喂養(yǎng)延續(xù)護理對營養(yǎng)風險早產兒生長發(fā)育的影響

胡琴燕，秦雪蘭，曹萍，孫韞，韋艷紅

早產兒因宮內營養(yǎng)儲備不足，出生后具有并發(fā)癥多、吸吮力弱、消化能力差、代謝消耗高等特點，導致營養(yǎng)支持不足，影響生長發(fā)育，易發(fā)生宮外生長發(fā)育遲緩。早產兒在出院時存在個體差異，出院后科學的營養(yǎng)管理不僅關系到早產兒的體格生長，而且影響神經系統(tǒng)發(fā)育，與成年期慢性疾病相關[1]。據世界衛(wèi)生組織報道，全球嬰幼兒喂養(yǎng)方面營養(yǎng)不良與5歲以下兒童中45%的疾病相關[2]。我國15所醫(yī)院的調查發(fā)現(xiàn)，極低出生體重早產兒出院時生長發(fā)育遲緩發(fā)生率為80.9%[3]。早期積極規(guī)范的早產兒營養(yǎng)支持策略是改善早產兒營養(yǎng)狀況的關鍵因素。目前我國早產兒在住院期間的營養(yǎng)問題已有顯著改善，而對出院后營養(yǎng)未予足夠重視?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》中，鼓勵為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務，將護理服務延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續(xù)性[4]。本研究通過對出院時存在營養(yǎng)風險的早產兒制定延續(xù)護理喂養(yǎng)方案，進行個體化喂養(yǎng)護理指導和干預，旨在改善早產兒營養(yǎng)狀況，幫助早產兒達到理想的追趕性生長，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年7月在我院新生兒重癥監(jiān)護病房出院的80例早產兒為研究對象。納入標準：①出生胎齡≤34周；出生體質量≤2 000 g；②出院前由醫(yī)生根據出生胎齡、出生體質量、喂養(yǎng)狀況、生長評估以及并發(fā)癥情況判斷存在營養(yǎng)風險中、高危險因素的早產兒[1]；③患兒家長無認知及語言交流障礙，同意參與本研究，簽署喂養(yǎng)延續(xù)護理知情同意書；④患兒家長同意使用母乳強化劑。排除標準：①先天性遺傳疾病、先天性神經系統(tǒng)畸形、先天代謝性疾??；②乳糖不耐受；③失訪或退出者。采用隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組40例。

1.2方法

1.2.1實施方法

對照組早產兒出院時對其父母進行喂養(yǎng)方式及方法指導，告之喂養(yǎng)發(fā)生緊急情況的處理方法；指導出院后6個月內每個月進行門診隨訪，監(jiān)測生長發(fā)育情況；3個月進行神經系統(tǒng)發(fā)育檢查。觀察組實施喂養(yǎng)延續(xù)性護理，具體如下。

1.2.1.1成立早產兒延續(xù)護理喂養(yǎng)管理小組 由8名成員組成：1名副主任護師，負責延續(xù)護理喂養(yǎng)方案構建和干預過程的質量監(jiān)管；4名新生兒?？谱o士(副主任護師與主管護師各2名)，負責早產兒父母喂養(yǎng)指導；1名新生兒科醫(yī)生(副主任醫(yī)師)，負責出院早產兒的評估及喂養(yǎng)指導；1名催乳師(主管護師)，負責指導促進母乳喂養(yǎng)的方法，解決母乳喂養(yǎng)存在的問題；1名護士負責早產兒信息的發(fā)送、收集和整理。

1.2.1.2制定早產兒喂養(yǎng)延續(xù)護理方案 在查閱早產兒喂養(yǎng)相關文獻[1，5]和小組成員討論的基礎上，制定延續(xù)護理喂養(yǎng)指導方案。出院時根據早產兒營養(yǎng)風險評估結果制定強化營養(yǎng)方案，進行個體化喂養(yǎng)指導。①純母乳喂養(yǎng)，添加母乳強化劑到糾正月齡38～40周后改為半量強化。②部分母乳喂養(yǎng)，母乳>50%，母乳強化加早產兒配方奶，38～40周后轉為半量強化加早產兒過度配方奶。③母乳不足50%，鼓勵直接哺乳和早產兒配方奶喂養(yǎng)，38～40周后鼓勵直接哺乳和使用早產兒過度配方奶進行強化營養(yǎng)。喂養(yǎng)管理小組每個月評估早產兒生長發(fā)育情況，進行個體化喂養(yǎng)指導，達到糾正月齡的百分位25%～50%時為追趕生長滿意，可停止強化營養(yǎng)，同時指導早產兒補充鐵劑和維生素D等營養(yǎng)素。早產兒糾正月齡4～6個月時，指導添加輔食。

