醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究
——以臺(tái)灣地區(qū)相關(guān)法律為視角

薛貴濱，王碧云

（1.閩南師范大學(xué)法學(xué)院，福建 漳州 363000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院急診科，福建 漳州 363000）

早在兩千多年前，古希臘政治學(xué)家、哲學(xué)家亞里士多德就曾指出，侵權(quán)法的目的應(yīng)該是“矯正正義”[1]，即藉由法律制度的規(guī)范進(jìn)行社會(huì)資源的再分配，這種再分配是基于既有社會(huì)分配的結(jié)果，只有經(jīng)過如此處理，方可實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義的最大化。現(xiàn)代醫(yī)療為人類衛(wèi)生健康事業(yè)做出巨大貢獻(xiàn)，但由于醫(yī)療行為在客觀上具有高技術(shù)性與復(fù)雜性，因此醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)性亦十分巨大。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的出現(xiàn)，能夠分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而在很大程度上緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者合法權(quán)益而言是一種利己和利他的保護(hù)。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度通過立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。建立、健全和完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，不僅事關(guān)醫(yī)患雙方的切身利益，而且對維護(hù)社會(huì)秩序穩(wěn)定、推動(dòng)社會(huì)主義法治建設(shè)也有巨大的現(xiàn)實(shí)意義。

在西方國家，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)被稱作“醫(yī)療過失責(zé)任保險(xiǎn)”或“專家責(zé)任保險(xiǎn)”，我國臺(tái)灣地區(qū)則用“醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)”之類的名稱來定義醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[2]。至于我國法律制度中，通常使用“醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)”或“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”概念稱謂，即醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，若因疏忽大意、過失導(dǎo)致其違反相應(yīng)的注意義務(wù)，直接導(dǎo)致患者病情惡化，出現(xiàn)傷殘或死亡的，依法應(yīng)由其承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)由承保該業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償責(zé)任的保險(xiǎn)。

1966年8月臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)保障委員會(huì)與明臺(tái)保險(xiǎn)公司創(chuàng)辦“醫(yī)療業(yè)務(wù)意外保險(xiǎn)”，對象則是領(lǐng)有執(zhí)照的職業(yè)醫(yī)師。但是這一保險(xiǎn)在實(shí)踐中效果不佳。究其原因，在于臺(tái)灣地區(qū)的司法機(jī)構(gòu)往往對醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人課以刑罰，而保險(xiǎn)顯然無法承保當(dāng)事人的刑事責(zé)任。因此，社會(huì)各界對其評價(jià)不高，僅僅幾年，這一“醫(yī)療業(yè)務(wù)意外保險(xiǎn)”便以停辦告終。1967年，富邦產(chǎn)物保險(xiǎn)公司推出“醫(yī)療業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)條款”，到1990年，這一保險(xiǎn)服務(wù)的承保范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，成為“醫(yī)院綜合責(zé)任保險(xiǎn)”，標(biāo)志著臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度走向成熟[3]。目前,臺(tái)灣地區(qū)的保險(xiǎn)公司大多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“醫(yī)療綜合責(zé)任保險(xiǎn)”，通過締結(jié)保險(xiǎn)合同，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得保險(xiǎn)單據(jù)，承保整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生及其助理醫(yī)護(hù)人員的過失行為應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任,此外也擴(kuò)展到承保包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的各種公共意外責(zé)任。

一、我國臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)及其借鑒價(jià)值

從歷史上看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)走過了一百多年的發(fā)展歷程，經(jīng)過了長期的復(fù)雜實(shí)踐，憑借保險(xiǎn)服務(wù)提供者的不斷探索，目前世界主要發(fā)達(dá)國家、地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度已趨于完善，成為具有普世意義的制度體系。臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度起步較早，發(fā)展到現(xiàn)在已較為成熟。其具有如下方面對大陸的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展起到借鑒作用：

