將腦死亡患者作為移植器官供體的倫理學(xué)研究

李信曉，張 嫻，肖 培，孫鵬飛，付升旗

將腦死亡患者作為移植器官供體的倫理學(xué)研究

李信曉1，張 嫻1，肖 培2，孫鵬飛1，付升旗3

（1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，河南 新鄉(xiāng) 453003，lxx985@163.com；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，河南 新鄉(xiāng) 453003；3新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，河南 新鄉(xiāng) 453003）

腦死亡患者作為器官移植供體來源的提法逐漸引起人們的高度關(guān)注，但也遇到了諸多困境和問題，如腦死亡患者的死亡判定、腦死亡患者的意志遵循、腦死亡患者供體器官的管理、腦死亡患者供體器官的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，結(jié)合我國(guó)社會(huì)實(shí)際情況和醫(yī)療環(huán)境，提出解決問題的建議：借鑒國(guó)外器官移植相關(guān)法律，嚴(yán)格遵守《人體器官移植條例》，完善立法和人體器官移植質(zhì)量監(jiān)控。

腦死亡；器官移植供體；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；倫理思考

1 腦死亡及其診斷標(biāo)準(zhǔn)

1959年，法國(guó)P.Mollaret和M.Goulon［1］在第23屆國(guó)際神經(jīng)學(xué)會(huì)上，首次報(bào)道了存在“深昏迷”的23個(gè)病例并開始使用“腦死亡”一詞。1966年，法國(guó)開始確定以“腦死亡”為死亡標(biāo)志。1968年，Beecher等［2］哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦死亡專題委員會(huì)在“不可逆性昏迷定義”一文中，將不可逆性昏迷稱為腦死亡癥候群，作為死亡判斷的新標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會(huì)指出“腦死亡是包括腦干死亡在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)”。直到1981年，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在研究醫(yī)學(xué)生物學(xué)倫理和行為委員會(huì)上，通過了確定死亡的醫(yī)學(xué)、法律和倫理報(bào)告，統(tǒng)一了腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。［3］

P.Mollaret和M.Goulon等［1］的標(biāo)準(zhǔn)是：①昏迷，全無反應(yīng)；②自主呼吸停止，肌張力消失，自發(fā)性肌肉運(yùn)動(dòng)消失；③所有反射均消失；④排除用人工方法外，否則不能較長(zhǎng)時(shí)間維持循環(huán)；⑤腦電圖顯示腦電波呈一條直線，對(duì)刺激無反應(yīng)。1968年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院首先報(bào)告了他們的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：［4］①感受性和反應(yīng)性消失，對(duì)外界刺激和內(nèi)在需要完全無知覺和沒有反應(yīng)，甚至強(qiáng)烈的疼痛刺激也無反應(yīng)；②無自主呼吸以及自發(fā)性肌肉運(yùn)動(dòng)消失，觀察1小時(shí) ，是否存在自主呼吸，借人工呼吸機(jī)維持呼吸，可撤去人工呼吸3分鐘仍無自主呼吸；③無反射包括瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失，頭-眼反射及眼前庭反射消失，通常無腱反射；④腦電圖平線即等電位腦電圖。腦電圖技術(shù)應(yīng)要求包括5uv/min，對(duì)掐、挾或喧嘩無反應(yīng)，記錄時(shí)間至少持續(xù)10分鐘；⑤所有上述表現(xiàn)持續(xù)24小時(shí)無變化；⑥排除低體溫（低于32.2℃）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物（如巴比妥酸鹽中毒等情況），以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果才有意義。

中國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（2003年）：［5］①先決條件：昏迷原因明確、排除各種原因的可逆性昏迷；②臨床判定：深昏迷、腦干反射全部消失、無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)實(shí)驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）以上3項(xiàng)必須全部具備；③確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖（EEG）呈電靜息、顱多普勒超聲（TCD）無腦血流灌注現(xiàn)象、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失，以上3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽性；④腦死亡觀察時(shí)間：首次判定后觀察12小時(shí)，復(fù)查無變化方可最后判定為腦死亡。2009年《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）修訂稿》［6］確認(rèn)試驗(yàn)中修訂：體感誘發(fā)電位顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；EEG呈電靜息；TCD顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失，以上三項(xiàng)中至少兩項(xiàng)陽性，其余無差異。2012年3月6日，原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫在全國(guó)政協(xié)小組討論會(huì)上表示：今年會(huì)完成《對(duì)人體器官移植條例》的修改，目前正在建議器官捐獻(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)，全國(guó)范圍內(nèi)的器官捐獻(xiàn)和分配由紅十字會(huì)主導(dǎo)，并為心臟死亡設(shè)了三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)一支由160多名專家組成的腦死亡鑒定隊(duì)伍，進(jìn)行死亡鑒定。