1.2.1.3制作喂養(yǎng)指導視頻 小組設計制作喂養(yǎng)視頻11個，內容包括母乳喂養(yǎng)方法，母乳采集方法，母乳處理方法，母乳喂養(yǎng)常見問題及處理方法，強化母乳喂養(yǎng)方法，腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的處理，袋鼠式護理方法，經口喂養(yǎng)中促進喂養(yǎng)的方式，新生兒喂藥方法，新生兒撫觸方法，輔食添加方法。

1.2.1.4通過微信群進行喂養(yǎng)指導 建立出院早產兒延續(xù)護理喂養(yǎng)指導微信群，小組成員幫助早產兒父母掃碼加入微信群。小組信息員每周二發(fā)送1個宣教視頻，提醒早產兒父母每個月按時體格檢查1次，3個月進行神經系統(tǒng)復診，提醒每天補充維生素D和鐵劑。收集早產兒每個月體格檢查數據，由小組醫(yī)生進行營養(yǎng)評估，制定個體化營養(yǎng)方案。小組成員根據自身專業(yè)分別解答家長喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問題。早產兒家長通過微信群進行經驗分享交流。同時根據早產兒不同時期進行有針對性的喂養(yǎng)指導。

1.2.1.5促進母乳喂養(yǎng) 催乳師進行母乳喂養(yǎng)指導，發(fā)送促進母乳喂養(yǎng)知識宣傳資料，出院1個月內每周1次，以后每個月1次，定期隨訪了解母乳喂養(yǎng)的情況，讓家長了解母乳喂養(yǎng)對早產兒生長發(fā)育的重要性，鼓勵母乳喂養(yǎng)，建立母乳喂養(yǎng)的信心，解決母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)的問題。進行早產兒母親心理疏導，對早產兒母親的疑問進行解答，提供有關早產兒護理知識，減輕早產兒母親焦慮的心理。課題組成員對純母乳喂養(yǎng)的母親進行母乳喂養(yǎng)指導培訓，鼓勵其在微信群分享經驗，發(fā)揮同伴教育作用，促進早產兒母親純母乳喂養(yǎng)。

1.2.2評價方法 ①體格生長發(fā)育評估。由2名兒童保健科專職護士同時進行早產兒體格測量，包括糾正月齡1、3、6個月的身長、體質量、頭圍。要求使用相同的測量工具，每例取3次測量的平均值。②體格生長發(fā)育Z評分。胎齡40周前，根據2013年修訂后的Fenton早產兒生長曲線圖進行生長評估[6]。胎齡40周后，根據2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長標準進行評估[7]。計算Z評分[8]，Z評分<-2為未達追趕生長，-2～0為追趕生長，>0表示發(fā)育處于中等偏上水平[9]。③早產兒父母喂養(yǎng)知識調查。問卷自行設計，包括家長喂養(yǎng)知識(6個條目)、日常護理(7個條目)、異常情況觀察護理(3個條目)、用藥知識(4個條目)。回答正確1分，錯誤0分，滿分20分。請5名臨床新生兒護理專家進行評價，內容效度指數為0.905。于出院時和出院后3個月進行調查。④比較兩組糾正月齡6個月內早產兒再住院率、純母乳喂養(yǎng)及強化劑使用情況。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用Excel2013錄入數據，導入SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1早產兒及母親一般資料比較 對照組失訪1例。觀察組退出研究2例，失訪1例。共76例早產兒完成研究，其中對照組39例，觀察組37例。兩組早產兒及母親一般資料比較，見表1。

表1 兩組早產兒及母親一般資料比較

2.2兩組早產兒不同糾正月齡身長、體質量、頭圍比較 見表2。

表2 兩組早產兒不同糾正月齡身長、體質量、頭圍比較

2.3兩組早產兒不同糾正月齡體格生長發(fā)育Z評分比較 見表3。

表3 兩組早產兒不同糾正月齡體格發(fā)育Z評分比較 例

2.4出院時及出院后3個月觀察組早產兒家長喂養(yǎng)知識比較 見表4。

表4 出院時及出院后3個月觀察組早產兒家長喂養(yǎng)知識比較(n=37) 分，

2.5兩組早產兒再入院率、純母乳喂養(yǎng)及使用強化劑情況比較 出院6個月內對照組再入院14例(35.90%)，觀察組再入院5例(13.51%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.074，P=0.024)。對照組糾正月齡6個月純母乳喂養(yǎng)9例(23.08%)，觀察組22例(59.46%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.406，P=0.001)。對照組糾正月齡6個月使用母乳強化劑5例(12.82%)，觀察組13例(35.14%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.231，P=0.022)。