首先，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋范圍廣泛?？傮w上看，我國臺(tái)灣地區(qū)主要采用綜合型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，覆蓋范圍有其特色。從時(shí)間上看，臺(tái)灣地區(qū)開辦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的歷史并不長，較之于發(fā)達(dá)國家要遲得多。雖然從數(shù)量上看，臺(tái)灣地區(qū)只有綜合型商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，類型不算多樣，但該險(xiǎn)種的優(yōu)點(diǎn)在于覆蓋范圍較廣，內(nèi)容多樣，可以囊括各種各樣的保險(xiǎn)需求，包括醫(yī)療損害責(zé)任、醫(yī)療合同糾紛等。相對于臺(tái)灣地區(qū)有關(guān)規(guī)定，我國目前實(shí)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋范圍比較有限，責(zé)任條款中只僅針對醫(yī)療事故進(jìn)行承保，這并不能夠滿足各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。有鑒于此，可以借鑒臺(tái)灣地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，拓展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋范圍，可以結(jié)合各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的配置狀況，建立一個(gè)更加綜合、多樣化的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系，囊括更多的醫(yī)療糾紛情形，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自行選擇。

其次，賦予第三人直接請求權(quán)。責(zé)任保險(xiǎn)，重在維護(hù)第三人的經(jīng)濟(jì)利益，這是保險(xiǎn)的基本價(jià)值所在。第三人根據(jù)責(zé)任保險(xiǎn)合同能夠獲得權(quán)利或利益，基本上不會(huì)受合同相對性原則的限制[4]（P118）。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是責(zé)任保險(xiǎn)的一種，理應(yīng)與一般責(zé)任保險(xiǎn)一樣，重視保障第三人的利益。因?yàn)獒t(yī)療活動(dòng)極為特殊，風(fēng)險(xiǎn)性極大，對于受害第三人，也就是患者利益的保護(hù)便是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?。臺(tái)灣地區(qū)法律在保險(xiǎn)方面也明確規(guī)定了責(zé)任保險(xiǎn)的第三人請求權(quán)。臺(tái)灣地區(qū)“保險(xiǎn)法”第九十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)人于第三人由被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)責(zé)任事故所致?lián)p失，未受賠償以前，不得以賠償金額之全部或一部給付被保險(xiǎn)人。”這一條文對保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的作為進(jìn)行一定的限縮，但對于利益第三人而言，就顯得比較寬松。而且，法條也允許債權(quán)轉(zhuǎn)讓的實(shí)施。除了第九十四條以外，該法第九十五條還規(guī)定“保險(xiǎn)人得經(jīng)被保險(xiǎn)人通知，直接對第三人未賠償金額之給付”，這就明確了第三人的賠償請求權(quán)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款中我國目前法律沒有明確賦予第三人直接請求權(quán)，即受害人的直接請求權(quán)。顯然患方享有對保險(xiǎn)公司的直接索賠請求權(quán)，能夠緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病患兩者間的矛盾。

再次，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償額度有限。在對醫(yī)療損害或醫(yī)療事故加以賠付時(shí)，各個(gè)國家通常是對賠付數(shù)額的上限進(jìn)行規(guī)定，以減輕巨額賠償給保險(xiǎn)公司帶來的壓力，緩解高額賠償帶來的危機(jī)。日本、我國臺(tái)灣地區(qū)等，吸收借鑒英美國家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的合同中對保險(xiǎn)金的最高額度進(jìn)行了限制[5]。日本的醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定，每一年度的保險(xiǎn)金額總額是8.93萬美元，而且訴訟費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用也要計(jì)算在內(nèi)[6]。我國臺(tái)灣地區(qū)的思路，則是對每一起事故的索賠額進(jìn)行限定，一般最高便是200萬新臺(tái)幣；在一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)，累計(jì)的最高賠償金額不超過500萬新臺(tái)幣[7]。無論如何，當(dāng)前世界各國、各地區(qū)處理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這一類案件的時(shí)候，普遍做法就是規(guī)定賠償金，但給出一個(gè)最高限額，讓保險(xiǎn)公司能夠負(fù)擔(dān)得起，這樣就能夠避免高額賠償造成保險(xiǎn)合同事實(shí)上無法履行的窘境。在國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)機(jī)制完善過程中，也應(yīng)該限定保險(xiǎn)賠付數(shù)額，一方面可以防止保險(xiǎn)企業(yè)由于巨額賠付而倒閉，另一方面還能夠減小醫(yī)院與醫(yī)生的工作壓力。但是我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款，對每一起事故理賠金額較低，對當(dāng)前醫(yī)療損害糾紛巨額賠償，顯然杯水車薪，同時(shí)大擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性。

