血清尿酸水平對(duì)急性缺血性腦卒中早期預(yù)后的影響

張 毅 郭 升 武春桃 鄭志勇 張晶晶 趙文棟 蘇 靜

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100

尿酸(uric acid，UA)是嘌呤代謝的主要終產(chǎn)物，為脂質(zhì)過氧化的抑制劑和氧自由基的清除劑。血清UA水平升高時(shí)能產(chǎn)生依賴于黃嘌呤氧化酶活性的有害氧化應(yīng)激，與正常UA的生理?xiàng)l件作用相反[1]。血清UA水平升高與高血壓、腎臟疾病和心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[2-3]。研究顯示，高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)與急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發(fā)展有關(guān)[4-5]，由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，血清UA水平升高的人數(shù)在逐漸增加，同時(shí)并發(fā)HUA。但UA和AIS預(yù)后之間的關(guān)系尚不明確，研究顯示UA水平升高是預(yù)測(cè)AIS不良預(yù)后的獨(dú)立因素[6-8]。還有研究提出UA升高的AIS患者預(yù)后更好[9]。此外，UA水平和AIS的預(yù)后并沒有關(guān)聯(lián)[10]。研究認(rèn)為，UA與AIS預(yù)后之間的關(guān)系呈U形，但UA的最佳水平仍存在爭(zhēng)議[11-13]。CHIQUETE等[7]研究表明，UA被認(rèn)為是AIS嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，并不能作為AIS臨床結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這些有爭(zhēng)議的結(jié)果可能是由于不同的種族、年齡、樣本量、疾病的性質(zhì)、調(diào)整混雜因素和其他無法控制的因素造成的。本文檢測(cè)患者UA水平，進(jìn)一步分析其對(duì)AIS患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1臨床資料收集2016-2018年新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的AIS患者203 例，男135例，女68例，年齡(60.2±10.7)歲。所有患者診斷均符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014”。排除標(biāo)準(zhǔn)：起病的具體時(shí)間不詳和患有精神疾病不配合者；吸煙：連續(xù)3個(gè)月每日超過1支，高血壓：收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，糖尿?。杭韧?次不同時(shí)間空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1．2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括患者入院后首次檢測(cè)的尿酸、肌酶、尿素、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、隨機(jī)血糖及同型半脫氨酸。抽取患者清晨空腹肘靜脈血8 mL，離心收集血清。美國(guó)雅培12000檢測(cè)血清同型半脫氨酸水平，腎功能、血脂等生化指標(biāo)由日本日立公司LST 008全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)分析。

1．3疾病相關(guān)指標(biāo)記錄患者入院時(shí)的重要疾病相關(guān)指標(biāo)，包括發(fā)病至就診時(shí)間、卒中病因分型、格拉斯哥昏迷評(píng)分和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分。格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚，12～14分為輕度意識(shí)障礙，9～11分為中度意識(shí)障礙，8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。出院時(shí)疾病相關(guān)臨床指標(biāo)：住院時(shí)間、出血事件、及改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)，MRS=0分：完全無癥狀；MRS=1 分：有癥狀，但無明顯功能障礙，可完成日常工作和生活；MRS=2分：輕度殘疾，雖不能完成病前所有活動(dòng)但也不需要照料自己的日常事務(wù)；MRS=3分：中度殘疾，需部分幫助，但可獨(dú)立行走；MRS=4分：中重度殘疾，不可獨(dú)立行走，日常生活需要幫助；MRS=5分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。MRS=6 分：死亡。出院時(shí)根據(jù)MRS評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組(MRS 0～2分)，預(yù)后不良組(MRS 3～6分)。

2 結(jié)果

2．1出院時(shí)患者的預(yù)后情況共收集203例急性缺血性腦卒中患者，其中125例出院時(shí)預(yù)后良好(預(yù)后良好組)，78例出院時(shí)預(yù)后不良(預(yù)后不良組)。

2．22組臨床資料比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、服用降糖藥、降壓藥、抗血小板聚集藥、心肌梗死、心房顫動(dòng)、發(fā)病至就診時(shí)間、TG、HDL、肌酐、同型半胱氨酸、大腦梗死部位、TOAST分型和出血事件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而TC、LDL、尿酸、尿素、NIHSS評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、住院時(shí)間、出院MRS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．3多因素Logistic回歸模型分析影響急性缺血性腦梗死出院時(shí)預(yù)后因素將臨床指標(biāo)代入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析，按照急性缺血性腦卒中患者出院時(shí)預(yù)后不良的結(jié)局進(jìn)行擬合模擬，經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示高血壓、發(fā)病至就診時(shí)間、LDL、尿酸、尿素、NIHSS評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分和出院MRS評(píng)分與急性缺血性腦卒中患者出院時(shí)預(yù)后不良有關(guān)。將上述因素代入多因素回歸模型分析結(jié)果顯示，發(fā)病至就診時(shí)間、尿酸、NIHSS評(píng)分和出院MRS評(píng)分為影響急性缺血性腦卒中患者出院時(shí)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

尿酸為一種弱有機(jī)酸，是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，1/3通過食物獲得，2/3為內(nèi)源性合成或核酸分解產(chǎn)生[14-15]。尿酸經(jīng)過黃嘌呤氧化酶的作用在肝臟和小腸中分解代謝然后排出體外[16]。尿酸在血管相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮雙重作用。尿酸一方面可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓的形成，誘導(dǎo)心腦血管疾病的發(fā)生[17-18]。另一方面，又可作為抗氧化劑清除血液中的自由基，在血管相關(guān)疾病中發(fā)揮雙重作用[19]。在腦梗死面積較大的患者中血清尿酸水平的顯著下降，尿酸在缺血性卒中的抗氧化反應(yīng)中具有特殊作用[20]。KIMURA等[21-24]研究表明，體內(nèi)尿酸促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥的發(fā)展，尿酸水平的降低導(dǎo)致AMPK的激活和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展減弱，提供了降低動(dòng)脈粥樣硬化的尿酸療法。血清UA濃度可作為2型糖尿病患者心血管疾病的早期標(biāo)志物[25-29]。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients

本研究顯示，預(yù)后不良組TC、LDL、尿酸、尿素、NIHSS評(píng)分明顯高于預(yù)后良好組，格拉斯哥昏迷評(píng)分明顯低于預(yù)后良好組，提示以上因素有可能是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。預(yù)后不良組入院時(shí)NIHSS評(píng)分高、格拉斯哥昏迷評(píng)分低、住院時(shí)間長(zhǎng)及出院MRS評(píng)分高，提示預(yù)后不良組入院時(shí)的病情重，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，最終結(jié)局差。預(yù)后不良組入院時(shí)UA水平明顯低于預(yù)后良好組，經(jīng)過非條件Logistic回歸分析，變量篩查后發(fā)現(xiàn)入院時(shí)UA水平、NIHSS評(píng)分和發(fā)病至就診時(shí)間、出院MRS評(píng)分是影響AIS預(yù)后的主要因素。研究顯示UA水平增加為AIS發(fā)病的危險(xiǎn)因素[25，30]，HUA為AIS院內(nèi)不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31-34]。UA治療可增強(qiáng)腦缺血后內(nèi)皮細(xì)胞的作用，從而增加了整個(gè)神經(jīng)血管單元的存活率[35-37]。UA水平增加為AIS出院時(shí)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AIS的臨床治療聯(lián)合降尿酸治療可能是改善患者預(yù)后的有效方案。

表2 Logistic回歸模型分析影響急性缺血性腦卒中出院時(shí)預(yù)后因素Table 2 Logistic regression model analysis of factors affecting the prognosis of acute ischemic stroke at discharge