加強病例檔案管理確保醫(yī)保基金合理使用

文·解恒學(xué)

（作者單位：沂南縣醫(yī)療保障局）

中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確指出，要完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，運用多種管理方式，確?；鸬暮侠硎褂?。在打贏脫貧攻堅、實現(xiàn)“兩不愁，三保障” 的任務(wù)中，醫(yī)療保險是貧困群眾就醫(yī)需求最重要的制度保障，必須把醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾矸旁谕怀龅奈恢脕韺Υ２v古稱“診藉”，又稱醫(yī)案，是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動的真實記錄。對患者病歷資料進行全面收集，并按照科學(xué)的方法進行立卷歸檔，就形成了病例檔案。病例檔案完整地記錄了病人的基本信息，包括入院記錄、手術(shù)過程、影像檢查報告單、生化檢驗單、病程記錄、病理報告、護理過程、用藥明細等?；鸨O(jiān)管人員做好病歷檔案的審核管理，逐項審核診療項目和藥品、耗材，是保證醫(yī)?；鸷侠硎褂玫幕A(chǔ)。

一、病歷檔案審核中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問題

（一）住院指征不明顯

從病例檔案的審核中發(fā)現(xiàn)，對于一些介于門診治療與住院治療間的患者，沒有做全面的診斷就直接收治住院，收治住院的標準不明確、不嚴格，出現(xiàn)了小病大治的現(xiàn)象。此類現(xiàn)象不僅在基層和民營醫(yī)療機構(gòu)中存在，在三級醫(yī)院中也時有發(fā)生。

（二）存在不合理檢查現(xiàn)象

對于一些患者，臨床指征表現(xiàn)不明顯，醫(yī)生把關(guān)不嚴，有時應(yīng)病人的要求進行了無針對性的檢查，陽性檢出率不高，浪費了醫(yī)療資源。在病例檔案的審核中，還發(fā)現(xiàn)在生化指標的檢查時存在一定程度的套餐檢查行為，也導(dǎo)致了醫(yī)保基金的不合理支出。

（三）部分病歷書寫不規(guī)范

在病例檔案審核中，發(fā)現(xiàn)有些住院醫(yī)師未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書，給醫(yī)保管理和參保人員費用結(jié)算造成一定困難，也降低了病例檔案的質(zhì)量，影響了檔案的利用價值?，F(xiàn)在已普遍使用電子病歷，但在病例審核中發(fā)現(xiàn)，病歷的書寫存在模板化，有些醫(yī)囑記錄過簡甚至是無記錄，尤其是一些康復(fù)理療項目的醫(yī)囑記錄很籠統(tǒng)，治療的部位和頻次不具體，導(dǎo)致不能及時結(jié)算、兌付醫(yī)療費用。

（四）醫(yī)保用藥管理不規(guī)范

主要表現(xiàn)為不嚴格按照用藥管理規(guī)定，將超范圍用藥、無指征超療程或超劑量用藥等違規(guī)費用納入醫(yī)保結(jié)算范圍。有的用藥針對性不強，例如患者的癥狀是眼部粘膜輕度紅腫，化驗結(jié)果也不支持上呼吸道感染，卻使用了適用于咽喉炎，支氣管炎等細菌感染的頭孢氨芐緩釋膠囊。同時還存在一些無相關(guān)指征的違規(guī)用藥，抗生素的使用也不夠嚴格、規(guī)范。

（五）藥品目錄對照不夠嚴格

從病例檔案審核中發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)療機構(gòu)目錄對應(yīng)不夠準確，有時把不在報銷范圍的藥品對應(yīng)成可以報銷的藥品。根據(jù)治療需要和醫(yī)?；鸬膶嶋H情況，國家相關(guān)部門下發(fā)文件將臨床治療必須、安全有效、價格合理的藥物列入基本目錄，這是醫(yī)保支出的基本依據(jù)。但是在病例檔案審核中，我們發(fā)現(xiàn)有些不在目錄范圍的藥物對應(yīng)成可報銷的藥品，增加了患者的費用和醫(yī)?；鸬闹С觥?/p>