最后，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定細(xì)致。除了保險(xiǎn)賠償金額的高低以外，保險(xiǎn)費(fèi)率也是非常重要的保險(xiǎn)合同條款，保險(xiǎn)費(fèi)率的設(shè)定是否合理，是考察險(xiǎn)種能否成功推廣的重要因素。對此，我國臺(tái)灣地區(qū)也為我們提供了可供參考的經(jīng)驗(yàn)。其綜合型責(zé)任保險(xiǎn)針對保險(xiǎn)費(fèi)率這一內(nèi)容，規(guī)定得較為細(xì)致，并非是一刀切，而是結(jié)合具體的承保對象，保險(xiǎn)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)是因患者病情及住院科室而異的，并非完全一致。在具體操作層面，一般都是分成基本保險(xiǎn)費(fèi)、無賠償減費(fèi)或賠款加費(fèi)這兩種類型。臺(tái)灣富邦產(chǎn)物保險(xiǎn)公司的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是一個(gè)典型，在制定保險(xiǎn)費(fèi)率之前，先考察承保對象的具體情形，并將承保對象分成五類：甲類，牙醫(yī)、中醫(yī)；乙類，一般內(nèi)科、家庭醫(yī)學(xué)科、皮膚科、性病科；丙類，小兒科、耳鼻喉科、眼科、泌尿科、骨科、精神科、神經(jīng)科、核醫(yī)科、放射線科、新陳代謝科、腫瘤科、疼痛科、，腎臟科、復(fù)健科、腸胃科；丁類，外科；戊類，婦產(chǎn)科、麻醉科。這五類醫(yī)生按照科室承擔(dān)醫(yī)療損害的程度不同，保險(xiǎn)費(fèi)依次增加，對于風(fēng)險(xiǎn)最大的婦產(chǎn)科和麻醉科收取保費(fèi)最高[8]。堅(jiān)持具體問題具體分析的思路，精準(zhǔn)施策，在保險(xiǎn)費(fèi)率上因不同科室區(qū)別對待，方可讓醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極作用充分發(fā)揮。確定科學(xué)的保險(xiǎn)費(fèi)率才可以全面發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的自身功能。

二、醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度引入的法理價(jià)值：個(gè)人利益和社會(huì)利益之平衡

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的產(chǎn)生，固然離不開民事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，它可以將醫(yī)療活動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)分散到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任得以減輕，對其有限的支付能力是一種補(bǔ)償，對緩和社會(huì)矛盾作用巨大，因此各國保險(xiǎn)業(yè)對此十分重視，也成為世界各國責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展及其社會(huì)保障制度、民事法律制度完善程度的重要標(biāo)志[9]。具體而言，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度在平衡個(gè)人利益和社會(huì)利益方面的作用可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡釋：

首先，分散醫(yī)療職業(yè)損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)的提供者如果給患者造成不必要的損害賠償，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)正好可以解決這一窘境，讓醫(yī)療損害賠償制度能夠真正落到實(shí)處，也能夠反過來推動(dòng)醫(yī)療損害賠償制度的發(fā)展、完善。另一方面，從主體上看，醫(yī)療損害等糾紛賠償由保險(xiǎn)公司來分擔(dān)，相當(dāng)于在醫(yī)患雙方之間增加了一道減速帶，能夠避免醫(yī)患雙方直接對立，有利于化解醫(yī)患糾紛，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定。發(fā)生醫(yī)療事故或者損害糾紛，同樣需要財(cái)力更加雄厚者參與承擔(dān)，讓整個(gè)社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任，分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，免除醫(yī)療從業(yè)人員的后顧之憂，從而促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的整體性進(jìn)步。

其次，健全醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度。保險(xiǎn)公司開展各種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這兩個(gè)險(xiǎn)種是保險(xiǎn)公司最為基礎(chǔ)、又彼此聯(lián)系的兩項(xiàng)業(yè)務(wù)。這兩類保險(xiǎn)，能夠有效保障患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的基本權(quán)益，大大降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)同時(shí)并舉、齊頭并進(jìn)，對推動(dòng)國家醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度健全發(fā)展意義重大。從實(shí)際運(yùn)行的角度看，保險(xiǎn)公司一旦承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，出于利益驅(qū)動(dòng)，減少理賠的數(shù)量，自然會(huì)不斷強(qiáng)化醫(yī)療損害的預(yù)防工作，甚至對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，這樣一來，患者的生命健康權(quán)也能得到更加充分的保障。

