以護(hù)士為主導(dǎo)的手術(shù)傷口管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與運(yùn)行

周海清，王明雪，江嬋玉，謝靖，婁連玉，高肖，褚秀美

盡管目前外科手術(shù)技巧和圍術(shù)期管理水平得到顯著提升，但術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的負(fù)擔(dān)，術(shù)后患者傷口的管理仍具有挑戰(zhàn)性[1-2]。手術(shù)傷口延遲愈合不僅增加患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量，還可能增加醫(yī)患矛盾[3-4]。既往研究表明，目前外科科室普遍存在手術(shù)量大、醫(yī)生醫(yī)教研任務(wù)重、傷口管理多由年輕醫(yī)生負(fù)責(zé)且不定人不定時(shí)等特點(diǎn)，導(dǎo)致手術(shù)傷口缺乏規(guī)范化管理，不能及時(shí)評(píng)估傷口癥狀并采取措施預(yù)防傷口并發(fā)癥發(fā)生[5-6]?，F(xiàn)有研究指出，國際造口治療師(Enterostomal Therapy，ET)及其傷口專科團(tuán)隊(duì)在壓力性損傷、糖尿病足等傷口治療中取得顯著效果[7-9]，并促進(jìn)了現(xiàn)代傷口護(hù)理理論與實(shí)踐新方法的推廣與應(yīng)用，但該類傷口團(tuán)隊(duì)主要針對社區(qū)或康復(fù)病房的慢性傷口管理[10]，對于外科手術(shù)傷口的管理目前研究較少[11]。本研究通過設(shè)置院內(nèi)傷口管理師崗位，在胸外科組建以傷口管理師為主導(dǎo)的多學(xué)科手術(shù)傷口管理團(tuán)隊(duì)，在規(guī)范傷口管理模式及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)中取得較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年9～10月收治的胸外科手術(shù)患者160例作為對照組，2019年11～12收治的160例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②胸外科行手術(shù)治療的肺、食管腫瘤患者；③意識(shí)清楚，無語言交流障礙；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)切口以外的傷口，如壓力性損傷等；②病情危重，伴有嚴(yán)重心肝腎等疾病；③腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。兩組研究對象一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2實(shí)施方法

對照組由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)傷口管理，按需換藥，每天查房時(shí)評(píng)估傷口情況，出現(xiàn)傷口感染、大量滲液等異常情況給予對癥處理。觀察組由護(hù)士主導(dǎo)的手術(shù)傷口管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行傷口管理，具體如下。

1.2.1組織架構(gòu) 由護(hù)理部牽頭，在醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)支持下，通過與傷口治療門診等多部門協(xié)作溝通后，初步設(shè)置院內(nèi)傷口管理師崗位。選拔標(biāo)準(zhǔn)為臨床一線優(yōu)秀護(hù)士，要求本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱，經(jīng)科室推薦及院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)、考核合格的傷口造口?？谱o(hù)士。確定傷口管理師名單(其中胸外科2名)。組建科室傷口管理師為主導(dǎo)的多學(xué)科傷口管理團(tuán)隊(duì)，成員包括傷口管理師2名、胸外科醫(yī)生和護(hù)士各4名、內(nèi)分泌科醫(yī)生1名、麻醉師1名、營養(yǎng)師1名和ET 1名，由護(hù)士長擔(dān)任組長。傷口管理團(tuán)隊(duì)各成員職責(zé)明確。由傷口管理師負(fù)責(zé)患者傷口換藥并進(jìn)行專科評(píng)估，協(xié)調(diào)各學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作，制定個(gè)性化傷口管理方案；胸外科醫(yī)生和護(hù)士共同對患者進(jìn)行整體評(píng)估，醫(yī)生負(fù)責(zé)解答護(hù)士遇到的問題；內(nèi)分泌科醫(yī)生、麻醉師和營養(yǎng)師分別負(fù)責(zé)患者相應(yīng)?？圃u(píng)估和指導(dǎo)，必要時(shí)給予干預(yù)措施；組長負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)、整體把控。團(tuán)隊(duì)主要目標(biāo)包括：①確定團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行機(jī)制及臨床實(shí)踐價(jià)值；②醫(yī)護(hù)一體化多學(xué)科協(xié)作模式下，規(guī)范外科手術(shù)傷口管理模式；③發(fā)展傷口?？谱o(hù)理、構(gòu)建?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；④形成可推廣、可行性強(qiáng)的手術(shù)傷口管理模式。

