無牙頜種植修復不同印模技術精度的研究進展

延驗喆 劉 琳 湯春波

無牙頜種植體支持的修復，種植體上部結構被動就位對種植修復的長期成功率非常關鍵，制作一個優(yōu)良的修復體離不開精確的模型，它是修復成功的關鍵和前提條件，印模是修復成功的基礎，印模的精度決定著包括邊緣適合性在內的修復體的各項適合性，因此也決定著最終修復體能否獲得成功的修復效果。精確的印模有利于提高修復體的精密性，避免出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥如種植體與上部基臺之間的松動，支架折裂，崩瓷，種植體周圍牙槽骨的吸收或種植體周圍炎等[1-6]。無牙頜種植修復印模有多種分類方法，本文就將無牙頜患者種植修復印模技術展開探討。

1.傳統(tǒng)式印模分類

1.1 根據(jù)取模時托盤的形式分為開窗式，閉窗式和無托盤印模技術

(1)開窗式印模技術：開窗式印模指使用開窗的托盤和帶有固定螺絲的轉移體制取的印模，方法是先將轉移桿用固定螺絲固定到種植體上，試戴開窗的個別托盤，確定固定螺絲可以從開窗處穿出；然后將盛有硅橡膠印模材的托盤在口腔內就位，待印模材凝固后，從開孔處擰松固定螺絲，使其完全脫位后將托盤從口腔內取出，轉移體連同固定螺絲一起隨印模帶出口腔外，然后將替代體用固定螺絲固定在轉移桿上，注射人工牙齦，然后灌注石膏模型。無牙頜患者制作最終修復體需先在口內利用夾板或非夾板印模取得初印模后，灌注石膏模型，在石膏模型上制作個別托盤和個性化轉移桿，利用個別托盤與個性化印模技術制取終印模制作修復體[7]。臨床上開窗式印模精確度高，但操作比較麻煩，而且在后牙區(qū)操作較困難。

同時可以利用無牙頜患者佩戴的活動義齒當做個別托盤，即在患者做即刻或者延期修復時，首先在患者口內放入轉移桿，轉移桿可以采用夾板或非夾板印模技術，利用患者的現(xiàn)有的活動義齒在轉移桿相應位置鉆孔確保其無障礙穿出，利用無牙頜患者義齒個性化開窗式托盤取得印模制作修復體[8]。

Kaneko等[9]提出一種新型的無牙頜種植修復開窗式印模制作暫時修復體，這種新型開窗式印模的特點是在手術前診斷模型上制作成托盤合面和側面都有開窗孔的丙烯酸樹脂透明托盤，術中在放射導板下植入種植體，放入愈合基臺，縫合，旋入轉移桿，試托盤轉移桿可以無阻礙穿出，在托盤的側壁孔中注入硅橡膠印模材(患者口腔維持正中合)，同時可以在口外觀察到印模材的流動，然后灌注模型制作修復體；Kaneko等研究結果表明印模和咬合記錄同時進行，臨床效果好。

(2)閉窗式(非開窗式)印模：閉窗式印模指利用種植系統(tǒng)中閉窗式轉移桿，取印模時將盛有硅橡膠印模材料的封閉式托盤在口腔內直接就位，印模材料凝固后，直接將托盤從口腔內取出，然后將替代體按一定方向以卡緊形式固定到印模材料內的轉移桿上，注射人工牙齦，然后灌注石膏模型。閉窗式印模一般適于張口受限，易惡心的患者，由于需要把轉移桿重新放入印模內，精確性相對開窗式較低。