再次，化解醫(yī)患矛盾，推動(dòng)和諧社會(huì)發(fā)展。引入醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，對化解社會(huì)矛盾意義重大。醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的建構(gòu)，能夠在很大程度上解決醫(yī)患之間的矛盾沖突?，F(xiàn)代社會(huì)理應(yīng)具有“個(gè)人自由及責(zé)任”與“社會(huì)安全”的雙重基本價(jià)值，建立、完善多種損害填補(bǔ)制度并存就成為法治國家、法治社會(huì)建設(shè)的必由之路?？v觀西方發(fā)達(dá)國家，在損害賠償領(lǐng)域，侵權(quán)責(zé)任、責(zé)任保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)的三足鼎立的格局已然形成，通過這三種機(jī)制同時(shí)并舉、多渠道化解糾紛，共同分擔(dān)社會(huì)分享，促進(jìn)社會(huì)的和諧。作為一個(gè)轉(zhuǎn)型國家，我國也應(yīng)當(dāng)建立、完善醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，使其成為多元化糾紛解決機(jī)制的一部分，讓社會(huì)更加和諧，人民生活更加美好。

最后，符合分配正義觀。建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，不僅具有現(xiàn)實(shí)意義，在理論上亦符合分配的正義觀的要求。分配的正義觀，是古希臘政治學(xué)家、哲學(xué)家亞里士多德提出的概念，他將正義分為“矯正的正義”和“分配的正義”。醫(yī)療損害等責(zé)任發(fā)生以后，由民法典及相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定裁決是非，這是“矯正正義”的實(shí)現(xiàn)，侵權(quán)責(zé)任所注重的是“矯正的正義”。保險(xiǎn)制度的建立和完善成為實(shí)現(xiàn)“分配正義”的重要體現(xiàn)。表面上看，強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度使醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是醫(yī)療事?lián)p害、意外中的侵權(quán)行為人，所需要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分散，體現(xiàn)了分配的正義，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步起到了重要的推動(dòng)作用。

三、大陸地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的困境

歷史經(jīng)驗(yàn)已然昭示，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，離不開醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的適用。經(jīng)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)核準(zhǔn)備案，中國人民保險(xiǎn)公司（現(xiàn)為中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司）2000年初在我國大陸范圍內(nèi)首先推出《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，并在2002年進(jìn)行了修訂，但是現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有商業(yè)險(xiǎn)性質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)選擇投保與否的權(quán)利。

第一，保險(xiǎn)產(chǎn)品種類單一。目前，大陸地區(qū)的多數(shù)保險(xiǎn)公司，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中基本上對被保險(xiǎn)人的行為進(jìn)行承保。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日常的治療與護(hù)理過程中，過失發(fā)生了醫(yī)療事故，讓患者的生命健康受到損害，那么就依法或依合同約定承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。而對于因醫(yī)療損害或醫(yī)療其他以外的原因?qū)е庐a(chǎn)生的損害賠償，以及因?yàn)獒t(yī)療場所本身存在管理漏洞所導(dǎo)致的其他損害，例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑物、電梯、儀器或其它設(shè)施因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而造成的損失，基本上不予承保。由此可見，大陸地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保范圍極為有限，在日新月異的當(dāng)代社會(huì)，已經(jīng)無法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的多樣化需求。

第二，厘定標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)，保險(xiǎn)費(fèi)率偏高。目前大陸地區(qū)的保險(xiǎn)費(fèi)率，考量的基本上是根據(jù)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物質(zhì)條件，例如醫(yī)院機(jī)構(gòu)所擁有的床位數(shù)，以此來設(shè)定一個(gè)基本的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，再適當(dāng)參考醫(yī)務(wù)人員數(shù)量的多寡以及他們的資質(zhì)和水平。就醫(yī)務(wù)人員的工作崗位來說，可以分成臨床手術(shù)科室的醫(yī)師、護(hù)理人員、其他相關(guān)技術(shù)人員，除此之外還有非手術(shù)科室的醫(yī)師、護(hù)理人員、其他相關(guān)技術(shù)人員和醫(yī)技科室醫(yī)師與其他相關(guān)技術(shù)人員，一共有八個(gè)級別。而臺(tái)灣地區(qū)的保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算主要就是根據(jù)醫(yī)院的病床數(shù)，以及醫(yī)務(wù)人員的數(shù)目收取保費(fèi)，在具體的分類上，臺(tái)灣地區(qū)一般按照醫(yī)師的科室不同，將醫(yī)生與護(hù)理人員分為五類，并對應(yīng)不同的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對于保險(xiǎn)公司來說，為了保證經(jīng)營的安全性、穩(wěn)健性，就只能厘定較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高。從具體現(xiàn)實(shí)的角度來看，保險(xiǎn)公司針對不同等級的醫(yī)院，以及不同崗位的醫(yī)生和護(hù)理人員，在每一年度收取不盡相同的保險(xiǎn)費(fèi)，到了需要賠償?shù)臅r(shí)候，保險(xiǎn)公司支付的賠償金額也有天壤之別[10]。

