上瞼提肌減負+上瞼提肌腱膜前徙術在輕度上瞼下垂矯正中的應用

曹 林，李 旋，方明松、趙玲玲，桑鵬飛

（合肥市第二人民醫(yī)院整形外科，安徽 合肥，230032）

上瞼下垂是整形外科的常見病，既影響患者外觀，又會對視覺功能造成不良影響。正常的瞼裂高度是在平視狀態(tài)下，上瞼遮蓋角膜緣上緣1～2mm，若上瞼緣遮蓋角膜緣上緣2mm以上，即可認為是上瞼下垂。上瞼下垂的治療主要是手術治療[1]。單純上瞼提肌腱膜前徙術治療輕度上瞼下垂的效果并不十分理想。而大部分上瞼下垂患者提肌功能欠缺較少，而提肌負荷較重,因此臨床中多給予上瞼提肌減負術。上瞼提肌減負的操作包括肥厚組織的去除、韌帶的松解、卡壓區(qū)的松解等。為探究上瞼提肌減負聯(lián)合上瞼提肌腱膜前徙術治療輕度上瞼下垂，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月至2019年9月，選取30例輕度上瞼下垂患者實施研究，男性3例，女性27例，年齡18-53歲，共54只眼。用簡單隨機化分組表法將患者分為對照組14例（26只眼，單純采用上瞼提肌減負術治療）和試驗組16例（28只眼，采用上瞼提肌減負術聯(lián)合提肌腱膜前徙術治療）。手術患者均充分知情同意，并簽署手術同意書。

納入標準：2016年1月至2019年9月期間，于我科就診的門診或住院的先天性上瞼下垂患者，排除額肌作用下，患者雙眼平視時，若上瞼緣位于瞳孔上緣，即為輕度上瞼下垂，其下垂量約為2mm，檢查貝爾征（+）。排除標準：中、重度上瞼下垂者，患有重癥肌無力且在活動期者，下頜瞬目綜合征及精神異常者，有基礎疾病者治療滿意后再予手術。

1.2 方 法

兩組患者共54只眼，術前準備完畢，拍照，患者取平臥位，消毒，用美藍按普通重瞼設計劃線（寬度約5～6.5mm），以含1:10萬單位腎上腺素的1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合溶液作為局麻用藥作術區(qū)上眼瞼局部浸潤麻醉，等待約5min。沿設計切口線切開眼瞼皮膚，適當切除皮膚切口下方部分肥厚的眼輪匝肌，適當減除瞼板前肥厚的筋膜組織，暴露出瞼板，自眶隔外側橫形低位打開眶隔，適當去除眶隔內多余的脂肪組織，暴露提上瞼肌腱膜，離斷橫向的限制韌帶，去除卡壓的ROOF組織，松解上瞼提肌腱膜的眶部卡壓區(qū)，囑患者用力睜眼，可見患眼上瞼提肌活動度增大，睜眼費力情況有所改善，坐位對比患者雙眼的對稱程度并重新評估上瞼下垂的程度。對照組（上瞼提肌減負術）：去出部分瞼板前筋膜組織，7-0聚丙烯線將切口皮膚、輪匝肌固縫合定于瞼板上緣4-5針。注意保持重瞼的弧度流暢。余切口8-0聚丙烯線常規(guī)縫合。試驗組（上瞼提肌減負肌腱膜前徙術組）：沿上瞼板上緣在提上瞼肌腱膜與muüller 氏肌之間向頭側分離，約4-8mm，用4-0絲線將分離出的上瞼提肌腱膜用水平褥式縫合的方法固定與瞼板上緣，固定3針。修整提肌腱膜殘端，保留約1-2mm，7-0聚丙烯線將切口皮膚、輪匝肌固定于上瞼提肌腱膜殘端上。術畢后，兩組患者切口及結膜囊內涂抹金眼膏，用無菌紗布覆蓋術眼，并輕度加壓，次日拆除包扎紗布。術后6天線。

1.3 術后效果評估

術后對患者進行隨訪3月，根據患者雙眼自然平視時（排除額肌的作用）上瞼緣與角膜的位置關系評估術后效果：治愈（上瞼緣位于角膜上緣下1-2mm）；過矯（上瞼緣位于角膜上緣）；好轉（上瞼緣位于角膜上緣下方2mm至瞳孔上緣之間）；無效（上瞼緣位于瞳孔上緣位置）。總有效率（%）=（治愈例數+好轉例術）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS23軟件對數據進行分析，療效用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 a 術前；b 術后即刻；c 術后一周；d 術后一個月；e 術后三個月

2 結果

兩組患者手術過程均順利，手術操作30～120min完成，術后6天拆線時切口均甲級愈合，后期隨訪形態(tài)基本滿意，其中2例（3只眼）出現(xiàn)重瞼線變淺消失，予以調整后滿意，2例（4只眼）重瞼不對稱，予以調整后滿意。術后半年內規(guī)范抗瘢痕治療，術后半年觀察閉眼切口瘢痕不明顯。

表1 療效評定[n（%）]

2.1 療效評定

試驗組患者治療總有效率顯著高于對照組[100%vs.80.77%，P＜0.05]。兩種手術均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

此組試驗過程中，無暴露性結膜炎、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 典型病例

患者，女，22歲。雙側上瞼下垂，術前測提上瞼肌肌力：左側8mm，右側6mm，雙眼貝爾征（）。術中行雙側上瞼提肌減負術+提上瞼肌腱膜前徙術，左側前徙5mm，右側7mm，術后即刻見雙側角膜暴露率可。隨訪3個月照片。

