì)比兩組治療前肺功能各指標(biāo)FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%均相近（P＞0.05），治療后兩組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%均升高（P＜0.05），且觀察組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%均比對(duì)照組高（P＜0.05），見表3。

2.4兩組抗肺部感染臨床療效對(duì)比兩組抗肺部感染臨床療效等級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染病人一般資料對(duì)比

表3 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染治療前后肺功能對(duì)比/

表3 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染治療前后肺功能對(duì)比/

注：FEV1為第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1%pred為FEV1占預(yù)測值百分比，F(xiàn)EV1/FVC%為FEV1占用力肺活量百分比。與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)FEV1/L FEV1%pred/%FEV1/FVC%/%對(duì)照組觀察組t值P值治療后76.46±9.58a 80.37±9.53a 2.076 0.040 50 53治療前2.13±0.81 1.96±0.36 1.390 0.168治療后2.40±0.43a 2.61±0.47a 2.362 0.020治療前50.49±9.19 51.73±9.31 0.680 0.498治療后63.62±11.45a 75.35±13.46a 3.940＜0.001治療前52.15±9.37 51.25±9.15 0.493 0.623

表4 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染抗肺部感染臨床療效對(duì)比/例（%）

3 討論

HICH是腦動(dòng)脈長期處于高壓狀態(tài)，逐漸硬化最終破裂出血的結(jié)果［11］。對(duì)于治療該病，最常見的是開顱手術(shù)。由于病人術(shù)后昏迷、長時(shí)間臥床等，易出現(xiàn)以呼吸道梗阻、呼吸衰竭、肺水腫等為主要癥狀的肺部感染［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，說明物理療法配合常規(guī)藥物可以縮短HICH術(shù)后并發(fā)肺部感染咳嗽、肺部啰音和呼吸困難癥狀消失時(shí)間，加快病情恢復(fù)。排痰機(jī)可產(chǎn)生垂直和平行體表兩個(gè)方向的治療力［13］。垂直體表作用力通過叩擊人體使呼吸道黏膜發(fā)生振顫，使代謝物松弛、液化；平行體表作用力則對(duì)人體產(chǎn)生定向推擠，改善纖毛運(yùn)動(dòng)，提高黏液的傳輸效率，促進(jìn)液化、細(xì)化的黏液向體外移動(dòng)，使其排出體外。因其產(chǎn)生的振動(dòng)頻率接近人體組織的自然頻率，可深入肺部細(xì)小氣道，有助于細(xì)小氣道處痰液的排出，從而減少痰液對(duì)氣管的刺激，有效減輕咳嗽和肺部啰音癥狀。周舟等［14］觀察腹部手術(shù)并發(fā)肺部感染的病人時(shí)發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練聯(lián)合振動(dòng)排痰有助于促進(jìn)其快速康復(fù)。說明機(jī)械排痰對(duì)肺部感染病人病情減輕效果顯著。沙丁胺醇可作用于支氣管平滑肌上的β2-腎上腺素受體［15］。排痰機(jī)對(duì)呼吸道的清理增加了霧化時(shí)藥物作用的有效作用面積，有助于發(fā)揮其緩解支氣管痙攣的藥效，從而有利于緩解病人呼吸困難等癥狀。有效咳嗽的反復(fù)練習(xí)幫助病人掌握自發(fā)排痰的方法和技巧，增加排痰力度和效率，也對(duì)病人咳嗽和呼吸困難癥狀的減輕有積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，提示物理療法配合常規(guī)藥物可有效提高HICH術(shù)后肺部感染病人的肺功能。本研究對(duì)病人進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練有縮唇訓(xùn)練、呼吸器訓(xùn)練和肺活量訓(xùn)練?？s唇訓(xùn)練中，病人緩緩呼氣會(huì)產(chǎn)生2～5 cm H2O的阻力［16］。與正常呼吸比較，氣道等壓點(diǎn)向氣道遠(yuǎn)端后移，可有效防止氣道狹窄；結(jié)合腹式呼吸，進(jìn)出入肺部的氣體量增加，增加肺部通氣量；同時(shí)延長呼氣時(shí)間有助于肺部氣體充分排出，有效防止氣道陷閉。使用呼吸訓(xùn)練器通過刻度指示使病人保持一定呼氣速度，可有效鍛煉控制呼吸的腹部和胸部肌群；深慢呼吸模式促進(jìn)胸廓充分?jǐn)U張，增加肺部負(fù)壓，降低呼吸頻率，改善肺部有效通氣血流比值，提高肺泡攝氧量改善病人肺功能。肺活量訓(xùn)練方法可適當(dāng)增加氣道內(nèi)壓力，降低氣體流速，防止氣道堵塞塌陷，促進(jìn)細(xì)小肺泡和氣道中余氣排出，提高氣體交換效率。王光玨等［17］縮唇腹式呼吸和肺功能鍛煉有效提高肺癌手術(shù)病人肺功能，本研究與之一致，說明該方法能有效提高HICH術(shù)后肺部感染病人肺功能。廖亮等［18］研究結(jié)果顯示，接受胸部叩擊及氣流振蕩疊加霧化聯(lián)合有效咳嗽、吸痰等物理療法的腦出血術(shù)后肺部感染病人治療優(yōu)良率明顯高于未接受物理療法的病人，本研究結(jié)果與其相似，提示物理療法聯(lián)合常規(guī)藥物對(duì)HICH術(shù)后肺部感染病人的治療具有較好的抗肺部感染臨床療效。

綜上所述，物理療法聯(lián)合常規(guī)藥物可以有效縮短HICH術(shù)后并發(fā)肺部感染病人咳嗽、肺部啰音和呼吸困難癥狀的恢復(fù)時(shí)間，有效改善肺功能且具有良好的抗肺部感染臨床療效。本研究不足之處在于：機(jī)械排痰會(huì)對(duì)病人造成不可避免的機(jī)械振動(dòng)，呼吸訓(xùn)練會(huì)造成胸腹部有傷口的病人的牽拉性疼痛，造成病人痛苦，故機(jī)械排痰和呼吸訓(xùn)練具有不適用于無法耐受振動(dòng)的肺部感染病人的局限性。因此如何在輔助病人有效排痰、提高肺活量的同時(shí)增加訓(xùn)練安全性和病人舒適度仍需繼續(xù)探索。