1 例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者經(jīng)肱動脈穿刺造影拔鞘后并發(fā)假性動脈瘤的護(hù)理

孫琳琳 金煒（通訊作者）

( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310000)

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)[1]。其治療方法主要包括藥物治療，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，腔內(nèi)治療，手術(shù)介入聯(lián)合治療等。而介入腔內(nèi)治療以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可重復(fù)性高，能有效降低傳統(tǒng)手術(shù)帶來的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)正在快速地替代傳統(tǒng)手術(shù)治療，成為首選治療方法。腔內(nèi)治療以股動脈作為目前最常選用的穿刺部位，但在股動脈因為病變無法成為穿刺入路時選擇肱動脈可以提高動脈造影及動脈腔內(nèi)治療的成功率[2]。由于肱動脈管徑僅為股動脈的一半左右，而且不易固定，所以在鞘管拔除后易發(fā)生假性動脈瘤。假性動脈瘤是由于動脈壁局部破裂血液溢出動脈聚集于周圍形成血腫，血管破口與血腫相通，動脈血不斷沖擊血腫腔而瘤樣擴(kuò)張所形成[3]?，F(xiàn)將1 例下肢動脈硬化閉塞癥患者經(jīng)肱動脈穿刺造影拔鞘后并發(fā)假性動脈瘤急診行動脈瘤修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理體會報告如下。

1.病例介紹

患者，男，73 歲，因“雙下肢間歇性跛行5 年余，伴靜息痛加重2 月余”于2019 年8 月22 日入院。入院查體：雙下肢對稱，皮溫稍低，足背動脈搏動減弱，活動感覺無殊。下肢CT 動脈造影提示：雙下肢動脈多發(fā)斑塊形成，動脈多段閉塞甚至重度狹窄。入院后排除手術(shù)禁忌，于8 月27 日行腹主、左髂股動脈造影及置管溶栓術(shù)，術(shù)后予肝素鈉抗凝，尿激酶溶栓治療，并于8 月29 日復(fù)查造影，手術(shù)過程順利。術(shù)后主管醫(yī)生予床邊拔除左側(cè)肱動脈鞘管后出現(xiàn)左上肢疼痛、腫脹、麻木，可觸及搏動性腫塊，局部皮膚張力高，觸之略發(fā)硬，皮溫正常，指端遠(yuǎn)端活動度尚可，動脈搏動可及，床邊B 超提示：肱動脈假性動脈瘤伴血腫形成，于8 月30 日急診行左肱動脈假性動脈瘤修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予左上肢加壓包扎，并予抗凝抗血小板，抗感染，控制疼痛，降壓降脂治療。術(shù)后患肢疼痛可耐受，無明顯腫脹麻木，指端活動可，其左上臂及左肩背部可見大片散在瘀斑，后自行逐漸消退，于9 月15日順利出院。

2.護(hù)理

2.1 動脈鞘管拔除前后的護(hù)理

2.1.1 體位與活動

經(jīng)肱動脈穿刺造影術(shù)后常規(guī)要求穿刺側(cè)肢體制動，避免屈曲，活動時保持穿刺側(cè)上肢伸直位，但可行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的伸屈活動，該患者術(shù)后配合左肘關(guān)節(jié)制動，直至鞘管拔除后24 小時解除制動。

2.1.2 鞘管拔管時的配合

拔管時要嚴(yán)密控制血壓，因為病人血壓高時拔除鞘管，容易引起出血。另一方面拔管時注意有無迷走神經(jīng)反射引起血壓降低、心率減慢等情況，因此拔管時密切關(guān)注患者的面色，及時傾聽患者的主訴，合理止痛，避免情緒緊張，疼痛等因素誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，患者一旦出現(xiàn)迷走反射的表現(xiàn)應(yīng)立即配合醫(yī)生處理。

2.1.3 拔鞘后并發(fā)癥的觀察

2.1.3.1 神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷是上肢動脈穿刺特有的并發(fā)癥，將導(dǎo)致上肢的感覺、運(yùn)動功能障礙。該患者在拔鞘后形成假性動脈瘤伴血腫，穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)麻木，當(dāng)時評估患者指端活動正常，感覺、運(yùn)動功能尚可，考慮麻木為血腫壓迫及患肢加壓包扎所致，排除嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。

2.1.3.2 出血和血腫

抗凝溶栓藥物的使用，使患者凝血功能發(fā)生異常，增加了其出血的風(fēng)險，易發(fā)生血腫，同時，由于肱動脈位置表淺，相對較游離，易出現(xiàn)壓迫位置不準(zhǔn)確，常會導(dǎo)致皮下出血，因此在拔管后要密切觀察患肢的皮膚顏色及張力，可通過測量臂圍進(jìn)行性對比腫脹的進(jìn)展情況。該患者主要表現(xiàn)在左上肢的疼痛腫脹，局部皮膚張力高，觸之發(fā)硬，予以抬高患肢，密切關(guān)注血腫的進(jìn)展，準(zhǔn)確記錄。