(3)無托盤印模技術：Richard W 等[10]介紹了一種無牙頜種植修復無托盤印模技術，是在外科手術時制作即刻一段式螺絲固位一體冠臨時修復體，操作方法即種植體植入后在縫合前種植體上方放入轉移桿后，在轉移桿周圍和粘膜上直接注射硅橡膠印模材料，印模材料需覆蓋所有粘膜表面和轉移桿的下半部分，待材料硬固后，在轉移桿上半部分周圍注射光固化丙烯酸樹脂，樹脂應充分包繞轉移桿以起到鎖結固定轉移桿的作用，但不能超出底層硅橡膠的范圍以免刺激軟組織；待樹脂固化后取下灌注模型制作臨時修復體，操作中要注意轉移桿固位在印模中，獲得機械固位穩(wěn)定性。這種方法的優(yōu)點是效率高制取印模耗時少，在種植體植入后直視下旋入轉移桿確保種植體和轉移桿的精確對位銜接，不需要在口內重新放置轉移桿固定制取印模，增加印模的精確性，減少患者的疼痛和椅旁操作時間；適用于張口受限或口裂過小等入路受限的無牙頜患者，同時避免光固化丙烯酸樹脂直接接觸刺激手術創(chuàng)口，有利于創(chuàng)口早期愈合；作者研究這種技術可以直接用來制作最終修復體，臨床和影像上上部修復體的精確性較好。

Nayereh Rashidan等[3]與Francesco Pera等[11]比較開窗式和閉窗式印模對模型精度的差異，結果顯示二者精度相同；Hakimeh Siadat等[12]研究得出不同印模技術會影響印模及模型的精確性，基臺水平的印模開窗式精確性較好，種植體水平閉窗式印模精確性較好；然而也有很多研究發(fā)現(xiàn)二者都沒有那么精確，這有待進一步研究。

1.2 根據(jù)取模過程中轉移桿是否固定分為夾板印模和非夾板印模技術

無牙頜印模技術中包括夾板印模技術和非夾板印模技術，早在1985年，Branemark教授[13]就提出了夾板印模技術，即制取印模前，在口內使用自凝丙烯酸樹脂連接轉移桿，固定轉移桿之間的相對位置，以此提高印模的精確性，非夾板印模即不用樹脂固定轉移桿制取的印模;在這基礎上有很多學者提出了個性化印模桿印模技術，與夾板印模技術不同的是利用初印模翻制石膏模型，在種植體替代體上安放開窗印模桿，用牙線或鋼絲在體外石膏模型上用樹脂固定連接制作相應的印模桿處開孔的個別托盤，然后將相鄰兩個印模桿之間的成型樹脂切開，在口腔內再將印模桿用樹脂連成一個整體，樹脂完全固化后，連成一個整體的印模桿就固定了種植體在口腔中的相對位置關系，在口內用個別托盤制取印模[14-19]。Carlo Ercoli等[7]研究表明無牙頜患者種植修復時采用個性化夾板印模技術更能夠取得整體支架的被動就位。

一些學者研究表明夾板印模技術精確性要高于非夾板印模技術，夾板印模技術的優(yōu)點是減少印模脫位和替代體安放時轉移桿的移動[15-18]。Panos Papaspyridakos等[19]在研究無牙頜患者不同傳統(tǒng)印模方法和數(shù)字化印模得出，種植體水平的印模夾板技術比非夾板技術更精確，但是基臺水平印模二者沒有明顯的差別。Lee等[20]認為一般三個種植體的印模，不同印模技術之間無差別，三個種植體以上或者種植體間角度差異很大時，個性化夾板印模技術精確性更好。

1.3 無牙頜傳統(tǒng)印模方法缺點 目前臨床上應用較多的傳統(tǒng)印模技術需要在印模制取過程中使用相應的轉移體和替代體將種植體和基臺在口腔內的位置、方向復制到模型上，在替代體上進行上部結構的制作。傳統(tǒng)印模的缺點是：成本高，臨床操作復雜、耗時、取模過程中患者的不適、聚丙烯酸樹脂固化收縮、印模材固化后易出現(xiàn)聚合收縮、氣泡和變形、需要模型的灌注、制作蠟型等，且隨印模材硬度的增加，硬固后取出的難度也增加，施加于托盤脫位的力會影響印模材中轉移桿的位置[3]。

