膽汁瘤的介入治療

李靜　韓新巍

膽汁瘤，也稱膽汁腫或膽汁湖，最早在1979年由國(guó)外專家提出，是膽管破裂后膽管內(nèi)的膽汁溢出至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，或肝臟外引起周圍組織炎癥，纖維化包裹而形成的膽汁性囊腫，是被包裹形成的囊性包塊。根據(jù)病因可將其分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性三類，可位于肝內(nèi)或肝外。肝內(nèi)膽汁瘤多由肝內(nèi)穿刺操作使肝內(nèi)膽管破裂，膽汁溢出至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)被周圍的正常肝臟組織包裹而形成。膽汁瘤位于肝臟內(nèi)部。肝外膽汁瘤多由肝臟外傷修補(bǔ)、肝葉切除等損傷肝內(nèi)膽管縫合不良，膽汁溢出至肝臟手術(shù)創(chuàng)面外的腹膜腔，被腹腔的網(wǎng)膜包裹而形成。隨著肝葉切除、肝移植等外科手術(shù)的增多，以及肝腫瘤和門靜脈高壓介入治療的廣泛開展，膽汁瘤的發(fā)生在逐漸增多。膽汁外溢積聚形成膽汁瘤，膽汁瘤與肝內(nèi)外膽管之間具有潛在的腔隙即瘺管相連通，膽汁外溢越來(lái)越多，膽汁瘤越來(lái)越大，積聚的膽汁不流動(dòng)極易合并感染，感染后臨床治療比較困難，若不及時(shí)治療則預(yù)后較差。

膽汁瘤的診斷

在臨床表現(xiàn)上，膽汁瘤一旦形成將逐漸變大，肝外型膽汁瘤未合并感染且體積過(guò)大者可出現(xiàn)上腹部脹痛癥狀，隨著膽汁瘤的進(jìn)一步增大以及推擠周圍臟器，可使肝臟、膽道、胃腔、小腸等器官受壓移位，出現(xiàn)相應(yīng)臟器受壓癥狀。膽汁瘤在壓迫肝外膽管時(shí)造成梗阻性黃疸，壓迫十二指腸造成上消化道梗阻等;膽汁瘤破裂可引起急性彌漫性腹膜炎，腹痛反應(yīng)劇烈。肝內(nèi)膽汁瘤容易合并感染，出現(xiàn)典型的高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增高，與肝膿腫不易區(qū)分。

對(duì)上腹部脹痛不適的患者，查找原因一定要做影像學(xué)檢查，常用的影像技術(shù)有彩超、CT或MRI（核磁共振成像）。

彩超：最佳的無(wú)創(chuàng)傷診斷方法，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或肝外無(wú)回聲的囊性包塊，并可引導(dǎo)定位穿刺，若抽出液為膽汁即可診斷為膽汁瘤。

CT：圖像直觀、分辨率高、不受氣體干擾，平掃可見肝內(nèi)或肝外新發(fā)囊狀低密度包塊，內(nèi)部密度均勻、邊界清楚，體積大的膽汁瘤可壓迫鄰近的膽管、十二指腸、胃腔等使之阻塞，阻塞近端腔道擴(kuò)張。增強(qiáng)顯示包塊內(nèi)的低密度病灶始終不強(qiáng)化，囊壁則出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，這是囊性包塊的特征。

MRI：包塊在T1加權(quán)成像為低信號(hào)，在T2加權(quán)成像為發(fā)亮的高信號(hào);其他征象類似CT表現(xiàn)。感染性膽汁瘤病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化更為明顯，同時(shí)合并高熱和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（超敏C反應(yīng)蛋白）增高。

膽汁瘤的治療

多數(shù)膽汁瘤患者因頑固性感染、高熱、黃疸和肝功能損傷而就診，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致感染性休克，肝功能衰竭死亡。膽汁瘤已成為肝膽手術(shù)、介入和外傷后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在明確診斷后，要采取有效治療措施，以求改善預(yù)后。該病是膽汁外溢并局部積聚，內(nèi)科保守治療既不能使膽管愈合，也無(wú)法促使膽汁吸收，感染也很難有效得道控制;外科切除或剝離手術(shù)難度較高，且創(chuàng)傷大，難以根治，若患者曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)，再次手術(shù)也會(huì)使患者難以接受。微創(chuàng)介入治療——經(jīng)皮穿刺置管引流更具有優(yōu)勢(shì)。

