口腔美學(xué)區(qū)數(shù)字化即刻種植修復(fù)的現(xiàn)狀與進展

江 河，李 俊

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，廣西 百色，533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，廣西 百色，533000)

前牙因其美學(xué)特殊性及解剖復(fù)雜性，種植修復(fù)時不僅要考慮其長期穩(wěn)定、功能理想，且對美觀度有著更高要求[1]。傳統(tǒng)種植手術(shù)僅依靠術(shù)前影像學(xué)信息和醫(yī)生的經(jīng)驗徒手進行，術(shù)中無法掌握種植體的方向和角度偏移，這將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，甚至增加后期修復(fù)的難度[2]。近年來，隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展和應(yīng)用，數(shù)字化流程引導(dǎo)下的即刻種植即刻修復(fù)（immediate implant placement and provisionalization，IIPP）在美學(xué)區(qū)種植修復(fù)中顯現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，其遵循以修復(fù)為導(dǎo)向的理念，旨在達到種植修復(fù)中微創(chuàng)、精準(zhǔn)與美觀的目標(biāo)，主要的數(shù)字化流程包括：數(shù)字化信息采集、數(shù)字化手術(shù)設(shè)計、數(shù)字化引導(dǎo)手術(shù)、數(shù)字化修復(fù)等過程。

最近的研究認(rèn)為即刻種植即刻修復(fù)使種植體的立即或早期負(fù)載不僅是可能的，而且也是有益的，同時即刻修復(fù)體的支持改善了種植體周圍粘膜的最終美學(xué)效果[3,4]。而數(shù)字化技術(shù)的使用，使整個手術(shù)和臨時修復(fù)過程更準(zhǔn)確且可預(yù)測，即刻滿足患者在美觀和功能上的部分需求，減少椅旁調(diào)整時間，提高患者的術(shù)中舒適度[5,6]，這對于牙科焦慮的患者尤為重要。因此，本文將對數(shù)字化流程在前牙即刻種植即刻修復(fù)中的應(yīng)用進行綜述。

1 數(shù)字化流程的術(shù)前診斷和設(shè)計

1.1 即刻種植即刻修復(fù)病例的選擇

對于美學(xué)區(qū)而言，選擇適合的病例能夠顯著提高種植修復(fù)的效果。在大量臨床研究的基礎(chǔ)上，共識性的專家建議為即刻種植應(yīng)選擇厚齦生物型，局部無急性炎癥，唇側(cè)骨壁厚度＞1 mm且骨壁完整，預(yù)測種植體植入后有初期穩(wěn)定性，可保持種植體與唇側(cè)骨壁間有2 mm以上間隙以植入骨替代材料[7]。

傳統(tǒng)的GBR因植入生物材料常存在術(shù)口關(guān)閉困難、術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯、感染概率增加及牙齦退縮等風(fēng)險，近年來生物科技的進步和發(fā)展，富血小板纖維蛋白（PRF）、濃縮生長因子（CGF）等生長因子聯(lián)合骨誘導(dǎo)材料的應(yīng)用，使得即刻種植的適用范圍更廣，保證了術(shù)后良好的美學(xué)效果。閆娜等[8]證明了PRF聯(lián)合GBR技術(shù)在種植體周圍炎骨質(zhì)缺損重建治療中，體現(xiàn)出促進軟組織愈合、促進骨重建等顯著效果。

1.2 數(shù)字化術(shù)前設(shè)計

1.2.1 錐形束CT（CBCT）有研究結(jié)果顯示[9]，在口腔科室中種植科使用CBCT 的頻率最高，約47.1%。傳統(tǒng)CT 采用扇形束掃描,空間分辨率相對較低，尤其對細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠佳，容易產(chǎn)生輻射狀偽影，所以基于傳統(tǒng)CT 建立的有限元模型精度相對較低?？谇籆BCT 采用X 射線掃描，經(jīng)過360°旋轉(zhuǎn)即可獲取三維重建所需的全部原始數(shù)據(jù)，與傳統(tǒng)全景片和根尖片相比具有輻射量低、各向同性高空間分辨率等優(yōu)勢[10]。基于CBCT 的三維計算機輔助手術(shù)規(guī)劃，可以最大限度的獲取頜骨影像學(xué)數(shù)字信息。通過三維重建和可視化處理，可清楚顯示種植頜骨的牙槽骨高度、寬度、形狀、骨缺損準(zhǔn)確位置、骨質(zhì)密度、鼻腭管走向、鼻腔底的位置和形態(tài)等，從而使手術(shù)規(guī)劃更加精準(zhǔn)、科學(xué)。

1.2.2 數(shù)字化掃描系統(tǒng)數(shù)字化口內(nèi)掃描印模技術(shù)是基于光學(xué)壓縮原理，直接在口內(nèi)進行掃描、通過實時獲取牙體和軟硬組織三維數(shù)字化印模圖像數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)印模相比，數(shù)字化口內(nèi)掃描印模技術(shù)既省去了翻制模型的過程，又減少了誤差和操作時間[5]?？谇粩?shù)字化印?？煞譃橐钥趦?nèi)直接掃描為代表的直接法和以牙頜印?；蚰Ｐ腿S掃描為代表的間接印模。根據(jù)2018 年ITI 共識會議[11]得出的臨床指南，數(shù)字化印模技術(shù)可作為常規(guī)方法應(yīng)用于種植體支持的單冠修復(fù)。