3 討論

上瞼下垂指的是上瞼提肌、Mullermüller 平滑肌功能減退或者完全喪失而導致的上瞼部分或完全下垂[2,3]。正常情況下，睜眼平視時，上瞼緣遮蓋角膜上緣≤2mm，在排除額肌作用下，遮蓋≥2mm即可診斷為上瞼下垂，若遮蓋2～≤4mm可診斷為輕度上瞼下垂[1]。輕度上瞼下垂是眼整形工作中經常遇到的問題，矯正術式大致可分為以下2類： (1) 利用上瞼提肌力量的術式：如上瞼提肌縮短術、提肌腱膜前徙、折疊術，此類術式比較符合眼部正常生理，且?？色@得滿意的矯正效果，并發(fā)癥相對較少。(2) 利用Mullermüller 及瞼板的術式：如瞼板-Mullermüller 肌-結膜切除術（Fasanellaservat 術）、瞼板-結膜部分切除術[4]、經結膜Mullermüller肌切除術（MMCR）等[5-7]，此類術式通過結膜內切口不同程度地切除瞼板、Mullermüller 肌，縮短瞼板、減輕上瞼負荷，適用于上瞼提肌肌力較好的輕度上瞼下垂，但有損傷淚腺的風險，導致干眼癥的發(fā)生[8]。

目前上瞼下垂提上瞼肌肌力量常規(guī)測量可能與實際存在差異。提上瞼肌肌力量常規(guī)測量的為：用拇指按住患者的眶上緣，用來消除額肌作用，囑患者分別用力向下、向上看，用直尺測量上瞼移動的幅度。上瞼提肌活動度 ≥10mm 為正常，7-10mm為良好，4-7 mm為中等，在4 mm以下提示提肌功能弱[1]。通常認為先天性上瞼下垂是由于上瞼提肌力量過弱導致上瞼不能充分上提。而實際手術中，按照常規(guī)測量方法測量出的提上瞼肌的力量與實際提上瞼肌力量是否一致？若測量出的肌力欠佳，是否代表患者出現(xiàn)的上瞼下垂就一定是因為肌力差引起的？在本次試驗中，術前檢測提上瞼肌肌力量均低于正常（≥10mm）水平，部分患者提肌力量為中等欠缺水平，對照組我們單純通過提肌減負的方法，亦有大部分患者手術后效果達到滿意程度，術中未做任何提肌的縮短或者前徙手術，隨訪滿意。因此，術前通過傳統(tǒng)方法測量出的提上瞼肌力與患者實際提肌肌力是有差距的。對于先天性上瞼下垂患者，測量數據低于正常除了可能存在肌力較低之外，也可能是因為卡壓、提肌負荷過重引起，亦或兩者皆有。對于上瞼臃腫者，存在提肌負荷過重、提肌卡壓可能性更大。

提肌減輕負荷手術操作的方式有多種，聯(lián)合起來效果更好，具體操作細節(jié)如下：1.重瞼設計：對于有上瞼下垂的患者，重瞼設計寬度應偏窄，此試驗中設計寬度均為5-6.5mm，目的是減輕提肌上提時的前負荷；2.瞼板前組織去除：重瞼下唇的肌肉組織少量保留，瞼板前筋膜組織適當多去除，亦是為了減輕提肌前負荷；3.打開眶隔：試驗中我們發(fā)現(xiàn)，大部分上瞼下垂患者眶隔在接近瞼板處存在卡壓瞼板的情況，術中充分打開眶隔卡壓區(qū)，對眼瞼上提有一定的改善；4.限制韌帶的處理：手術中我們觀察發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者上瞼提肌腱膜內均發(fā)現(xiàn)數條橫向的限制韌帶,術中縱向切開限制韌帶,以解除其對上瞼提肌的限制作用,使得上瞼提肌可以充分發(fā)揮其提瞼睜眼功能。5.眶隔脂肪和ROOF的去除：在上瞼上提的過程中，需承擔眶隔脂肪和Roof脂肪的重量，術中將其適當去除，有利于減輕提肌的負荷。7：眶骨卡壓：部分眼球突出、眶骨低下、Roof組織肥厚的患者存在眶骨區(qū)卡壓的情況，需仔細分離，松解、去除增厚Roof組織。單純提肌減負手術存在少量患者效果不佳，回退情況。至于術前怎樣去判斷該手術適應癥，以及術中是否應該繼續(xù)行提肌腱膜前徙或者縮短，有待進一步探討。

臨床上矯正上瞼下垂的手術方法很多，而借助上瞼部肌群的力量所施的矯正手術才是最符合眼部的工程力學、解剖結構以及美學原理的[9,10]。試驗中使用上瞼提肌減負+提肌腱膜前徙術的術后療效確切，特別是針對上瞼臃腫、上瞼肥厚的患者，更適合使用此類手術。對于上瞼不臃腫甚至凹陷者，去除組織應該慎重。部分患者提肌腱膜與瞼板脫離，此類人的提肌肌力往往比術前測量值高出很多，通常將脫離的腱膜直接固定在瞼板上端，即可矯正上瞼下垂；術中若將腱膜前徙過度，容易出現(xiàn)閉合不全或者上瞼退縮。術中由于操作原因，部分患者術中可能出現(xiàn)組織嚴重水腫或者提肌血腫等，導致出現(xiàn)上瞼下垂癥狀，需靈活掌握。此該手術后出現(xiàn)并發(fā)癥較少，出現(xiàn)過度矯正情況，后期基本可恢復。由于觀察時間有限，大部分患者觀察時間為3個月，效果穩(wěn)定，更長期效果如何，需繼續(xù)觀察。綜上所述，上瞼提肌減負肌腱膜前徙術在輕度上瞼下垂中治療效果確切，值得廣泛推廣。單純上瞼提肌減負手術亦可在合適的適應癥下使用。