DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院成本管理的研究

趙欣欣

摘要：成本核算方法和成本管理模式隨著醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革而演化，隨著國家提出重點(diǎn)全面推行以按病種（DRGs）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，公立醫(yī)院原有的基于按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付體系下形成的成本核算方法和成本管理模式已不能滿足支付方式改革的需求。在此背景下，本文研究DRGs付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院成本管理帶來的影響，并據(jù)此提出優(yōu)化公立醫(yī)院成本管理的相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：DRGs付費(fèi);成本管理;病種成本核算;建議

引言

當(dāng)前醫(yī)保改革的政策和措施不斷推陳出新，醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的“牛鼻子”作用愈發(fā)凸顯。2017年國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）提出重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)（按病種付費(fèi)方式之一就是按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)）。此次醫(yī)保結(jié)算方法改革主要是通過制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)改變長期以來按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)務(wù)性人員為了獲得更多補(bǔ)償“大開處方”“大開檢查”等過度醫(yī)療的現(xiàn)象。

DRGs付費(fèi)是根據(jù)臨床過程相似、資源消耗相近的原則，把診斷相同和治療手段類似的多發(fā)疾病劃分為一類，在同一類下又根據(jù)患者的合并癥、并發(fā)癥、年齡等因素細(xì)分為不同的病例組合，處于同一個(gè)疾病診斷分組的病人按同一價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。在此付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和每個(gè)疾病診斷分組有關(guān)，和為治療患者實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)。所以公立醫(yī)院只有把實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保規(guī)定的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)才會(huì)獲得利潤。為了獲得可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)發(fā)揮公益性，公立醫(yī)院需主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，以DRGs付費(fèi)方式改革為抓手，從成本核算管控入手，改變經(jīng)營管理模式，從重創(chuàng)收輕成本轉(zhuǎn)變?yōu)橹乜刂?、?jié)約成本，合理控制費(fèi)用，以獲得既定預(yù)算約束下的合理收益。但是目前國內(nèi)公立醫(yī)院的全成本核算主要是針對(duì)科室成本和項(xiàng)目成本的核算，對(duì)于病種成本還未形成完整的核算管理體系。本文就從DRGs付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響出發(fā)，探尋DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院成本管理的新思路。

一、DRGs付費(fèi)方式為公立醫(yī)院成本管理帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施一方面有利于公立醫(yī)院通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用的控制和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。另一方面也給公立醫(yī)院增加了成本管理的難度，提高了成本管控的風(fēng)險(xiǎn)。

（一）優(yōu)化公立醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)

在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)務(wù)性人員根據(jù)患者的疾病診斷、治療手段、手術(shù)操作等選擇疾病診斷相關(guān)分組，而每個(gè)疾病診斷相關(guān)分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定好的，所以在這種模式下，醫(yī)務(wù)人員在為患者治療之前就可以根據(jù)臨床路徑估算出要用到的醫(yī)療資源的最大限度，如果超出這個(gè)限度就會(huì)發(fā)生虧損。這會(huì)倒逼公立醫(yī)院自覺調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制“零加成”的藥品和耗材支出，減少損失浪費(fèi)，尋求更好的疾病治療方法，在保證醫(yī)療安全的前提下提高醫(yī)療服務(wù)效率。這樣就把新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換中的“騰籠換鳥”思維應(yīng)用到病種管理實(shí)踐之中，在臨床路徑表單制作過程中，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)性人員重視成本的精細(xì)化管理，選擇合理的治療方案，從而促進(jìn)了公立醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)，豐富藥品和耗材的管控措施。

