動(dòng)脈栓塞后宮腔粘連的診治

蔡海瑜

宮腔粘連是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分閉塞或全部閉塞，從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。

患者28歲，已婚已育，引產(chǎn)分娩后月經(jīng)減少9個(gè)多月。

現(xiàn)病史

患者平素月經(jīng)規(guī)律，量中，無(wú)痛經(jīng)。9個(gè)月多前在醫(yī)院孕25+周因胎兒畸形引產(chǎn)，分娩過(guò)程中因子宮收縮乏力、產(chǎn)后大出血進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療。引產(chǎn)分娩后2個(gè)多月未來(lái)月經(jīng)，6個(gè)多月前在醫(yī)院進(jìn)行宮腔鏡檢查，診斷為宮腔粘連，醫(yī)院給予口服補(bǔ)佳樂(lè)（每次1片，每天1次，共21天）+地屈孕酮片（每次1片，每天兩次）治療3個(gè)月，月經(jīng)來(lái)潮，但量極少，每天僅有少量褐色分泌物。隨后補(bǔ)佳樂(lè)加量至每次2片，每天1次，口服3個(gè)月后月經(jīng)量較前略有增加。入院前4天在醫(yī)院復(fù)查宮腔鏡，檢查結(jié)果顯示：宮腔粘連，子宮瘢痕憩室，建議手術(shù)治療。

患者來(lái)我工作的醫(yī)院就診，門診以宮腔粘連收入院。

既往史

患者平素體健，無(wú)高血壓病、心臟病、腎病、糖尿病等病史;對(duì)頭孢過(guò)敏，無(wú)肝炎、結(jié)核病等傳染病史;無(wú)外傷史;有輸血史，無(wú)獻(xiàn)血史。

患者31歲結(jié)婚，丈夫體健，夫妻關(guān)系和睦，孕2產(chǎn)1，2015年剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，現(xiàn)體健。

查體

查體：下腹部恥骨上可見(jiàn)長(zhǎng)約12厘米橫行剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常;陰道通暢，可見(jiàn)少量淡褐色分泌物，無(wú)臭味;宮頸大小正常，質(zhì)中，光滑，無(wú)接觸性出血，舉擺痛（-）;子宮前位，正常大小，活動(dòng)可，無(wú)壓痛;雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。

輔助檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)四項(xiàng)、血脂、肝功能、腎功能、凝血功能均未見(jiàn)異常。

腔內(nèi)三維彩超：子宮位置前位，大小為37毫米×33毫米×44毫米，內(nèi)膜回聲不均，連續(xù)性中斷，內(nèi)膜較厚處約3毫米。宮腔底部凹陷，深約5毫米，內(nèi)膜呈“Y型”。子宮輪廓清晰，形態(tài)正常，肌層回聲均勻。左側(cè)卵巢大小為23毫米×13毫米，右側(cè)卵巢大小為27毫米×14毫米。子宮直腸窩可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，最大深度約17毫米。提示宮腔形態(tài)異常，考慮宮腔粘連、鞍狀子宮、盆腔積液。

宮頸TCT（液基薄層細(xì)胞檢測(cè)）檢查結(jié)果正常，HPV（人乳頭瘤病毒）檢查結(jié)果陰性。

宮腔鏡檢查：宮腔深度為6厘米，宮腔呈小窄筒狀，前壁可見(jiàn)一子宮切口憩室，憩室右側(cè)可見(jiàn)少量?jī)?nèi)膜組織，宮頸管無(wú)異常。宮腔鏡下診斷為宮腔重度粘連。

治療

因患者有強(qiáng)烈的生育要求，堅(jiān)持要求治療，經(jīng)討論后在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行宮腔鏡下宮腔重度粘連電切+宮腔鏡雙側(cè)輸卵管插管美蘭通液術(shù)。

術(shù)中見(jiàn)子宮正常大小，表面光滑，雙側(cè)附件外觀正常。大網(wǎng)膜與腹壁廣泛粘連，分離盆腔粘連，探查宮腔深度為6厘米，宮腔呈小窄筒狀，前壁可見(jiàn)一子宮切口憩室，憩室右側(cè)可見(jiàn)少量?jī)?nèi)膜組織，宮頸管無(wú)異常。宮底部及雙側(cè)宮角粘連封閉，子宮內(nèi)膜呈瘢痕狀，用針狀電極切開(kāi)粘連部位，雙極電切環(huán)切除瘢痕組織，暴露雙側(cè)宮角，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，修整宮腔形態(tài)基本正常，腹腔鏡透光實(shí)驗(yàn)透光均勻，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，進(jìn)行宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管插管美蘭通液顯示，雙側(cè)輸卵管傘端見(jiàn)美蘭流出，無(wú)阻力及反流。宮腔涂抹醫(yī)用幾丁糖3毫升，放置雙腔球囊，注入生理鹽水5毫升壓迫宮腔。

術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為9.19×109/升、中性粒細(xì)胞百分比為82.9%、白細(xì)胞為11.08×109/升、淋巴細(xì)胞百分比為14%、單核細(xì)胞百分比為2.9%、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.01×109/升、血紅蛋白為109克/升、嗜酸性粒細(xì)胞百分比為0.1%、紅細(xì)胞比容為33.50%、超敏C反應(yīng)蛋白為25.95毫克/升;電解質(zhì)四項(xiàng)檢查結(jié)果無(wú)異常。

術(shù)后處理：給予芬嗎通2毫克（前14天塞陰道，后14天口服）、雌二醇凝膠5克皮下涂抹，每天1次，幫助子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，口服定坤丹治療，使用阿司匹林、消旋山莨菪堿改善子宮的血液供應(yīng)。

復(fù)查

宮腔鏡檢查見(jiàn)宮腔深8厘米，用生理鹽水作膨?qū)m液，放入宮腔鏡，見(jiàn)宮腔內(nèi)大量纖維素樣滲出及電切術(shù)后壞死組織，生理鹽水沖洗后見(jiàn)雙側(cè)宮角大致正常，輸卵管口隱約可見(jiàn)，輸卵管口可見(jiàn)內(nèi)膜覆蓋，宮腔內(nèi)殘留內(nèi)膜組織較少，宮腔形態(tài)大致正常，退鏡見(jiàn)宮頸管無(wú)明顯異常。