小兒急性化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療

王清江

急性化膿性關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)部位受化膿性細(xì)菌引起的感染。常見(jiàn)的病原菌占85%以上是金黃色葡萄球菌。感染途徑多數(shù)為血源性傳播，少數(shù)為感染直接蔓延。發(fā)生于嬰幼兒者往往與干骺端的骨髓炎有密切關(guān)系。但亦有不少病例是通過(guò)血運(yùn)侵入關(guān)節(jié)滑膜而引起的，最后也可破壞骨骺而繼發(fā)骨髓炎。最常發(fā)生在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，以單發(fā)關(guān)節(jié)為主，少有多關(guān)節(jié)并發(fā)。髖關(guān)節(jié)由于部位深的關(guān)系，或被全身其他部位感染癥狀所掩蓋，因而漏診或延誤診斷，致使關(guān)節(jié)喪失功能常有發(fā)生。所以，強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療是確保關(guān)節(jié)功能不致發(fā)生障礙和喪失的關(guān)鍵。

病 因

小兒急性化膿性關(guān)節(jié)炎常并發(fā)菌血癥或敗血癥。常見(jiàn)的病原菌是金黃色葡萄球菌，偶爾也可找到鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎雙球菌或腦膜炎雙球菌。敗血癥患兒做股靜脈穿刺時(shí)應(yīng)特別小心，以免誤入髖關(guān)節(jié)。細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)的途徑有：

血源性：從遠(yuǎn)離發(fā)病關(guān)節(jié)的感染病灶，如癤腫、擦破傷感染、上呼吸道感染或中耳炎等，細(xì)菌侵入血流，又在滑膜處停留致病。

從附近病灶直接侵入：如骨髓炎擴(kuò)散到鄰近關(guān)節(jié)。

臨床表現(xiàn)

患兒一般有敗血癥或外傷史的表現(xiàn)，如發(fā)熱、脈搏加快，白細(xì)胞增高等。嬰兒患病時(shí)可能不會(huì)有發(fā)熱，受侵關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，患肢多數(shù)處于半屈曲位置。X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊膨隆，周圍軟組織腫脹。若治療不及時(shí)，玻璃樣關(guān)節(jié)軟骨面很快發(fā)生破壞和退行性變，關(guān)節(jié)因膿液充斥，加之肌肉痙攣可發(fā)生病理性脫位，可造成畸形和活動(dòng)受限。多數(shù)病例有外傷或感染史，如中耳炎或皮膚感染。起病較急，突出的主訴是關(guān)節(jié)局部疼痛，如果下肢關(guān)節(jié)受累則有跛行，患兒很快因負(fù)重疼痛加重而不能走路。

此外有煩躁，食欲不振，發(fā)熱（體溫可高達(dá)40攝氏度），發(fā)炎的關(guān)節(jié)局部溫度增高、腫脹，關(guān)節(jié)積液等癥狀。因保護(hù)性肌肉痙攣，關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)。觸診時(shí)沿關(guān)節(jié)線有廣泛壓痛。自動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)都很疼痛，因之出現(xiàn)假性癱瘓。嬰兒的全身性反應(yīng)輕或無(wú)，僅有的體征是關(guān)節(jié)腫脹和屈曲攣縮。

檢 查

關(guān)節(jié)穿刺：可得混濁液或黏稠的膿液，以中性多核粒細(xì)胞為主。關(guān)節(jié)液中纖維蛋白增加，抽出后很快凝固。糖含量較血內(nèi)低。涂片革蘭染色可見(jiàn)致病菌。

X線檢查：早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊積液擴(kuò)張，如髖關(guān)節(jié)會(huì)有股骨頭向外移位甚至脫出。感染持續(xù)存在，可看到骨脫和關(guān)節(jié)間隙變窄。

診 斷

根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可作出診斷。

鑒 別

結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：多有肺部原發(fā)灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性，自覺(jué)癥狀較輕。

關(guān)節(jié)積血：如血友病的關(guān)節(jié)積血，有出血病史，血液學(xué)檢查可作為最后依據(jù)。

滑膜炎：病毒或外傷引起的暫時(shí)性滑膜炎，全身癥狀較輕，局部腫脹亦輕，有關(guān)節(jié)液可抽出，但無(wú)化膿現(xiàn)象。

治 療

小兒急性化膿性關(guān)節(jié)炎必須盡早治療。關(guān)節(jié)穿刺抽液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片尋找細(xì)菌。同時(shí)立即采用大劑量抗生素進(jìn)行靜脈滴注。選用抗生素的原則、方法與治療急性骨髓炎類同。給予必要的全身支持療法，如退熱、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)及輸血等。

患肢采用牽引以減輕疼痛，且能防止病理性脫位。關(guān)節(jié)穿刺應(yīng)每隔1天～2天做1次，將積液及時(shí)抽出引流，同時(shí)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入低濃度抗生素。如果積液為膿液而量多，應(yīng)及早做關(guān)節(jié)切開(kāi)引流，清洗關(guān)節(jié)腔后可酌情縫合關(guān)節(jié)囊，或留置兩根硅膠管進(jìn)行灌注沖洗。

化膿性關(guān)節(jié)炎因病情嚴(yán)重應(yīng)按急癥處理。治療的目的為控制關(guān)節(jié)感染，清除感染產(chǎn)生的纖維素，防止畸形;恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，從而保留功能。明確診斷后，應(yīng)該用石膏或用牽引制動(dòng)。牽引患肢能緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，保持關(guān)節(jié)間隙，防止玻璃樣關(guān)節(jié)軟骨面受壓及預(yù)防和矯正畸形。一般來(lái)說(shuō)牽引較石膏固定好，而腕、踝關(guān)節(jié)受累時(shí)可用石膏托固定。

早期的化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)液為漿液血性。這個(gè)階段的治療宜先用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，然后用1%新霉素或青霉素沖洗，最后關(guān)節(jié)內(nèi)保留數(shù)毫升的抗生素溶液。