2.1.3.3 假性動脈瘤

假性動脈瘤大多由創(chuàng)傷引起，如刀刺傷、鈍傷、肌肉注射、穿刺等[4]。該患者在拔除動脈鞘管后并發(fā)左肱動脈假性動脈瘤，左上肢疼痛腫脹麻木，可觸及搏動性腫塊，床邊多普勒超聲示：左肱動脈假性動脈瘤伴血腫形成，從而診斷明確，以便及時行手術(shù)處理。

2.2 肱動脈假性動脈瘤修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后觀察及護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

該患者年齡大，長時間臥床，應(yīng)保持病房通風(fēng)，減少家屬探視，注意保暖，避免感冒。強(qiáng)調(diào)患者呼吸道的護(hù)理，協(xié)助其定時翻身叩背，鼓勵患者深呼吸及咳嗽咳痰，必要時行霧化吸入，避免肺部感染?；颊吲P床期間，協(xié)助患者落實基礎(chǔ)護(hù)理及各項防壓、防跌措施。

2.2.2 患肢觀察

術(shù)后應(yīng)保持傷口敷料干燥，嚴(yán)密觀察局部有無滲血及血腫形成。術(shù)后囑患者臥床休息，配合左上肢抬高，高于心臟水平，腋下墊軟枕，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹[5]。密切觀察患肢腫脹疼痛，皮溫皮色，血液循環(huán)，動脈搏動及肢體感覺情況，進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。

2.2.3 用藥護(hù)理

該患者術(shù)后為避免血栓形成，采用抗凝抗血小板治療。在抗凝治療前后應(yīng)注意監(jiān)測凝血譜及血常規(guī)，以防繼發(fā)出血[6]，還應(yīng)觀察有無出血情況的發(fā)生，例如皮下、顱內(nèi)、牙齦、黏膜有無出血，大小便的顏色及性質(zhì)，注射部位及身體其他部位有無新的出血點(diǎn)。該患者左上臂及左肩背部可見大片散在瘀斑，做好標(biāo)記，準(zhǔn)確記錄大小及顏色，同時嚴(yán)密觀察其他出血征象。

2.2.4 潛在并發(fā)癥的觀察

肱動脈假性動脈瘤修補(bǔ)術(shù)后有以下并發(fā)癥：①出血血腫：觀察傷口周圍是否有出血、血腫及瘀斑，發(fā)生出血血腫，應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時手術(shù)探查。該患者存在散在瘀斑，并逐步自行消退，無明顯血腫形成。②動脈栓塞：其典型臨床癥狀主要包括疼痛、無脈、蒼白、麻木以及運(yùn)動障礙等[7]。該患者術(shù)后疼痛可難受，皮膚顏色正常，動脈搏動可觸及，指端活動尚可，未出現(xiàn)此并發(fā)癥。③靜脈血栓形成：其主要表現(xiàn)為患肢腫脹疼痛。術(shù)后應(yīng)鼓勵督促患者多飲水，心臟可耐受下適當(dāng)補(bǔ)液，指導(dǎo)患者做松拳握拳運(yùn)動及踝泵運(yùn)動。該患者術(shù)后患肢疼痛可耐受，腫脹逐漸消退，未出現(xiàn)靜脈血栓形成。④切口感染：表現(xiàn)為皮下積液，難以愈合，該患者術(shù)后體溫正常，無感染征象，傷口愈合良好，未見皮下積液。⑤周圍神經(jīng)損傷：該患者術(shù)后患肢麻木感消失，指端活動好，無明顯神經(jīng)損傷。

2.2.5 心理護(hù)理

該患者在拔除鞘管后并發(fā)假性動脈瘤，對于病情發(fā)展和預(yù)后患者心理易產(chǎn)生落差，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心其疾病的轉(zhuǎn)歸及治療費(fèi)用。針對該患者，我們應(yīng)在其護(hù)理過程中，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，消除焦慮的負(fù)面情緒，給予鼓勵，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.6 出院指導(dǎo)

出院時指導(dǎo)患者出院后適度活動，避免劇烈碰撞和外傷。要注意飲食的營養(yǎng)均衡，避免辛辣及刺激性食物，忌煙酒、濃茶和咖啡。注意保暖，避免感染，堅持服藥，控制血壓，不得隨意增減或中斷治療。定期復(fù)查，不適隨診。

3.小結(jié)

假性動脈瘤是一種特殊類型的動脈病變，常有外傷引起，少數(shù)由動脈粥樣硬化引起。近年來，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，各種動脈造影及腔內(nèi)治療引起的醫(yī)源性損傷導(dǎo)致此類疾病逐漸增多。本文通過對1 例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者經(jīng)肱動脈穿刺造影拔鞘后并發(fā)肱動脈假性動脈瘤的護(hù)理，體會到了假性動脈瘤是經(jīng)動脈穿刺造影拔鞘后的嚴(yán)重并發(fā)癥。早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療對疾病的預(yù)后至關(guān)重要。在臨床工作中，遇到與病情發(fā)展不符的癥狀和體征要嚴(yán)密觀察，盡早協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行具有針對性的檢查，以便及時做出明確的診斷，為患者爭取最佳治療時機(jī)，甚至挽救患者的生命。