（二）增加了公立醫(yī)院成本管理的難度

按DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施對(duì)醫(yī)院的成本管理提出了更高的要求。對(duì)于公立醫(yī)院來說要想在DRGs付費(fèi)方式下達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、獲取合理收益的目的，首先需要進(jìn)行病種成本核算，找出病種的實(shí)際成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，進(jìn)而加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理、臨床路徑管理，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。但是從目前國內(nèi)公立醫(yī)院按DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施和病種成本測(cè)算的實(shí)踐來說，還存在著病種成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不夠健全、病種核算的方法不統(tǒng)一、病種成本核算軟件參差不齊等問題，導(dǎo)致病種成本測(cè)算的精確性差、成本核算結(jié)果的可比性差。同時(shí)公立醫(yī)院信息化水平不是很高，導(dǎo)致病種成本核算的操作困難。這些問題影響了病種成本分析對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中決策支持的作用發(fā)揮，增加了成本管理的難度。

（三）提高了公立醫(yī)院成本管控的風(fēng)險(xiǎn)

在DRGs付費(fèi)方式遵循的結(jié)余歸己、超支自我負(fù)擔(dān)原則下，醫(yī)務(wù)工作者為了獲取更多收益在實(shí)際醫(yī)療行為中可能會(huì)出現(xiàn)提高診斷編碼、增加合并癥并發(fā)癥個(gè)數(shù)，減少服務(wù)、降低患者治療成本，降低使用藥品和耗材的質(zhì)量以次充好，分解住院等行為，增加了公立醫(yī)院被醫(yī)保機(jī)構(gòu)處罰的風(fēng)險(xiǎn)。其次，DRGs以“每次住院”為定價(jià)單元，同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同，在這種收費(fèi)方式下，可能會(huì)發(fā)生病人實(shí)際花費(fèi)超過DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況，在一定程度上導(dǎo)致公立醫(yī)院收益的不確定性。再次，DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施對(duì)于公立醫(yī)院來說是一項(xiàng)大工程，在實(shí)施過程中，公立醫(yī)院要面臨DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算是否科學(xué)合理，病案首頁信息填寫是否符合DRGs分組和付費(fèi)的要求，公立醫(yī)院信息化水平能否支持病種成本測(cè)算等問題。以上這些都提高了公立醫(yī)院在DRGs付費(fèi)方式下成本管控的風(fēng)險(xiǎn)。

二、DRGs付費(fèi)方式下優(yōu)化公立醫(yī)院成本管理的建議

（一）構(gòu)建完整的DRGs成本核算體系

由于在DRGs付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用是按疾病診斷相關(guān)分組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定額收取的，不受患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出的影響，公立醫(yī)院只有把成本控制在DRGs收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)才能避免虧損。因此公立醫(yī)院需要建立完整的病種成本核算體系，加強(qiáng)成本控制。

根據(jù)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定，病種成本核算指的是以病種為成本核算對(duì)象，按一定的方法歸集某個(gè)病種耗費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)成本、藥品成本以及耗材成本的過程，因此選擇何種成本核算方法是病種成本核算的首要任務(wù)。根據(jù)以往學(xué)者的研究，成本費(fèi)用比法的可操作性和時(shí)效性很強(qiáng)，可以根據(jù)病案首頁費(fèi)用數(shù)據(jù)直接轉(zhuǎn)化為相關(guān)的病種成本，比較適合大型的三甲醫(yī)院利用病案數(shù)據(jù)開展病種成本分析。計(jì)算成本費(fèi)用比首先是以科室二級(jí)成本為基礎(chǔ)的，醫(yī)院的科室一般分為四個(gè)核算單元：臨床服務(wù)單元、醫(yī)療技術(shù)單元、醫(yī)療輔助單元、行政后勤單元。臨床服務(wù)單元和醫(yī)療技術(shù)單元是為DRGs病人提供直接服務(wù)的單元，這就需要把醫(yī)療輔助單元和行政后勤單元的成本按一定的方法和比例分?jǐn)偨o臨床服務(wù)單元和醫(yī)療技術(shù)單元（即科室二級(jí)成本）。然后根據(jù)科室二級(jí)成本和對(duì)應(yīng)的服務(wù)單元的醫(yī)療收入計(jì)算成本費(fèi)用比。最后根據(jù)病案首頁費(fèi)用類別對(duì)應(yīng)的服務(wù)供給單元的成本費(fèi)用率實(shí)現(xiàn)收入和成本相匹配。