2.數(shù)字化印模技術

為了克服傳統(tǒng)印模技術的局限性，數(shù)字化印模應運而生，可以通過儀器掃描記錄口腔中種植體上部結構，同時還可以記錄到傳統(tǒng)印模不能反映的部位，通過電子數(shù)據(jù)傳輸制作最終修復體；數(shù)字化印模更精確，電子傳輸耗時少，操作簡單，減少了患者的不適[3,19,21-25]。目前有兩種類型的數(shù)字化印模技術，一種是捕捉圖像作為數(shù)碼照片然后用軟件整合分析，另一種是捕捉圖像為數(shù)碼視頻[26]；介紹目前幾種數(shù)字化印模技術：

我們已經(jīng)可以客觀觀察到，自貿(mào)園區(qū)等國內特殊經(jīng)濟區(qū)的建設與自由貿(mào)易協(xié)定的多邊貿(mào)易政策目標存在一定的沖突和緊張關系，這導致自由貿(mào)易協(xié)定的談判需要關注和解決自貿(mào)園區(qū)議題，自貿(mào)園區(qū)自身規(guī)則體系的設計在區(qū)域一體化背景下也面臨著實質性的調整。雖然未來自由貿(mào)易協(xié)定的協(xié)商談判如何解決特殊經(jīng)濟區(qū)這一問題仍然并不明朗，各個自由貿(mào)易協(xié)定目標和規(guī)定的差異性也需要具體問題具體分析。但應當肯定的是，經(jīng)濟全球化和區(qū)域一體化是國際貿(mào)易發(fā)展的根本邏輯前提，因而解決這一問題的根本態(tài)度應當是保障自貿(mào)園區(qū)制度安排能否適應區(qū)域一體化發(fā)展的挑戰(zhàn)，單邊經(jīng)濟制度安排不應損及區(qū)域一體化及經(jīng)濟全球化價值取向。

2.1 攝影測量學印模技術(Photogramsmmetry impression technique) 它是基于二維或三維立體幾何影像技術，應用數(shù)字化相機和軟件記錄口腔內種植體的三維立體方向，無牙頜患者種植修復時利用“PIC”基臺(PIC Abuntment)安裝在種植體上部，通過“PIC”相機記錄口腔內種植體的位置和口腔內軟硬組織的位置形態(tài)，其優(yōu)點是精確性，可重復性好，減少操作時間，印模材和修復體制作的花費，提高種植體支持的修復體精確適合性；其缺點是圖像傳感器和攝像機光學的視覺靈敏度受到局限，影測量學印模術不能同時重建軟硬組織和種植體的位置，增加了后期制作的復雜性[22,23]。

2.2 LavaCOS Lava數(shù)字印模 是通過主動波前采樣(activewavefront sampling)技術獲取3D印模圖像,即動態(tài)3D技術。該技術將光學設計的變革,圖像處理基礎算法,實時模型重建技術融為一體，可以通過一定的順序獲取3D數(shù)據(jù)并實時進行模型數(shù)據(jù)整合；無牙頜患者種植修復制作修復體時，利用類似傳統(tǒng)印模轉移桿的一個掃描儀器，可以同種植體結合從而實現(xiàn)口內軟硬組織狀況掃描，Lava系統(tǒng)通過視頻方式來獲取圖像,而其他數(shù)字印模系統(tǒng)則是通過靜止圖像獲取來組合模型圖像，Enrico等研究Lava數(shù)字化印模表明，使用口內掃描儀能顯著提高臨床醫(yī)生操作的工作效率，減少患者的椅旁操作時間[2]。