1.2.3 數(shù)字化三維模型的建立和手術(shù)設(shè)計將CBCT 圖像保存為DICOM 格式，導(dǎo)入醫(yī)學(xué)建模軟件Mimics 進行牙頜三維重建。Mimics 軟件可通過設(shè)置合適的閾值生成相應(yīng)的牙頜3D 模型圖像，將圖像輸出為SLT 格式。通過Geomagics studio 逆向工程軟件導(dǎo)入SLT 格式文件，對3D 模型進行降噪和光順化等處理，選擇尖牙牙尖頂、磨牙中央窩等典型解剖結(jié)構(gòu)相應(yīng)點進行自動配準(zhǔn)，獲得口腔軟硬組織3D 整合模型。配準(zhǔn)完成后將進行種植體的虛擬植入，并恢復(fù)牙齦形態(tài)[12]。

2 數(shù)字化引導(dǎo)手術(shù)流程

2.1 計算機輔助植入手術(shù)（CAIS）

一般來說，計算機輔助植入手術(shù)有兩種，即靜態(tài)導(dǎo)航和動態(tài)導(dǎo)航。靜態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)需要使用手術(shù)導(dǎo)板來指導(dǎo)鉆孔過程。動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)借助跟蹤系統(tǒng)陣列識別并跟蹤放置在患者和手術(shù)器械上的光學(xué)參考標(biāo)記的位置。兩種導(dǎo)航技術(shù)都得到了廣泛的分析，證明了種植體植入的高精度水平[13,14]。

2.1.1 靜態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)靜態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)分類方法較為多樣，其中根據(jù)支持結(jié)構(gòu)不同分為牙支持式、骨支持式、黏膜支持式和混合支持式。牙支持式導(dǎo)板在各種類型數(shù)字化導(dǎo)板中被認(rèn)為是最精確的[15]，適用于缺牙數(shù)目較少病例。骨支持式適用于多數(shù)牙缺失或無牙頜病例，術(shù)中需翻開黏骨膜瓣，手術(shù)創(chuàng)傷較大，相對精準(zhǔn)。黏膜支持式一般適用于無牙頜患者，直接固定于牙槽嵴上，因牙槽嵴黏膜光滑而富有彈性，故穩(wěn)定性不佳，術(shù)中容易滑動，影響種植體的定位和精確度，術(shù)中需要固位釘加強固位?；旌现С质剑嘤糜谌毖垒^多的患者，利用余留牙和黏膜組織共同支撐，植入的效果相對精準(zhǔn)[16]。

因數(shù)字化導(dǎo)板需要周圍支持組織作為固位，體積較大，對于張口受限患者并不適用，如顳下頜關(guān)節(jié)疾病或后牙區(qū)，但這對前牙區(qū)種植則無明顯影響。多數(shù)牙缺失時，導(dǎo)板跨度大，會因先植入牙形成支點，引起撬動從而影響后植入種植體的精準(zhǔn)度。同時，數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板仍存在干擾醫(yī)生術(shù)野、術(shù)中無法更改手術(shù)方案及骨缺損較大時無法保證植入精準(zhǔn)度等諸多局限。

2.1.2 動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)計算機動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)將通過術(shù)前CT 數(shù)據(jù)采集、幾何建模、手術(shù)規(guī)劃、配準(zhǔn)、術(shù)中實時導(dǎo)航等過程完成種植。這給種植醫(yī)生提供了可視化的三維手術(shù)視野，尤其是后牙區(qū)種植，降低了手術(shù)的風(fēng)險，提高了種植體植入精準(zhǔn)度，但需要專用的設(shè)備即導(dǎo)航儀及其配套導(dǎo)航工具，需要經(jīng)驗豐富的種植醫(yī)生經(jīng)過特定的培訓(xùn)，熟練掌握計算機術(shù)前規(guī)劃操作設(shè)計后方可進行手術(shù)。

2.1.3 靜態(tài)導(dǎo)航與動態(tài)導(dǎo)航的精確度比較在最近的研究中，有學(xué)者對計算機輔助植入手術(shù)的準(zhǔn)確性進行了評估和比較。Alfonso 等[17]研究表明，計算機輔助的靜態(tài)和動態(tài)導(dǎo)航程序均可以精確地放置牙科種植體，使用動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)、靜態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)和人工種植體植入術(shù)時，研究結(jié)果顯示頂端平均水平偏差值相似，分別為：1.35±0.55 mm、1.50±0.79 mm 和2±0.79 mm。計算機輔助動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)、計算機輔助靜態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)和人工種植體植入術(shù)的角度偏差值較高，分別為：4.45±1.97°、6.02±3.71°和9.26±3.62°。由此可知，使用計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)進行種植手術(shù)精確度明顯高于手動植入。