介入治療：目前認(rèn)為，單純膽汁瘤病例，若癥狀不明顯、體積不太大的情況下可以定期觀察。如果膽汁瘤體積出現(xiàn)進(jìn)行性增大且與膽道相通，以及合并有感染的膽汁瘤應(yīng)及時(shí)應(yīng)用介入穿刺留置導(dǎo)管進(jìn)行治療，并持續(xù)引流;為促使膽汁瘤快速閉合、痊愈，留置引流管后要外接負(fù)壓裝置，進(jìn)行持續(xù)性負(fù)壓抽吸引流。維持負(fù)壓抽吸不但有利于抽出膽汁瘤內(nèi)積聚的膽汁，還有助于促使膽汁瘤的囊壁彼此密切接觸而粘連愈合，膽汁瘤囊壁的彼此粘連愈合、纖維化、機(jī)化，也可促使破裂的膽管壁與瘺管修復(fù)。

經(jīng)皮穿刺留置引流管持續(xù)引流操作如下：在彩超、CT或DSA（數(shù)字減影技術(shù)）導(dǎo)向下，局麻后經(jīng)皮穿刺膽汁瘤，成功后抽取5毫升液體做常規(guī)顯微鏡檢查、膽色素定性、細(xì)菌培養(yǎng)等。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲引入膽汁瘤囊腔內(nèi)，利用導(dǎo)管與導(dǎo)絲交換技術(shù)引入多側(cè)孔豬尾巴狀引流管，將豬尾巴狀引流管固定在囊腔內(nèi)，體表皮膚上使用特殊裝置再次將引流管固定，以防止脫落。引流管尾端連接負(fù)壓引流管和引流袋，持續(xù)引流膽汁瘤。當(dāng)引流物明顯減少時(shí)復(fù)查彩超或CT，若證實(shí)引流物消失、膽汁瘤囊腔消失，再維持適度的負(fù)壓引流3天～5天，如果還不見引流物，再次進(jìn)行影像檢查顯示囊腔消失，即可在影像監(jiān)測(cè)下，以導(dǎo)絲與導(dǎo)管交換技術(shù)拔除引流管。

對(duì)于膽汁瘤與較大直徑膽道相通者，引流可使膽汁瘤內(nèi)腔呈負(fù)壓，而膽道內(nèi)膽汁則可經(jīng)瘺管持續(xù)流入膽汁瘤腔，不利于膽汁瘤和瘺管閉合，此時(shí)可聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），通過(guò)引流膽道內(nèi)膽汁以降低膽道內(nèi)壓力，從而減少膽汁通過(guò)瘺管外溢到膽汁瘤內(nèi)，以加快膽汁瘤和瘺管閉合。若配合PTCD后膽汁瘤與瘺管還不能愈合，在控制膽汁瘤感染的前提下可進(jìn)行膽管封堵治療。瘺管位于肝內(nèi)細(xì)小膽管者，可進(jìn)行破裂膽道的栓塞封堵術(shù);若瘺管在肝門或肝外膽管積聚，可在膽管內(nèi)置入覆膜內(nèi)支架以封堵膽管瘺口。

綜上所述，膽汁瘤是因各種原因引起膽汁從肝內(nèi)外膽管腔內(nèi)滲出而積聚形成，可引起發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，在超聲、CT、MRI上表現(xiàn)為囊狀包塊，穿刺抽出混有壞死組織的膽汁樣液體可進(jìn)行確診。治療采用穿刺置管進(jìn)行膽道引流，若仍無(wú)好轉(zhuǎn)可以考慮配合栓塞病變膽管或覆膜內(nèi)支架封堵膽管破口等療法。