1.2.2開展系統(tǒng)化培訓(xùn) 由護(hù)理部組織對傷口管理師開展系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)課程包括理論培訓(xùn)、技能操作和臨床實(shí)踐三部分內(nèi)容。理論部分為32個(gè)學(xué)時(shí)，包括傷口愈合的病理生理、傷口評(píng)估與記錄、新型敷料的應(yīng)用、醫(yī)護(hù)合作與溝通技巧、圍手術(shù)期血糖和營養(yǎng)的管理等；技能部分為24個(gè)學(xué)時(shí)，包括換藥術(shù)操作流程、外科各種常見傷口的處理措施、外科常見引流管護(hù)理等；培訓(xùn)結(jié)束后傷口管理師進(jìn)行為期1周的臨床實(shí)踐，并撰寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告，醫(yī)院統(tǒng)一采取綜合考評(píng)方法評(píng)估傷口管理師的實(shí)踐能力。

1.2.3傷口管理方法

1.2.3.1加強(qiáng)患者傷口知識(shí)教育 針對手術(shù)患者開展傷口相關(guān)知識(shí)健康教育，提高患者治療依從性。其中，傷口管理師進(jìn)行傷口類型、滲出液觀察、引流管護(hù)理與觀察、疼痛評(píng)估等知識(shí)教育；主管醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)方式及術(shù)后常見問題等知識(shí)宣教；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)飲食指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉和早期活動(dòng)指導(dǎo)等知識(shí)教育。對于營養(yǎng)狀況較差、合并糖尿病等特殊患者，由營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生分別指導(dǎo)并動(dòng)態(tài)評(píng)估患者狀況。教育形式采用理論講解輔以現(xiàn)場演示、胸腔閉式引流情景模擬等方式進(jìn)行，確保不同文化程度的患者都能理解。

1.2.3.2實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的手術(shù)傷口管理團(tuán)隊(duì)工作模式 ①制訂多學(xué)科合作的管理制度，包括團(tuán)隊(duì)成員管理制度、手術(shù)傷口規(guī)范化管理制度等，為實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理模式的有效運(yùn)作提供保障。②制定傷口評(píng)估流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，編制傷口動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄表，每天由主管醫(yī)生和傷口管理師共同對患者進(jìn)行整體評(píng)估和傷口?？圃u(píng)估，傷口管理師對每例患者進(jìn)行建檔管理。③規(guī)范傷口換藥操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由傷口管理師動(dòng)態(tài)觀察患者傷口有無異常癥狀體征，及時(shí)采取措施預(yù)防傷口并發(fā)癥發(fā)生。如出現(xiàn)大量滲液等情況靈活選用傷口敷料，并注意將傳統(tǒng)敷料及新型功能性敷料結(jié)合使用，實(shí)現(xiàn)傷口安全愈合。④對延期愈合或久治不愈的傷口實(shí)行多學(xué)科合作管理，如主管醫(yī)生對嚴(yán)重感染傷口進(jìn)行二次手術(shù)或清創(chuàng)縫合處理；內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)血糖控制管理；麻醉師提供動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估和管理指導(dǎo)；營養(yǎng)師為營養(yǎng)不良患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)；ET負(fù)責(zé)新型敷料或新技術(shù)的應(yīng)用指導(dǎo)；傷口管理師負(fù)責(zé)傷口的整體管理、換藥以及信息的溝通交流和數(shù)據(jù)庫建立。⑤制定實(shí)施以患者為中心的個(gè)性化傷口管理方案。傷口管理團(tuán)隊(duì)于患者術(shù)后24 h內(nèi)對其進(jìn)行整體化評(píng)估，根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化傷口管理計(jì)劃，每周評(píng)價(jià)1次執(zhí)行情況，追蹤傷口進(jìn)展并不斷更新傷口管理方案。⑥醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式，包括團(tuán)隊(duì)成員共同查房評(píng)估傷口情況，針對延遲愈合切口共同分析原因，采取針對性干預(yù)措施，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作水平，提高服務(wù)質(zhì)量。⑦病房-門診無縫隙銜接閉環(huán)管理模式。患者住院期間由科室傷口管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，出院后囑患者定期到傷口治療門診復(fù)診，通過門診資料反饋，針對延遲愈合案例進(jìn)行匯總討論并不斷優(yōu)化傷口管理方案。⑧系統(tǒng)追蹤傷口進(jìn)展。由傷口管理師對每例傷口進(jìn)行出院后追蹤管理，對延遲愈合傷口進(jìn)行個(gè)案整理及危險(xiǎn)因素分析，以構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型早期識(shí)別高?；颊卟⒉扇☆A(yù)防措施。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1傷口局部癥狀體征評(píng)分 比較兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d傷口局部癥狀體征變化情況：采用劉清嫻等[12]傷口局部癥狀體征評(píng)分量表，內(nèi)容包括創(chuàng)緣周圍紅腫范圍、24 h滲液情況、疼痛評(píng)分3項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)為0～3分，以3項(xiàng)癥狀得分之和作為局部傷口癥狀體征總分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。本研究中該量表內(nèi)部一致性信度為0.836。應(yīng)用傷口評(píng)估三角法[13]規(guī)范記錄傷口癥狀體征。