諸多學者研究數(shù)字化印模和傳統(tǒng)印模之間的精確性，得出數(shù)字化掃描印模技術較傳統(tǒng)印模更能提高修復體的精確[3,27],Panos等[19]研究三種口內光學掃描儀(TRIOS,3shape,Denmark)與傳統(tǒng)印模的比較，認為二者的精確性相同。由于無牙頜患者種植體較多且角度差異較大，在數(shù)字化印模應用中較單顆牙或多顆牙缺失時更為復雜，數(shù)字化掃描時精確性要求也較高，在臨床工作中，雖然應用直接口內掃描技術可以省略傳統(tǒng)的取模和灌模步驟，但易受多種外界因素的影響，如口內軟硬組織結構的差異性、患者張口度的大小、口腔環(huán)境(唾液，血液，齦溝液等)、操作者手法差異以及掃描設備本身的影響等[3]。迄今為止，對于無牙頜患者的種植修復印模沒有哪種數(shù)字化技術能取得可靠的結果，因為隨著種植體的數(shù)量的增加集成的誤差效應也在增加[28]。椅旁口內掃描獲得三維數(shù)字模型是由不同角度掃描相同部分獲得的眾多三維圖像組合而成，這些三維圖像的組合不可避免地帶來了配準誤差，這一誤差的大小是由掃描技術和配準算法決定的[29]。

3.印模精確性檢測方法及影響因素

3.1 印模精確性檢測方法 檢測印模精確性可以通過評估不同印模技術灌注的模型上支架或修復體的適合性，扭曲程度，測量比較工作模型和參考標準模型上種植體間的距離，利用數(shù)字化坐標測量儀(CMM，Computerized coordinate measuring machine)，攝影測量學(photogrammetry)，光學顯微鏡(optical microscope)，3D激光掃描儀(3-Dimensional Laser Scanner)，光學掃描種植體定位器(optical scanning implant position locators(IPL)，3D光學掃描儀(3-D Optical scanning)[1,11,15,22]等。

3.2 印模精確性的影響因素 精確印模即能反映周圍軟硬組織的形態(tài)，種植體的位置方向等，精確的印模是取得工作模型上種植體三維方向穩(wěn)定的重要因素。影響印模精度的因素包括外科手術中種植體植入的角度和位置，種植體的數(shù)量，多個種植體之間的角度，不同的印模技術,印模材和石膏的種類和質量，印模托盤的種類和材質，石膏模型灌注的技術，轉移桿的材質和類型，托盤過早脫位或脫位角度偏差過大，數(shù)字化掃描設備的靈敏性，患者張口度的大小等[1,3,30]。Heckman等[31]認為修復體精度50%誤差產(chǎn)生于臨床醫(yī)生印模制取過程中，另外50%誤差是技工室操作引起。在印模制取過程中轉移桿與種植體的銜接，尤其是無牙頜多個種植體要確保轉移桿的完全就位，Nayereh Rashidan等[32]研究體外無牙頜模型上不同轉移桿與種植體連接的形狀，表明印模轉移桿比印模技術對印模精確性的影響更大，Del’Acqua等[33]研究表明新的固定材料如復合樹脂或光固化聚丙烯酸樹脂可以取得較好的效果，F(xiàn)rancesco Pera等[1]研究表明無牙頜患者種植修復印模材料的剛度越好更能確保多顆種植體印模的精確性。隨著印模材料剛度的增加，托盤從口內脫位不恰當?shù)膫认蛄赡軙绊懹∧２膬绒D移桿的位置；石膏模型的特點是膨脹，且體積越大膨脹越大，會對石膏內的替代體施加一定的壓力造成替代體位置偏移[34]。

4.總結與展望

綜上所述，目前臨床上應用較多的傳統(tǒng)印模技術需要在印模制取過程中使用相應的轉移體和替代體將種植體和基臺在口腔內的位置、方向復制到模型上，在替代體上進行上部結構的制作。Ortorp and Jemt等[22]認為種植體支持的修復體被動就位適合性不是取決于制作過程，而是最終制作模型的精確性。隨著口腔醫(yī)學的發(fā)展，口腔數(shù)字化印模技術省略了傳統(tǒng)臨床工作中選擇托盤、調拌印模材料、制取印模、灌制石膏模型及模型消毒等步驟，減少了這些步驟中可能出現(xiàn)的各種誤差，利用數(shù)據(jù)傳輸提高了修復體的精確性[3]。