口腔傳統(tǒng)種植印模精確性的影響因素及其研究現(xiàn)狀*

馬 允 于 皓

口腔種植印模主要分為傳統(tǒng)種植印模與數(shù)字化種植印模［1］。目前數(shù)字化種植印模在口腔種植領(lǐng)域已得到應(yīng)用，但其精度在牙列缺失病例中仍不如傳統(tǒng)種植印模［2］。同時，數(shù)字化種植印模對掃描設(shè)備的要求使得傳統(tǒng)種植印模仍然廣泛應(yīng)用于日常診療過程中。制取傳統(tǒng)種植印模時，不同的種植系統(tǒng)設(shè)計，不同的種植體植入情況和臨床操作，以及不同的印模方法和材料的選擇，所產(chǎn)生的印模精度差異明顯，文獻報道誤差可達100μm以上［3］。而當三維方向的總誤差達到72μm時，即可感到上部修復(fù)體就位困難［4］，進而可能增加相關(guān)機械并發(fā)癥的發(fā)生風險［5］。因此，本文將對傳統(tǒng)種植印模的相關(guān)問題做一綜述，以期對其臨床應(yīng)用提供較為全面的指導(dǎo)。

1.種植體間角度與數(shù)目

當需植入多顆種植體時，由于術(shù)者的操作、解剖條件的限制等原因，常出現(xiàn)種植體間不平行的現(xiàn)象。研究表明［6，7］由于外連接式種植體其連接區(qū)域的設(shè)計更易脫位，因此其印模精度不易受種植體間非平行狀態(tài)影響。而內(nèi)連接式種植體的印模帽嵌入種植體內(nèi)，有更長更寬的連接區(qū)域，以至于在開窗式印模取出的過程中，可能產(chǎn)生更大的壓力，進而引起印模材料形變，因此其印模精度容易受種植體間非平行狀態(tài)的影響，在同樣的種植體間傾斜狀態(tài)下印模的線性偏移與角度偏移顯著大于外連接式種植體。

種植體間非平行植入對印模精度的影響同樣也與種植體數(shù)目以及植體間的角度大小有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)當種植體間傾斜角度小于或等于15°時，可能由于印模材料彈性恢復(fù)的補償，種植體的傾斜并不會引起顯著的印模形變［8，9］。Jang等［8］對比兩顆種植體取模，發(fā)現(xiàn)當一顆植體相對傾斜20°時，無論是印模產(chǎn)生的角度偏移，還是制作的金屬支架與種植體基臺間的間隙寬度，都顯著高于傾斜5°、10°或15°時的結(jié)果。但當植體大于三顆時，即使植體間傾斜角度較?。ㄈ?0°），印模也會產(chǎn)生顯著形變［9］。

2.印模材料的選擇

臨床上，種植體印模材料目前常用聚醚橡膠（polyether，PE）以及乙烯基聚硅氧烷（polyvinyl siloxane，PVS）。應(yīng)用PE與PVS都可獲得足夠精度的印模。在多顆種植體相互平行的情況下，PE和PVS所制取印模的精度相當［10］。但當多顆植體之間存在角度時，研究表明PVS更具優(yōu)勢［11，12］。橡膠類印模材料除種類不同外，其粘稠度也有區(qū)別。但研究表明印模材料的粘稠度對印模精度并無過多影響［13］。

近來，一種新型的橡膠類印模材料-乙烯基聚醚硅橡膠（vinyl polyether silicone，VPES）應(yīng)用于臨床［14］，例如VPES Exa′lence(GC America，Alsip，IL，USA)。產(chǎn)品說明中稱該材料綜合了PE和PVS的優(yōu)點，具有良好的親水性與機械性能［15］。研究表明，其在種植印模制取方面可獲得與PE及PVS兩種材料相當?shù)木?，但并無更為突出的優(yōu)勢［16］。

3.印模方法的選擇

3.1 開窗式印模法 開窗式印模法其印模帽貫穿整個印模材料，印模脫出時印模帽抵抗移位的能力較強。但采用開窗式印模法時，印模帽與種植體替代體的就位情況大多無法通過目測直接判斷，并且種植體替代體在與印模帽連接時，螺絲的旋入可能使印模帽產(chǎn)生輕微的旋轉(zhuǎn)偏移［17］。