3 討論

3.1喂養(yǎng)延續(xù)護理對早產兒生長發(fā)育的影響 早產兒出院時常規(guī)的健康指導，常因時間、早產兒營養(yǎng)風險狀況、父母文化差異等因素，未能對喂養(yǎng)方面進行有效的喂養(yǎng)指導干預。有研究表明，對出院早產兒母親實施網絡支持有利于母親角色適應，促進早產兒生長發(fā)育[10]。早產兒并發(fā)癥較多，出院時早產兒仍面臨不同的問題，特別是低體質量、胎齡小等存在營養(yǎng)風險的早產兒，出院后仍需要繼續(xù)強化營養(yǎng)，監(jiān)測生長發(fā)育情況，出院后營養(yǎng)管理對早產兒追趕生長具有重要意義。父母是早產兒的主要照顧者，正確的喂養(yǎng)方式對早產兒生長發(fā)育具有關鍵的作用。糾正月齡2～3個月內是早產兒生長發(fā)育的“機會窗”，在這個時間段里的生長發(fā)育狀況與未來的成長相關[11]。早產兒多可在糾正月齡6個月內達追趕生長，合理營養(yǎng)強化可降低早產兒宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生[12]。本研究通過喂養(yǎng)延續(xù)護理對營養(yǎng)風險早產兒喂養(yǎng)進行護理管理，宣傳喂養(yǎng)知識，建立喂養(yǎng)信心，促進母乳喂養(yǎng)，解決出院早產兒不同時期的營養(yǎng)問題。每個月定期評估早產兒體格生長發(fā)育情況，及時進行喂養(yǎng)護理干預，制定個體化營養(yǎng)方案，讓家長重視喂養(yǎng)。本研究結果顯示，糾正月齡3、6個月觀察組身長及其Z評分、體質量及其Z評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。兩組頭圍比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與既往研究結果相近[13-14]。頭圍是反映神經系統(tǒng)發(fā)育的重要指標，頭圍的生長高峰發(fā)生于糾正月齡5個月后，頭圍在早產兒追趕效果不佳，在體質量、身長追趕之后[15-16]，需在神經系統(tǒng)發(fā)育的關鍵期加強早期營養(yǎng)干預。

3.2早產兒喂養(yǎng)延續(xù)護理方案對促進母乳喂養(yǎng)的影響 因早產兒住院時間長、吸吮少，母親喂養(yǎng)的信心不夠，致母乳分泌少。有研究表明，盡早純母乳喂養(yǎng)可能與改善兒童和青春期的智商和認知功能有關[17-18]，母乳喂養(yǎng)可促進胃腸道發(fā)育，降低壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率[19-20]。出院時存在營養(yǎng)高風險的早產、低出生體重兒需強化營養(yǎng)，母乳強化劑的使用得到專家的共識[21-22]。本研究觀察組通過延續(xù)護理喂養(yǎng)管理，在NICU住院期間，關注早產兒母乳喂養(yǎng)的情況，告知正確的泵奶方法，鼓勵母乳喂養(yǎng)，讓家長了解母乳喂養(yǎng)對早產兒生長發(fā)育的重要作用。出院后，定期隨訪指導促進母乳喂養(yǎng)的方法，建立喂養(yǎng)信心，疏導母親存在的心理問題，催乳師幫助早產兒母親解決母乳喂養(yǎng)的問題，讓出院早產兒母親更好過渡到母乳喂養(yǎng)，發(fā)揮早產兒父親在母乳喂養(yǎng)的促進作用[23]。運用微信群同伴支持作用，純母乳喂養(yǎng)母親進行經驗交流分享。在母乳喂養(yǎng)方面，起到較好的促進作用。結果顯示，觀察組母乳喂養(yǎng)率及母乳強化劑使用率顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。

3.3早產兒喂養(yǎng)延續(xù)護理方案可提高家長喂養(yǎng)知識，減少再入院率 出院早產兒家長可能缺乏護理知識、技能和心理準備，出院時的健康教育常不能滿足早產兒家長的需求。本研究制定早產兒喂養(yǎng)延續(xù)護理方案通過微信群方式，根據早產兒體格生長情況和家長的文化差異進行針對性的個體化指導。定時發(fā)送喂養(yǎng)知識，通過文字、圖片、視頻的形式，通俗易懂告知家長喂養(yǎng)的知識和應對技巧，指導轉奶的時機和方法，輔食添加方法，日常生活護理，喂養(yǎng)異常情況的觀察與處理等方法。對家長喂養(yǎng)知識掌握情況進行評估，讓早產兒家長掌握正確的喂養(yǎng)知識，對家長提問及時耐心解答。讓出院時存在營養(yǎng)風險早產兒繼續(xù)得到喂養(yǎng)指導，便于應對出院后喂養(yǎng)出現(xiàn)的各種情況，拉近醫(yī)院與早產兒家長的距離，減輕家長焦慮的情緒。家長滿意度提高，隨訪依從性增加，因而早產兒再入院率減少。

4 小結

對存在營養(yǎng)風險早產兒從出院到糾正月齡6個月實施喂養(yǎng)延續(xù)護理干預，可促進早產兒體格生長發(fā)育，提高家長喂養(yǎng)知識及母乳喂養(yǎng)率，減少早產兒再入院率。本研究干預的樣本量及時間有限，今后還需擴大樣本量，延長干預時間到糾正月齡1歲，同時探索開展多種形式的延續(xù)護理服務，促進早產兒生長發(fā)育。