皮下心型縫合在前次瘢痕形成剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

戚婷婷，賈媛媛，李曉瓊，吳兆晴

（淮安市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 淮安，223002）

切口瘢痕是外科手術(shù)后常見病和多發(fā)病，影響美觀，嚴(yán)重者引起活動(dòng)功能障礙。近年來江蘇省的剖宮產(chǎn)率有下降趨勢，但是仍高達(dá)48.8%[1]，因而剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部瘢痕形成很常見。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)形成的瘢痕在下腹部，多不導(dǎo)致患者的功能障礙，但嚴(yán)重影響腹部美觀，給孕齡婦女帶來心理困擾。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部瘢痕的防治及對(duì)前次手術(shù)產(chǎn)生腹部瘢痕的修復(fù)是產(chǎn)科醫(yī)師在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)該關(guān)注的內(nèi)容之一?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)美容技術(shù)均有穩(wěn)定的發(fā)展，對(duì)皮膚瘢痕的的形成原因有新的認(rèn)識(shí)，對(duì)皮膚瘢痕的防治策略采用預(yù)防為主，術(shù)后治療為輔。在手術(shù)中采用減少切口局部張力，減少成切口周圍纖維細(xì)胞增生，預(yù)防皮膚瘢痕形成，術(shù)后采取相應(yīng)措施(藥物、激光以及放療等)干預(yù)瘢痕的形成及增生，但對(duì)于皮膚瘢痕防治的效果各有差異［2］。2018年在中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志上發(fā)布的剖宮產(chǎn)術(shù)縫合技術(shù)及材料選擇專家共識(shí)提出：剖宮產(chǎn)術(shù)中皮膚縫合的目標(biāo)是通過合理的縫合使皮膚瘢痕形成減小，減少不適且切口美觀。指南中亦提出切口局部張力導(dǎo)致瘢痕形成重要原因，采用減張縫合手段可減小創(chuàng)面局部張力，是抑制瘢痕增生手段之一［3］。隨著我國生育政策的調(diào)整，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)病例增加。對(duì)于因前次剖宮產(chǎn)手術(shù)已形成腹部瘢痕的患者再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，期望產(chǎn)科醫(yī)師能夠去除前次手術(shù)瘢痕，且避免此次手術(shù)產(chǎn)生新的瘢痕。我科對(duì)56例觀察組瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的患者采用皮下心型減張縫合，56例對(duì)照組瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的患者采用間斷縫合，隨訪術(shù)后瘢痕愈合情況至手術(shù)后12月，根據(jù)溫哥華瘢痕量表［4］進(jìn)行瘢痕評(píng)定比較，觀察臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自 2018年4月至2019年4月，對(duì)來我科行瘢痕子宮再次妊娠行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的患者112例，年齡25～38歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕子宮要求再次剖宮產(chǎn)終止妊娠，②均為單胎足月妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、妊娠期高血壓等影響本研究結(jié)果的相關(guān)慢性疾病者；②合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙、凝血功能障礙者；③精神異常，無法正常溝通者。兩組患者臨床資料，年齡、孕周、體重指數(shù)、瘢痕長度、皮下脂肪厚度進(jìn)行組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前根據(jù)溫哥華評(píng)分量表對(duì)前次剖宮產(chǎn)瘢痕評(píng)分后進(jìn)行組間比較，兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（見表1）。剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)梭形切除患者原有腹部瘢痕及部分皮下脂肪形成梯形切口，觀察組患者采用皮下心型縫合技術(shù)縫合皮下脂肪，對(duì)照組采用間斷縫合技術(shù)縫合皮下脂肪，定期追蹤對(duì)比術(shù)后瘢痕形成情況，隨訪至術(shù)后12 月。

1.2 方 法

1.2.1 心型縫合方法本研究均采用 2－0 含抗菌劑的可吸收縫線（商品名VICRYL Plus，材質(zhì)Polyglactin910,縫線上含抗菌物質(zhì)三氯生）皮下縫合，縫合時(shí)針尖朝上，由近腹直肌鞘的皮下脂肪進(jìn)針向真皮下懸掛，并進(jìn)入真皮，縫線在真皮內(nèi)呈弓狀走形，弓的頂點(diǎn)，定點(diǎn)高度不超過真皮乳頭層的中層，然后由真皮與皮下交界處的出針，對(duì)側(cè)皮緣縫合與此正好相反(見圖 1)，皮膚采用皮內(nèi)縫合或者皮膚吻合器間斷縫合，5～7d 天拆線［5］。

1.2.2 間斷縫合方法采用 2－0 含抗菌劑的可吸收縫線，縫合時(shí)針尖朝下，由靠近真皮下方進(jìn)針向下貫穿整個(gè)脂肪層至腹直肌前鞘上方出針，再從對(duì)側(cè)切口腹直肌鞘上方進(jìn)針向上貫穿脂肪層靠近真皮層下方出針，打結(jié)縫合(見圖 1)，皮膚采用皮內(nèi)縫合或者皮膚吻合器間斷縫合，5～7 d 天拆線。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