1.3.2患者恢復(fù)情況 ①傷口愈合時(shí)間：愈合標(biāo)準(zhǔn)為傷口實(shí)現(xiàn)完全上皮化，愈合時(shí)間為從手術(shù)結(jié)束到傷口完全上皮化的時(shí)間。②引流管帶管時(shí)間：按照手術(shù)結(jié)束置管時(shí)間至拔管時(shí)間計(jì)算；③住院時(shí)間：按照辦理胸外科住院手續(xù)時(shí)間和出院時(shí)間計(jì)算；④傷口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：胸外科術(shù)后傷口常見并發(fā)癥包括傷口滲液、傷口感染、傷口裂開、皮下氣腫、脂肪液化和竇道形成。

1.3.3患者滿意度、焦慮程度 ①患者滿意度：自制患者對手術(shù)傷口管理的滿意度調(diào)查問卷，包括健康教育、質(zhì)量及安全、人文關(guān)懷3個(gè)方面共20個(gè)條目，每個(gè)條目有5個(gè)分值(1～5分)，分值越高表示患者滿意度越高。本研究中該問卷內(nèi)部一致性信度為0.783。②患者焦慮程度：采用Zung焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)于術(shù)前和術(shù)后第3天分別進(jìn)行評(píng)估。該量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4級(jí)評(píng)分，分值越高表明焦慮程度越明顯。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.879[14]。

2 結(jié)果

2.1兩組傷口局部癥狀體征得分比較 見表2。

表2 兩組傷口局部癥狀體征得分比較 分，

2.2兩組患者傷口愈合時(shí)間、胸腔引流管帶管時(shí)間、住院時(shí)間和傷口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組傷口愈合時(shí)間、帶管時(shí)間、住院時(shí)間和傷口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3兩組患者焦慮及滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患者焦慮及滿意度評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理模式可改善傷口局部癥狀體征 傷口局部癥狀體征如滲液、紅腫、疼痛會(huì)對患者術(shù)后康復(fù)鍛煉及身心造成不同程度影響，是影響傷口愈合的重要因素[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者傷口局部癥狀體征改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。分析原因?yàn)椋孩僖?guī)范化管理。萬歡等[5]研究顯示，外科患者傳統(tǒng)傷口管理缺乏規(guī)范流程。以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理團(tuán)隊(duì)通過對傷口定期評(píng)估建檔管理，根據(jù)個(gè)性化管理方案實(shí)現(xiàn)對每例傷口的動(dòng)態(tài)管理，對問題傷口盡早識(shí)別、及時(shí)干預(yù)，從而促進(jìn)傷口愈合。②控制傷口感染。通過規(guī)范傷口換藥流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，要求病情允許的患者到換藥室換藥，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，本研究結(jié)果證實(shí)觀察組患者局部感染癥狀如紅腫疼痛得到明顯改善。③減輕滲液影響。根據(jù)傷口評(píng)估結(jié)果制定換藥頻率和方法，對于大量滲液的傷口發(fā)現(xiàn)滲液立即換藥，同時(shí)應(yīng)用吸收強(qiáng)的泡沫敷料，防止大量滲液導(dǎo)致切口裂開、周圍皮膚感染，影響傷口愈合[15-16]。④緩解疼痛。更換傷口敷料會(huì)引起或加重患者的疼痛，經(jīng)培訓(xùn)的傷口管理師換藥操作更注重細(xì)節(jié)，包括換藥時(shí)間選擇在鎮(zhèn)痛藥物起效時(shí)進(jìn)行，揭除膠布時(shí)動(dòng)作輕柔、敷料發(fā)生粘連時(shí)浸潤后揭開，以及換藥過程中給予非藥物緩解疼痛的方法宣教等，因此觀察組患者疼痛明顯減輕。⑤改進(jìn)相關(guān)手術(shù)操作。實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理模式后，主管醫(yī)生對患者傷口關(guān)注程度顯著加強(qiáng)，如通過對部分傷口持續(xù)大量滲液的原因進(jìn)行分析，醫(yī)生給予改進(jìn)術(shù)中胸腔引流管置管方式、縫線打結(jié)方法以及盡量選擇材質(zhì)軟、管徑小的引流管，從而有效減少滲液發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理方案能夠有效改善術(shù)后傷口局部癥狀體征，從而促進(jìn)手術(shù)傷口愈合，提高患者舒適度。