目前為止，全世界有包括中國(guó)在內(nèi)的100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)承認(rèn)腦死亡，其中美國(guó)、英國(guó)、日本、新加坡等30多個(gè)國(guó)家正式立法，80多個(gè)國(guó)家和地區(qū)頒布了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。

2 腦死亡患者作為器官移植供體的倫理問題

2.1 腦死亡患者的死亡判定問題

腦死亡患者作為移植器官的供體，首先面臨的就是死亡鑒定。死亡涉及“生命”“人”“社會(huì)”“情感”等。腦死亡是醫(yī)學(xué)發(fā)展和探索的成果，使人們真正正確地認(rèn)識(shí)死亡，揭開死亡的本質(zhì)。我國(guó)現(xiàn)有規(guī)定把腦死亡與心臟死亡共同納入死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，但以心臟死亡為主。腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)試行辦法已經(jīng)出臺(tái)，接下來的問題就是如何對(duì)死亡進(jìn)行鑒定，才能在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境中做到公正客觀，更有益于醫(yī)療環(huán)境的和諧與醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

我國(guó)出臺(tái)的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)表明：由醫(yī)生組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)宣布腦死亡最具權(quán)威，因?yàn)獒t(yī)生具備更專業(yè)的技能，這樣似乎更能被社會(huì)認(rèn)同和接受。但是，這樣的話，在鑒定死亡過程中，醫(yī)生將起著重要的作用。有報(bào)道稱，曾有醫(yī)生企圖將嚴(yán)重腦損傷的嬰兒宣布腦死亡，目的是將其器官用于其他嬰兒。這說明，有的醫(yī)生在參與這一活動(dòng)時(shí)，也會(huì)有不符合標(biāo)準(zhǔn)的，并且有嚴(yán)重危害醫(yī)學(xué)發(fā)展的情況發(fā)生。在進(jìn)行死亡鑒定時(shí)，這一標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)上的科學(xué)界定，是否符合社會(huì)大眾的認(rèn)知和共同感受有待進(jìn)一步探討。如果腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)僅僅是醫(yī)學(xué)上的界定標(biāo)準(zhǔn)，沒有考慮到社會(huì)因素、人文因素，人與社會(huì)的統(tǒng)一性，有違社會(huì)大眾的認(rèn)知感受，那么這一標(biāo)準(zhǔn)將很難有效施行，而且也很難在社會(huì)中推廣。

2.2 腦死亡患者的意志遵循問題

依照我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體系，患者一旦被宣布腦死亡，即死亡。在遵循相關(guān)合法程序的前提下，如果患者生前有器官捐獻(xiàn)的意愿或者其親屬同意將其器官捐獻(xiàn)，這樣就不會(huì)出現(xiàn)一些不必要的矛盾與糾紛，也是最理想的。如果患者生前沒有明確表示死后愿意捐獻(xiàn)器官而又符合器官捐獻(xiàn)條件時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者與患者親屬之間該如何實(shí)施患者器官捐獻(xiàn)這一行為呢？

腦死亡患者主要社會(huì)行為是由其監(jiān)護(hù)人行使的。作為監(jiān)護(hù)人是否能按照腦死亡患者的生前意愿及臨終囑托完成其使命，對(duì)器官捐獻(xiàn)完成起著至關(guān)重要的作用。受我國(guó)傳統(tǒng)思想和文化的影響，患者死后對(duì)身體的完整性保留十分重視。當(dāng)出現(xiàn)患者生前愿意捐獻(xiàn)器官而死后其親屬反對(duì)時(shí)，應(yīng)該怎樣權(quán)衡這一事件呢？或者患者生前未表明有捐獻(xiàn)器官意愿而死后其親屬愿意捐獻(xiàn)器官時(shí)，又該如何去做決定呢？

醫(yī)務(wù)工作者在臨床一線，直接面對(duì)患者及其親屬。當(dāng)患者腦死亡時(shí)，醫(yī)生面臨著如何遵循患者或其家屬的意愿的問題。在死亡面前，醫(yī)生對(duì)死亡的理解與患者親屬的理解肯定存在很大不同。醫(yī)務(wù)工作者在宣布患者腦死亡后及時(shí)與其親屬溝通交流，對(duì)推動(dòng)患者死后器官捐獻(xiàn)具有積極作用。但是，面對(duì)處于悲慟中的患者親屬，如何選擇時(shí)機(jī)與患者親屬溝通器官捐獻(xiàn)事宜也是值得醫(yī)務(wù)工作者思考的問題。