3.2 非開窗式印模法 非開窗式印模法的設(shè)計并不統(tǒng)一。部分種植系統(tǒng)的設(shè)計為單獨轉(zhuǎn)移體式印模帽。印模帽在印模脫位后仍存留在口內(nèi)，后續(xù)需取出后連接替代體再復(fù)位于印模內(nèi)。該項技術(shù)中印模帽與種植體替代體的連接是在直視下完成的，可以更好地確保其就位［17］，但在印模取出時以及印模帽與種植體替代體連接后放回印模的過程中可產(chǎn)生偏移。因此也有部分種植系統(tǒng)增加固位塑料帽（一般安放在印模帽頂端）以確保其精確復(fù)位。同時也有種植系統(tǒng)的非開窗式印模法采用兩部分組成的塑料印模帽設(shè)計，操作更加便捷［18］，如Straumann SNAP-ON印模帽（Straumann，Basel，Switzerland），印模材料就位前印模帽可與種植體直接卡扣在一起，然后隨印模一起脫出。

回顧以往研究，當植體數(shù)目為三顆以上，或傾斜大于等于10°時，采用開窗式印模法能獲取更高的印模精度［3，18，19］。而當植體數(shù)目為三顆及三顆以下，植體之間相互平行或個別植體傾斜小于10°時，開窗式印模法和非開窗式印模法在制取印模精度方面沒有顯著差別［19，20］。

4.印模制取過程

4.1 螺絲的旋入扭矩 隨著扭矩的增大，基臺在種植體與植體替代體上會出現(xiàn)持續(xù)的軸向偏移［21］。這種現(xiàn)象是由于植體與基臺連接方式的設(shè)計，以及金屬與金屬接觸界面形變導(dǎo)致的［22］。研究表明，外連接式植體，當扭矩達到30N·cm時，基臺下沉的平均距離僅3.8μm。但對于錐度內(nèi)連接植體，當采用推薦扭矩數(shù)值25N·cm時，基臺在植體與植體替代體上的軸向偏移可分別達到50μm和62μm［23］。當旋入扭矩超過25N·cm時，基臺在植體上的軸向偏移可增加到89μm，在替代體上甚至可達到122μm，兩者之間差距明顯增大［23］。醫(yī)師與技師在旋入螺絲時采用工具的不同，可能導(dǎo)致兩種情況下旋入的扭矩不同，從而最終造成印模的誤差。同時研究證明即使同一基臺使用相同扭矩，重復(fù)兩次旋入得到的基臺與植體的總長度也略微不同，最大有4.6μm的變化［21］。因此在操作時要要嚴格遵守推薦數(shù)據(jù)，盡量保持兩個步驟中旋入的扭矩一致。同時建議在螺絲初次擰入10min后再次旋緊［21］。

4.2 夾板技術(shù)的使用夾板技術(shù)（splinted techniques）的連接方式有多種，包括樹脂配合牙線連接，預(yù)成樹脂桿連接，金屬桿配合樹脂連接和單純咬合記錄硅橡膠連接。也可將印模帽粘接于個性化托盤上，但其技術(shù)敏感性高，精度差，一般不推薦使用［24］。門貝等［25］研究表明相對于其他連接方式，預(yù)成樹脂桿由于其較大的剛性，對于印模精度的提高作用更明顯，尤其是當植體間距較大時（2-3mm）。目前夾板技術(shù)更多的是在對四顆及以上種植體制取印模時，或種植體之間平行度較差的情況（如30°)，可起到提高印模精度的作用［19，26］。Elshenawy等［19］對植入三顆種植體的模型進行印模精度評價，當種植體傾斜角度為30°時，不使用夾板技術(shù)產(chǎn)生的種植體之間的距離偏差平均值可達69μm，與使用夾板技術(shù)時產(chǎn)生的50μm的距離偏差相比，有顯著性差異。而對于兩顆或三顆相互平行種植體印模的制取，夾板技術(shù)并沒有明顯的作用［3，19］。