按照溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)及根據(jù)視覺模擬評(píng)分(VAS)在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月評(píng)估手術(shù)瘢痕。評(píng)估人員根據(jù)VSS采用四組參數(shù)（柔韌性，厚度，血管和色素沉著）對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估和評(píng)分，該量表總分 15 分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重；利用SPSS18.0軟件，t-檢驗(yàn)比較兩組間各參數(shù)的組間差異，P值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

112 例患者，隨訪至12月，根據(jù)溫哥華瘢痕量表，進(jìn)行瘢痕評(píng)定，采用皮下脂肪心型美容縫合的患者腹部瘢痕溫哥華評(píng)分在術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后12月均低于觀察組，術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12月觀察組與對(duì)照組皮膚瘢痕的溫哥華評(píng)分組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），由此可見采用皮下脂肪心型美容縫合的患者瘢痕愈合好，滿意高，典型病例資料見 (圖3：圖片資料已獲得病人的知情同意)。

表1 一般資料比較

圖1：心型美容縫合及間斷縫合示意圖

表2 :觀察組及對(duì)照組術(shù)前至術(shù)后12 月的VSS 評(píng)分

圖3 典型案例瘢痕形態(tài)a 術(shù)前，b 術(shù)后1 個(gè)月，c 術(shù)后3 個(gè)月、d 術(shù)后12 個(gè)月

3 討 論

目前瘢痕的形成原因仍不明確，因而瘢痕的防治工作相對(duì)困難，各種治療方法均難獲得非常滿意的效果，但是仍有手術(shù)者采用特殊縫合技術(shù)、物理及藥物等方法防治瘢痕形成［6-8］。瘢痕一旦形成，即使采用目前最精細(xì)的手術(shù)方法，也不能完全消除。因此在首次剖宮產(chǎn)時(shí)，手術(shù)者縫合皮膚時(shí)，采用特殊縫合及結(jié)合藥物，可使皮膚切口達(dá)到良好的愈合效果［9-10］。但是隨著我國生育政策的調(diào)整，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)病例增加，患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求也發(fā)生了相應(yīng)的改變［11］；對(duì)于因前次剖宮產(chǎn)手術(shù)已形成腹部瘢痕的患者，對(duì)腹部瘢痕美觀度有迫切的要求。因此在二次剖宮產(chǎn)時(shí)，患者期望產(chǎn)科醫(yī)師能夠去除前次手術(shù)造成的皮膚瘢痕，且避免此次手術(shù)產(chǎn)生新的瘢痕。研究表明瘢痕的形成與患者的一般情況，切口的部位、切口方向、局部皮膚張力，真皮組織損傷程度、傷口局部血運(yùn)情況以及縫合材料的選擇都有直接關(guān)系，且有細(xì)胞因子參與瘢痕形成［12-13］。因此在對(duì)前次手術(shù)形成腹部瘢痕的產(chǎn)婦，進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師可采用相關(guān)的措施使腹部瘢痕得到一定程度的改善腹部切口愈合情況，提高產(chǎn)婦滿意度及自我認(rèn)同。采用心型縫合時(shí)，可吸收線環(huán)內(nèi)縫合了較多的真皮及皮下組織，使皮膚切口周圍的張力由點(diǎn)線變成一面，減少切口周圍的成纖維細(xì)胞增生；且真皮層的減張著力點(diǎn)與切口存在一定距離，切口周圍組織的血液循環(huán)影響減小，保證皮膚快速有效愈合;另外，心型美容縫合的線結(jié)位于皮下脂肪下方，減少異物對(duì)切口真皮層的刺激，從而有效的減少瘢痕形成，因此在面部傷口縫合中有廣泛應(yīng)用。唐大清等對(duì)初次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行研究證實(shí)皮下美容縫合技術(shù)用于剖宮產(chǎn)能夠減輕術(shù)后切口疼痛程度，抑制術(shù)后切口瘢痕增生，減輕縫線反應(yīng)，拆線后瘢痕情況更輕微，可獲得更好的美容效果［14-15］。但是對(duì)于腹部瘢痕已經(jīng)形成的經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)再次手術(shù)時(shí)對(duì)腹部瘢痕愈合情況需求更為強(qiáng)烈，希望通過再次手術(shù)改善腹部瘢痕。本研究探討對(duì)于因前次剖宮產(chǎn)手術(shù)已形成腹部瘢痕的患者再次行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，通過手術(shù)切除原有的腹部瘢痕增生組織，后采用皮下脂肪及真皮組織心型美容縫合，減少切口周圍皮膚張力，減少線結(jié)刺激，腹部瘢痕的愈合情況，與對(duì)照組相比，其瘢痕愈合效果理想，瘢痕增生小，達(dá)到了改善原有腹部瘢痕。瘢痕在術(shù)后數(shù)年仍在增生塑形，且目前對(duì)術(shù)后瘢痕形成觀察期大都在術(shù)后一年內(nèi)［16］，因此需要中長期的隨訪評(píng)估瘢痕愈合情況。綜上所述，心型縫合對(duì)腹部切口起到減張作用，術(shù)后切口減張效果好，再次愈合時(shí)瘢痕不明顯，腹部外觀明顯改善，效果理想，患者滿意，值得進(jìn)一步在再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次手術(shù)時(shí)廣泛推廣。