2.3 腦死亡患者供體器官的管理問題

腦死亡的確立是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的標(biāo)志，與器官移植沒有直接關(guān)系，僅是腦死亡確立的供體器官是最佳的移植器官。腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，潛在性的有利于器官移植。但是器官移植的迫切要求并不是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)和立法出臺(tái)的理由。我國(guó)每年約有150萬例肝腎衰竭及其他器官移植需求者，但每年能夠得到治療的僅有一萬例左右，供需嚴(yán)重失衡。人體器官活體移植面臨重大挑戰(zhàn)，原因之一是活體移植可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥而對(duì)供體產(chǎn)生傷害。這種情況下很難保證醫(yī)療中的移植器官分配和使用的客觀公正與公平。在一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，器官移植的使用情況是相對(duì)富有的人比貧窮的人獲得的機(jī)會(huì)要大得多。因此，要想保證緊缺的移植器官資源在社會(huì)中發(fā)揮公平公正的價(jià)值要考慮到社會(huì)人生命的一律平等。無論貧富貴賤在生命面前人人平等，按照合法的程序和規(guī)定，合理地使用和分配供體器官。如果供體器官在使用過程中存在不公平現(xiàn)象，那么醫(yī)療資源在社會(huì)中的價(jià)值將會(huì)受到局限，每個(gè)社會(huì)人在社會(huì)中的價(jià)值體系也將受到影響。甚至?xí)绊戓t(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定與社會(huì)的和諧。

供體器官無論是在采集過程中還是在使用分配過程中都應(yīng)該嚴(yán)格遵循相關(guān)的政策法規(guī)有條不紊進(jìn)行。我國(guó)的器官移植管理系統(tǒng)現(xiàn)在由中國(guó)紅十字會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一登記、調(diào)配和使用。這在一定程度上減少了移植器官資源的浪費(fèi)和不合理使用。

2.4 腦死亡患者供體器官的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題

在腦死亡供體移植器官研究中，應(yīng)該考慮到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題。雖然提倡無償捐獻(xiàn)器官，可是在現(xiàn)有條件下，無償捐獻(xiàn)器官受到多因素影響，很難有效開展起來。在臨床工作中，特別是一些外傷致重度顱腦損傷引起的腦死亡患者，一般承受了很昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。作為無償捐獻(xiàn)的供體，應(yīng)該考慮到給其提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，一是可以緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二是可以作為人道主義的撫慰。

在腦死亡供體的激勵(lì)補(bǔ)償問題中，醫(yī)院和患者之間應(yīng)該保持客觀公正的原則。補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和原則應(yīng)該在醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)的情況下進(jìn)行，可由醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面專家組成公證團(tuán)，簽署協(xié)議，確保供受雙方的權(quán)益不受損害。

3 對(duì)供體移植器官倫理學(xué)問題的對(duì)策

3.1 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施應(yīng)先試行，再推廣

對(duì)腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)的施行可先在醫(yī)療衛(wèi)生條件較好地區(qū)率先開展。嚴(yán)格程序規(guī)則，規(guī)范醫(yī)療操作；制定相應(yīng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行。在實(shí)施過程中，以點(diǎn)帶面，先形成示范效應(yīng)，再普及推廣。

3.2 建立醫(yī)患雙方互信互訪互動(dòng)原則

Paul［7］指出，需要與腦死亡患者親屬建立信任關(guān)系，公益信任的建立對(duì)器官移植至關(guān)重要。在醫(yī)患溝通過程中，要加強(qiáng)必要的人文關(guān)懷和社會(huì)關(guān)懷，與患者及其親屬建立一種和諧的醫(yī)患關(guān)系模式。醫(yī)務(wù)工作者在提高自身醫(yī)技與醫(yī)德的同時(shí)，及時(shí)傳達(dá)和滿足患者及其親屬訴求。及時(shí)溝通、反復(fù)溝通、互信互諒、互訪互動(dòng)。