二、存在問題的原因

（一）部分醫(yī)療機構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員病例檔案重要性的認識不強，培訓(xùn)不到位、內(nèi)容書寫不規(guī)范等，導(dǎo)致病歷書寫水平不高，形成的病例檔案材料不全面。

（二）部分醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理機制相對滯后，公益性不足，有時過度追求績效考核，導(dǎo)致科室與醫(yī)務(wù)人員過度用藥、過度檢查現(xiàn)象。

（三）部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)與流程管理相對不夠嚴格，造成醫(yī)保報銷管理不規(guī)范。醫(yī)保服務(wù)人員更換頻繁，人員相對不固定，造成醫(yī)保業(yè)務(wù)不熟練。

（四）工作機制不健全。部分醫(yī)療機構(gòu)尚未建立起規(guī)范的工作機制。盡管《醫(yī)師住院管理條例》頒布實行多年，但在一些地方缺乏監(jiān)督實施的相關(guān)配套制度，病例檔案的立卷、管理、使用等制度需要進一步健全，各科室的職責(zé)不夠明確，各部門之間的協(xié)調(diào)也需要進一步加強，監(jiān)督考核機制尚待進一步的完善。

三、思考與建議

（一）推行“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，加大病例檔案信息化建設(shè)力度。全面推行電子病例，規(guī)范電子病例的書寫，開發(fā)基于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的技術(shù)軟件，構(gòu)建數(shù)字化病例檔案的管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病例檔案信息化管理。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，對病例中的醫(yī)療服務(wù)項目以及藥品、耗材的使用進行大數(shù)據(jù)監(jiān)管，對不合規(guī)的項目拒付、扣撥或追回。

（二）利用病例檔案數(shù)據(jù)信息，推行按疾病診斷相關(guān)分組付費的方式。根據(jù)病例檔案記載的入院、出院診斷、合并癥、并發(fā)癥和手術(shù)處置等要素，對其中的數(shù)據(jù)進行采集、分析、評估，把疾病種類和醫(yī)療資源消耗相近的患者列為同一組別，確定相關(guān)費用和支付標準。這一方式的實施有利于規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，促使醫(yī)療行為公開、透明，控制貴重藥品、耗材的不合理使用，提高醫(yī)療效率，從而達到醫(yī)保基金的有效使用，同時也減少病人的個人負擔(dān)，進而實現(xiàn)了分級診療、逐級轉(zhuǎn)診的目的。

（三）創(chuàng)新監(jiān)管體制，健全病例檔案審核制度。要按照正在開展的“數(shù)聚賦能”工作要求，推進智能試點監(jiān)控工作，出臺病例檔案信息化管理的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和制度，并同步搞好檢測評估。進一步做好醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保行政部門的銜接，即時上傳醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的病例檔案數(shù)據(jù)信息，對監(jiān)控出的不合規(guī)項目實現(xiàn)即時預(yù)警，進行拒付或扣撥醫(yī)?；?；同時跟進協(xié)議管理、稽查審核、費用控制等措施，切實發(fā)揮好病例檔案智能化審核的實效。

（四）針對審核出的問題，進行針對性指導(dǎo)培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)工作者樹立自覺節(jié)儉使用醫(yī)?；鸬囊庾R。廣泛宣傳營造社會氛圍，普及維護醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任，形成社會意識。根據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，加強對醫(yī)療行為的規(guī)范管理，提高整個醫(yī)療隊伍的業(yè)務(wù)能力和整體素質(zhì)。

（五）加大處罰力度，針對病例檔案中審核出的一些違規(guī)行為，嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》《山東省醫(yī)?；鸸芾磙k法》以及協(xié)議管理辦法進行相應(yīng)的處罰，情節(jié)嚴重的移交司法機關(guān)處理。

病歷檔案既是醫(yī)學(xué)研究的重要資料，也是醫(yī)?；饟芨兜闹饕罁?jù)，對于規(guī)范醫(yī)療行為、科學(xué)施治具有重要作用。從大量的病例資料中我們可以歸納出按疾病診斷分組付費、按床日付費、按病種付費等付費形式，加強監(jiān)管，提高基金的使用效率，切實把醫(yī)?；鹩迷谡嬲枰牟∪松砩?。