3.2以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理模式具有較好的臨床效果 手術(shù)傷口延遲愈合雖不會(huì)危及生命，但嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量。傷口治療不僅僅是傷口局部的處理，更需要全面、系統(tǒng)地評(píng)估患者全身綜合情況，從而制定科學(xué)可行的傷口管理模式，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[3，17]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理模式通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作管理，能夠顯著縮短患者傷口愈合時(shí)間(P<0.01)，同蔣琪霞等[11]研究結(jié)果一致。通過“評(píng)估-分析-計(jì)劃-實(shí)施-再評(píng)價(jià)”的方法不斷更新傷口管理方案，同時(shí)實(shí)行跨學(xué)科合作處理模式，整合資源使患者得到各科室之間互診、互治的專業(yè)治療，充分證明跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作管理外科傷口的必要性。表3結(jié)果顯示，觀察組患者胸腔引流管帶管時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。王紅玉等[18]研究證實(shí)傷口延遲愈合直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長且生活質(zhì)量降低，同時(shí)置管時(shí)滲液量多、持續(xù)時(shí)間長是延遲傷口愈合的高危因素，同本研究結(jié)果相近。本研究通過組建傷口管理團(tuán)隊(duì)對手術(shù)傷口進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，利于早期發(fā)現(xiàn)引流管留置期間大量滲液、漏氣、引流不暢等異常情況并妥善處理，有利于引流管的盡早拔除，符合快速康復(fù)外科理念[19]。Stuiver等[20]研究表明手術(shù)傷口相關(guān)并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的主要因素之一，如傷口感染嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果，大量占用醫(yī)療資源，增加患者痛苦及治療費(fèi)用，影響醫(yī)護(hù)人員工作積極性。本研究通過對異常傷口采取多學(xué)科合作干預(yù)措施，對延遲愈合傷口實(shí)行病房-門診閉環(huán)式管理、系統(tǒng)追蹤傷口進(jìn)展，對延遲愈合傷口進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析并構(gòu)建傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)模型[21]，不斷加強(qiáng)可能發(fā)生傷口相關(guān)并發(fā)癥患者的識(shí)別及早期干預(yù)，結(jié)果表明觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，患者干預(yù)后焦慮程度明顯降低，滿意度顯著增加(均P<0.01)。

3.3以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理模式促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展 以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理模式成功建立是護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展的標(biāo)志，提高了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)效率，同時(shí)有利于促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的建設(shè)發(fā)展。目前，該團(tuán)隊(duì)在胸外科開展傷口管理工作取得了較好的臨床效果，也得到患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一致認(rèn)可。經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)后團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)能力得到不斷提升，不僅提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，而且有利于護(hù)士職業(yè)價(jià)值感和自豪感的提升。本研究護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)多種角色，包括傷口評(píng)估者、觀察者及團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)者，在實(shí)現(xiàn)外科傷口動(dòng)態(tài)管理和落實(shí)整體化措施中起重要作用，促進(jìn)了護(hù)士專科水平的提升。

4 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理模式體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，通過對患者術(shù)前、術(shù)后直至出院全程由團(tuán)隊(duì)跟蹤隨訪，對患者動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)干預(yù)，有效改善了患者臨床結(jié)局，同時(shí)提高了護(hù)士傷口護(hù)理水平。本研究不足之處為單中心研究，僅代表我院胸外科患者的傷口管理情況，還需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究，以期取得更好的效果。