瓣膜置換術(shù)后如何抗凝

崔聰

近年來(lái)，心臟瓣膜置換術(shù)患者的數(shù)量逐年上升，術(shù)后需要使用華法林治療。該藥物雖然有良好的抗凝效果，但是患者要嚴(yán)格按照醫(yī)生要求服用，少了難以達(dá)到預(yù)期效果，多了易產(chǎn)生副作用。

對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，要把握好平衡，否則一邊是栓塞，一邊是出血，偏向那一邊都會(huì)造成嚴(yán)重后果。

PT-INR是總則

抗凝以PT（凝血酶原時(shí)間）-INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）為總則。歐美專家認(rèn)為，瓣膜性心臟病術(shù)后INR的范圍應(yīng)控制在2.5～3.5之間。但考慮到人種區(qū)別，中國(guó)人的抗凝范圍多建議控制在2.0～3.0之間。如果低于2.0，我們就加點(diǎn)藥，讓INR高一點(diǎn);如果高于3.0，我們就減點(diǎn)藥，讓INR低一點(diǎn)！

栓塞是瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期致死、致殘的重要原因，抗凝藥劑量不足及其他藥物的影響可以導(dǎo)致抗凝強(qiáng)度不足，從而發(fā)病。二尖瓣置換術(shù)比主動(dòng)脈瓣置換術(shù)更容易形成血栓。臨床醫(yī)生及患者需要警惕。

在抗凝治療前期階段，若藥物劑量未把控好，容易發(fā)生出血問(wèn)題。引發(fā)出血的原因主要有兩個(gè)：一是藥物相互作用引起的抗凝強(qiáng)度過(guò)大;二是患者自身因素也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生消化性潰瘍、顱內(nèi)出血等。

輕度出血的臨床表現(xiàn)主要為鼻出血、血尿、黑便、月經(jīng)過(guò)多、牙齦出血、皮膚瘀斑等，重度出血的臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)出血與消化道出血。

對(duì)于既往術(shù)后發(fā)生過(guò)出血的人群，可考慮稍低強(qiáng)度的抗凝治療，既不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，又不影響術(shù)后抗凝的有效性。

部分患者有出血并發(fā)癥時(shí)，INR在目標(biāo)范圍內(nèi)，甚至接近正常人標(biāo)準(zhǔn)，建議停藥。出血量較大的患者可以注射維生素K。要密切觀察出血情況，在出血停止后繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療。

PT-INR穩(wěn)定可減少化驗(yàn)次數(shù)

瓣膜置換術(shù)后，一般在患者住院期間，我們已經(jīng)將華法林調(diào)整到一個(gè)合適范圍，但患者出院回家后需要保持，不僅要按照醫(yī)囑服藥，還要定期抽血化驗(yàn)復(fù)查PT-INR，因?yàn)榛丶液?，很多因素?huì)影響華法林的效果。在患者出院時(shí)，我們會(huì)告訴患者回家后一定要抽血化驗(yàn)，前期抽血會(huì)頻繁一些，待慢慢穩(wěn)定后，根據(jù)情況可以逐漸延長(zhǎng)抽血時(shí)間間隔，減少化驗(yàn)次數(shù)。

一般患者剛出院后，每隔3天～5天化驗(yàn)一次，并對(duì)照抗凝標(biāo)準(zhǔn)自己調(diào)整藥量;待抗凝效果較穩(wěn)定后（大約需要1個(gè)月），可每周化驗(yàn)一次，術(shù)后穩(wěn)定后，可間隔2周～4周化驗(yàn)一次。雖然部分專家認(rèn)為最長(zhǎng)可3個(gè)月化驗(yàn)一次，但是我和同事覺(jué)得一個(gè)月化驗(yàn)一次應(yīng)該是最佳選擇。

避免藥物“撞車(chē)”

醫(yī)生要告知患者，不能擅自服用阿司匹林、消炎痛、雙氯滅痛、泰諾、百服寧等，盡量少吃富含維生素K的食物或服用會(huì)降低抗凝效果的藥物，如維生素K、利福平、雌激素、抗組胺藥等。

避免食物的影響

維生素K可以拮抗華法林，也就是會(huì)導(dǎo)致PT-INR下降。一般食物的維生素K含量依次為：綠葉蔬菜>肉類(lèi)和蛋奶類(lèi)>水果和谷類(lèi)。也就是說(shuō)，服用華法林前后，應(yīng)避免大量吃綠葉蔬菜，包括韭菜、菠菜、蘆筍、莧菜、卷心菜、青豆角、芥菜、空心菜、豆苗等。

當(dāng)然，服用華法林時(shí)不是說(shuō)一口蔬菜都不吃，而是要注意控制攝入量，避免一次性大量進(jìn)食。同時(shí)，患者要做好定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整華法林的用量。

月經(jīng)時(shí)如何調(diào)整藥量

心臟瓣膜置換術(shù)后早期育齡期婦女在服用華法林時(shí)，多數(shù)月經(jīng)期間無(wú)需調(diào)整華法林劑量;少數(shù)月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長(zhǎng)的患者，需要減量或停藥1天～2天。

妊娠期間抗凝

華法林能通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，可造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠期最初3個(gè)月相對(duì)忌用華法林。而肝素不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，是妊娠期較好的選擇，但是費(fèi)用較高。

患者妊娠期間有幾種治療選擇：

1.妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。

2.妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時(shí)應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。

3.妊娠前期應(yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。

4.分娩前12小時(shí)停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用4天～5天，華法林對(duì)哺乳期嬰兒沒(méi)有抗凝作用。

5.有瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，可在最初3個(gè)月和后3個(gè)月分別給予肝素抗凝，中間3個(gè)月可給予華法林，此時(shí)INR應(yīng)該控制在2.0～2.5之間，以減少對(duì)胚胎的影響。

6.植入人工機(jī)械瓣膜的患者，最佳的策略仍是應(yīng)用華法林并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，因?yàn)槠胀ǜ嗡睾偷头肿痈嗡氐寞熜Ь淮_切。在此期間應(yīng)用華法林，要每周監(jiān)測(cè)INR。