完整的病種成本核算體系依賴于公立醫(yī)院的信息化水平，需要搭建能夠?qū)εR床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及醫(yī)院運(yùn)營管理數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、梳理、核算，并能夠反饋分析結(jié)果和指導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)營的信息系統(tǒng)。這就需要醫(yī)院的成本管理系統(tǒng)要具備病種成本核算模塊，并且做好和醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、病案首頁信息系統(tǒng)、人力資源等系統(tǒng)的接口。相應(yīng)的人員配備也是構(gòu)建完整的病種成本核算體系必不可少的。病種成本核算體系的構(gòu)建涉及臨床業(yè)務(wù)、病案首頁的填寫、信息系統(tǒng)的支持、績效的引導(dǎo)等，這就需要組建有財(cái)務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、病案室、績效辦等人員參加的復(fù)合型團(tuán)隊(duì)，共同攻堅(jiān)克難。

（二）加強(qiáng)臨床路徑管理

在DRGs付費(fèi)方式下，每個(gè)病組的收費(fèi)是確定的，公立醫(yī)院可能出于增加利潤的目的控制成本的支出，這樣就有可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，影響患者的治療效果，或者公立醫(yī)院為了套取更多的補(bǔ)助而提高疾病診斷相關(guān)分組的編碼。而通過加強(qiáng)臨床路徑管理可以使治療、藥品耗材使用、檢查、化驗(yàn)、護(hù)理等醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化，從而規(guī)范病組診療行為，保障患者質(zhì)量安全。而且會(huì)促進(jìn)公立醫(yī)院合理使用藥品耗材、合理檢驗(yàn)檢查，加強(qiáng)各病組住院流程環(huán)節(jié)控制，縮短病組平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，提升運(yùn)行效率，在保障患者質(zhì)量安全的前提下避免醫(yī)生在治療上花費(fèi)過高的成本，從而合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用。

（三）加強(qiáng)績效管理

調(diào)整績效評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，一是將DRGs成本管理的結(jié)果和績效考核掛鉤，考核患者實(shí)際治療成本與DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差距。對(duì)病種成本、患者實(shí)際人均費(fèi)用控制好的科室給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，從績效考核上引導(dǎo)全院樹立成本管理的意識(shí)，改變經(jīng)營管理模式，主動(dòng)加強(qiáng)藥品和耗材的管控，減少不必要的檢查化驗(yàn)，從重創(chuàng)收輕成本轉(zhuǎn)變?yōu)橹乜刂?、?jié)約成本。二是把醫(yī)保局和醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)DRGs付費(fèi)監(jiān)管考核指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量、患者流向、病案首頁質(zhì)量等納入績效考核中，通過績效及時(shí)、有效的引導(dǎo)，避免DRGs付費(fèi)后可能出現(xiàn)的醫(yī)療不足、分解住院、推諉重患者等缺陷，降低成本管控的風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)語

在DRGs付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變管理理念、管理模式，要以病人為中心，圍繞“疾病”加強(qiáng)成本管控，不能為了算而算，要向成本要效益，讓科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本透明化，成為科室進(jìn)而成為醫(yī)院運(yùn)營的指揮棒，提高技術(shù)服務(wù)收入，降低藥品、耗材等無效收入，才能獲得合理的經(jīng)濟(jì)收益。要依靠信息系統(tǒng)的升級(jí)再造、借助臨床路徑科學(xué)精細(xì)化管理醫(yī)院，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、優(yōu)化資源配置，改變不合理的診療行為。加強(qiáng)績效考核的引導(dǎo)，使醫(yī)院降低成本，提質(zhì)增效。

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