使用手術(shù)導(dǎo)板進行手術(shù)時種植體放置的精度取決于導(dǎo)板的設(shè)計和制作過程，如果在制作過程中存在偏差可能會增加術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險。另一方面，計算機輔助動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)可直接觀察手術(shù)區(qū)域，并在必要時為臨床醫(yī)生提供重新定位植入物位置的能力。圖像引導(dǎo)的導(dǎo)航系統(tǒng)在控制植入物的深度，位置和角度方面顯示出可比的準(zhǔn)確率，從而避免術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥和植入物的不良定位[18,19]。此外，它們還避免了愈合期后通常需要暴露出種植體頸部的廣泛牙齦切除，并允許采用微創(chuàng)經(jīng)齦方法植入種植體[13,19]這對高風(fēng)險患者特別有用，例如服用抗凝藥物的心血管患者或無牙，萎縮性下頜骨的患者[19]。如何選擇計算機輔助植入手術(shù)的類型，需要臨床醫(yī)生根據(jù)缺牙位置、數(shù)目、骨缺損以及患者期望等因素進行判斷，為患者提供精準(zhǔn)、舒適、個性化的治療方案。

3 數(shù)字化流程術(shù)后即刻修復(fù)

考慮到美學(xué)需求，前牙種植修復(fù)時常選擇全瓷基臺[20]。種植體支持的臨時修復(fù)體可以改變種植體周圍軟組織結(jié)構(gòu)的黏膜和萌出情況，還可以改善牙間乳頭的形成。牙間乳頭高度直接關(guān)系到美學(xué)效果。目前國內(nèi)外研究證明，即刻種植即刻修復(fù)與延期種植相比，不僅縮短了患者的缺牙時間，對于維持種植體周圍軟組織的美學(xué)效果均起到積極的作用，但需要花費更多的治療時間和費用[1,4,21]。

3.1 即刻修復(fù)材料

臨床上即刻修復(fù)體根據(jù)材料不同，可分為復(fù)合樹脂、生物陶瓷材料及自體牙冠。

3.1.1 復(fù)合樹脂以聚醚醚酮（PEEK）為代表的復(fù)合樹脂與其他修復(fù)材料相比，具有成本低、加工性能好等優(yōu)勢，是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的一種口腔修復(fù)材料。PEEK 是一種具有耐高溫、自潤滑、易加工和高機械強度等優(yōu)異性能的特種工程塑料。但對于美學(xué)要求高的前牙區(qū)而言，復(fù)合樹脂的美觀性仍較難滿足醫(yī)生和患者的需求。

3.1.2 生物陶瓷材料數(shù)字化流程中的CAD/CAM 技術(shù)與生物陶瓷材料應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)領(lǐng)域，二者的結(jié)合造就了全瓷修復(fù)體良好的生物相容性、優(yōu)秀的美學(xué)性能和精密的修復(fù)體設(shè)計，越來越受到廣大臨床醫(yī)生和患者的喜愛[22]。椅旁CAD/CAM 技術(shù)多采用多晶陶體（如氧化鋯）、玻璃陶瓷（如二硅酸鋰）及樹脂陶瓷復(fù)合材料等作為切削材料。其中，氧化釔穩(wěn)定氧化鋯 (yttrium-stabilized tetragonal zirconia polycrystals,Y-TZP)陶瓷是以氧化釔為穩(wěn)定劑、四方相為主要物相的氧化鋯陶瓷，其具有較高的抗彎強度（900-1200MPa）和斷裂韌性（9-10 MPa·m1/2）。樹脂陶瓷復(fù)合材料是一種新型CAD/CAM 口腔修復(fù)材料，其樹脂部分有利于緩沖外力，用于單冠種植修復(fù)具有良好的抗折能力[23]。

3.1.3 自體牙冠自體牙冠起初多與纖維樁聯(lián)合用于年輕恒牙外傷的粘接修復(fù)。作為一種過渡性修復(fù)，自體牙冠有著天然牙的形態(tài)和紋路，牙釉質(zhì)切端的天然乳光光暈和其他光學(xué)性能是其他生物材料難以獲得的美學(xué)目標(biāo)。劉艷等[24]將自體牙冠用于即刻臨時修復(fù)中牙冠保留完整預(yù)行種植修復(fù)的病例，通過臨床隨機實驗證明自體牙冠用于前牙即刻種植即刻修復(fù)時較聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）表現(xiàn)出更好的種植穿齦輪廓和美學(xué)效果。

4 總結(jié)

20世紀(jì)90年代中期，導(dǎo)向植入手術(shù)的普及程度迅速提高，目前已在世界各地廣泛應(yīng)用[25-27]。但由于數(shù)字化流程步驟繁多，在數(shù)字化信息傳遞、計算機輔助術(shù)式的選擇、基臺及牙冠的設(shè)計均有可能成為影響IIPP臨床效果的因素，數(shù)字化引導(dǎo)下的IIPP遠(yuǎn)期臨床效果仍有待觀察和研究，如何避免或降低數(shù)字化流程中的偏差值得學(xué)者們進一步研究。