3.3 加強(qiáng)供體器官的管理與補(bǔ)償激勵(lì)政策

中國(guó)紅十字會(huì)加強(qiáng)移植器官的統(tǒng)籌管理和統(tǒng)一使用對(duì)中國(guó)器官移植的發(fā)展起著重大作用，減少了移植器官資源浪費(fèi)。應(yīng)在深化管理和統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上不斷完善供體移植器官的來源、采集地點(diǎn)、采集時(shí)間、供體監(jiān)護(hù)人的相關(guān)信息、供體移植器官者的訴求及其親屬的訴求?？梢詫?duì)器官捐獻(xiàn)者及其家屬做適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)和醫(yī)療救助方面的優(yōu)惠。如在供體親屬需要進(jìn)行器官移植救助時(shí)優(yōu)先考慮、在大病保險(xiǎn)救助時(shí)可以進(jìn)行大幅度優(yōu)惠、在同等條件下進(jìn)行醫(yī)療救助時(shí)可以享有優(yōu)先權(quán)等。

3.4 完善相關(guān)法律法規(guī)

3.4.1 借鑒國(guó)外器官移植相關(guān)法律。

韓國(guó)器官移植法明確規(guī)定，在死亡與腦死亡之前同意或者反對(duì)摘取其器官的事實(shí)無法確定時(shí)，在其家屬同意時(shí)可以實(shí)施器官摘除，這采用的是擴(kuò)張同意模式。Sanjay等［8］表明印度的所有腦死亡捐贈(zèng)者強(qiáng)制性報(bào)告給一個(gè)中央機(jī)構(gòu)，更多的醫(yī)院有監(jiān)護(hù)設(shè)施和專家能夠診斷腦死亡，然后再認(rèn)定給器官捐贈(zèng)收集中心。西班牙是器官捐贈(zèng)率最高的國(guó)家，采用的是推定同意模式，即生前沒有明確拒絕器官捐獻(xiàn)，都可被認(rèn)為器官捐獻(xiàn)者。

3.4.2 嚴(yán)格遵守《人體器官移植條例》。

《人體器官移植條例》自2007年5月1日施行以來，標(biāo)志著我國(guó)的人體器官移植正式受到法律的約束和保護(hù)。任何組織和個(gè)人都不得有違規(guī)定和法律之上的權(quán)利。涉及器官移植供受雙方的利益和權(quán)利時(shí)，負(fù)責(zé)器官移植的組織機(jī)構(gòu)和個(gè)人要權(quán)衡利弊，在雙方平等自愿的基礎(chǔ)上，減少不必要的傷害。

3.4.3 完善立法和人體器官移植質(zhì)量監(jiān)控。

腦死亡和器官移植立法應(yīng)在法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例、國(guó)務(wù)院部門規(guī)章、地方政府規(guī)章中進(jìn)行選擇合適的立法層階。腦死亡有了法律依據(jù)，確定腦死亡后就可以在征得親屬同意或患者生前有同意器官捐贈(zèng)遺囑時(shí)實(shí)施器官摘除。這樣將使很多垂危患者的生命得到挽救。

［1］ Sethi NK，Sethi PK，Torgovnick J，et al.EMG artifact in brain death electroencephalogram，is it a cry of“medullary death”？［J］.Clin Neurol and Neurosurgery，2008，110（7）：729-731.

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［3］ 劉麗萍.腦死亡的研究進(jìn)展［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（4）：310-313.

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［5］ 衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組.腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）（征求意見稿）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（3）：262-264.

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〔修回日期2014-11-08〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Ethical Consideration on Patients w ith Brain Death as Organ Transp lantation Donors

LIXinxiao1，ZHANG Xian1，XIAO Pei2，SUN Pengfei1，F(xiàn)U Shengqi3
（1 Undergraduate Class2010 of Clinical Medicine，Sanquan College of Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China，E-mail：lxx985@163.com；2 Undergraduate Class2010 of Clinical Medicine，Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China；3 Department of Anatomy，Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China）

Brain death is considered as a source of organ transplantation in patients gradually aroused people's attention，organ transplantation in China has encountered many difficulties and problems，such as the death of patients with brain death determination，brain death patients'willingness，themanagement of patients with brain death donor organs，brain death patients donor organs of economic compensation，etc.Based the combination with the practical situation of our country and medical environment，this paper put forward the advice to the problem：drawing lessons from foreign related organ transplantation law；strictly abiding by the human organ transplant ordinance；perfecting legislation and human organ transplantation quality monitoring.

Brain Death；Organ Transplantation Donors；Medical Ethics；Ethical Thinking

R-052

A

1001-8565（2014）06-0866-03

2014-04-07〕