4.3 印模帽的表面處理Vigolo等［27，28］嘗試使用氧化鋁噴砂結(jié)合涂布聚醚橡膠粘接劑的方式對印模帽做表面處理，并進行了一系列的研究。研究發(fā)現(xiàn)，以外連接方式種植體或內(nèi)連接方式植體為研究對象，在單顆或多顆植體，相互平行或有傾斜角度的情況下，對印模帽做表面處理的實驗組都會比未做處理的對照組獲得更高精度的印模。因此，當臨床上無法使用夾板技術(shù)時，可以將印模帽表面處理技術(shù)作為備選方案。

5.種植體及各組件設(shè)計

5.1 各部件之間尺寸公差 尺寸公差是種植體系統(tǒng)各部件由于生產(chǎn)流程中的誤差所導(dǎo)致的最終尺寸上存在的細微偏差［29］。其主要可表現(xiàn)為基臺，印模帽和植體間的水平向動度或和軸向旋轉(zhuǎn)自由度。

Ma等［29］對Nobel Biocare的第一代及第二代種植體部件水平向的公差進行了測量，得出其整體范圍在22μm至100μm之間，波動范圍較大。Braian等［30］發(fā)現(xiàn)Biomet 3i外六角連接式種植體與預(yù)成的金屬基臺間的水平向公差較小，小于50μm。而Biomet 3i內(nèi)六角連接式種植體與預(yù)成的金屬基臺間的水平向公 差 小 于90μm。Nicoll等［31］通 過 測 量 得 出Br?nemark系統(tǒng)，Replace Select系統(tǒng)以及Nobel Active系統(tǒng)種植體與其相應(yīng)的印模帽之間的旋轉(zhuǎn)自由度均值分別為3.2°、2.6°和5.3°。也有研究通過計算機建模得出，相同尺寸的組件間間隙，內(nèi)八角型的連接形態(tài)所產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)自由度最大［32］。

加工公差的存在是引起印模過程中誤差的一個原因。技工加工組件與臨床所用的種植體組件尺寸的不同，可導(dǎo)致模型上滿足被動就位狀態(tài)的修復(fù)體，并不一定也可在病人口內(nèi)實現(xiàn)被動就位。同時較大的加工公差可使上部修復(fù)體在負載時與植體間連接區(qū)域接觸面積的減?。?0］。但也有學者認為公差的存在也可以一定程度上補償修復(fù)組件間位置的誤差，從而易于達到被動就位狀態(tài)［29］。

5.2 印模帽設(shè)計 研究表明，使用11mm的常規(guī)長度印模帽與使用14mm及15mm的加長印模帽所產(chǎn)生的印模誤差率（距離偏差∕真實距離）均無顯著性差異［9］。但當植體植入深度過深時，加長的印模帽可以暴露出更多的固位部分以增加其在印模材料中的穩(wěn)定性，彌補植入深度過深所造成的不良影響［33］。關(guān)于印模帽與種植體連接區(qū)域的長度，有研究指出：當種植體之間不平行時，采用開窗式印模法，短連接區(qū)（1mm）有利于印模精度的提升。但當種植體之間相互平行時，連接區(qū)域為常規(guī)長度（2mm）時能產(chǎn)生更高的印模精度［34］。

由于在開窗式印模法中，印模帽可發(fā)生旋轉(zhuǎn)偏移，因此具有多倒凹、高固位力的印模帽在開窗式種植印模的制取中更具優(yōu)勢［35］。同時關(guān)于印模帽使用次數(shù)對印模精度的影響，Sawyers等［36］的研究表明內(nèi)連接式印模帽反復(fù)制取10次印模，所得模型種植體間的距離相互之間無顯著性差異。

6.結(jié)語

制取高精度的印模是每位醫(yī)生所追求的目標。植體結(jié)構(gòu)的設(shè)計與機械加工精度，植入數(shù)目與傾斜角度，都會對印模的精確性產(chǎn)生影響。醫(yī)生在操作過程中除了需要精確細致外，也要注意選擇適合的方法與材料。開窗式印模法配合夾板技術(shù)有利于在復(fù)雜病例中獲得更精確的印模。而當條件受限時，也可對印模帽進行表面處理以提高印模精度。但目前研究多為體外實驗，印模的脫出方向與臨床實際情況略有差別，未來仍需更多的臨床研究來驗證現(xiàn)有結(jié)論。