第三，保險(xiǎn)責(zé)任索賠期限短。大陸地區(qū)的保險(xiǎn)合同條款基本上都有“期內(nèi)索賠”的規(guī)定，這種規(guī)定是各保險(xiǎn)公司基于對醫(yī)療事故的特點(diǎn)，以及控制保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的考量而參照制訂的，這種規(guī)定能夠避免“長尾巴條款”給保險(xiǎn)人帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人之間，如果約定了“期內(nèi)索賠”，就應(yīng)當(dāng)同時(shí)對保險(xiǎn)責(zé)任的追溯期也作出約定。即使一個(gè)投保人在一家保險(xiǎn)公司連續(xù)多年投保的，最長的保險(xiǎn)期也就是一年左右。醫(yī)學(xué)常識證明，不少疾病的治療過程復(fù)雜，治療期限長，病毒潛伏期較長，這些都是不容易確定的因素，這就容易導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任難以確定，保險(xiǎn)公司拒絕理賠。除了有悖于醫(yī)學(xué)方面的常識以外，這種習(xí)慣性做法也和我國相關(guān)民事法律、法規(guī)的訴訟時(shí)效規(guī)定不相適應(yīng)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》規(guī)定民事權(quán)利的訴訟時(shí)效期間為三年，權(quán)利保護(hù)期從被侵害之日起不超過二十年。由此可見，現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)索賠期限還是不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類需求。

第四，保險(xiǎn)責(zé)任范圍有限。到目前為止，中國大陸地區(qū)的醫(yī)患糾紛主要通過協(xié)商解決處理，民眾基本上都是通過這種方式來處理醫(yī)療糾紛的，而在大量的醫(yī)療糾紛中，最終被相關(guān)機(jī)構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的數(shù)量有限，而如果不能做出醫(yī)療事故認(rèn)定，要獲得保險(xiǎn)理賠就不可能實(shí)現(xiàn)了。由于各地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償能力和不盡相同，糾紛案件的情形也有不同，各地法院在作出判決時(shí)會(huì)回避高額的損害賠償判決，既然如此，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)理所當(dāng)然地認(rèn)為，發(fā)生醫(yī)療事故的概率并不算大。對醫(yī)療損害責(zé)任或其他醫(yī)療服務(wù)合同糾紛沒有在合同約定中考慮是值得商榷。據(jù)此，在2018年《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》實(shí)施確定的醫(yī)療損害賠償也應(yīng)納入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范疇。

第五，附加服務(wù)價(jià)值低。由于我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展歷程較短，因此保險(xiǎn)公司的運(yùn)營能力還有待于提高。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，他們不僅希望能夠通過保險(xiǎn)公司來轉(zhuǎn)嫁對患者的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，還希望保險(xiǎn)公司能夠介入醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理或者訴訟事務(wù)工作，進(jìn)一步減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)負(fù)擔(dān)，更加專注于提供醫(yī)療服務(wù)，這也就意味著保險(xiǎn)公司工作負(fù)擔(dān)的增加，保險(xiǎn)公司成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“守夜人”，不僅需要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，還要參與醫(yī)患糾紛的調(diào)處過程，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)化解與患者的矛盾，防止“醫(yī)鬧”事件的發(fā)生，兼顧雙方的利益。此外，還要幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常防范醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這無疑對保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)能力提出了極高的要求。

第六，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠程序不完善，醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機(jī)制欠缺。雖然我國已有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，并在條例中規(guī)定協(xié)商、行政調(diào)解、訴訟三種方式，來解決醫(yī)療糾紛，但客觀而言，這三種方式在當(dāng)下已經(jīng)難以適應(yīng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同的履行的需要，法律的滯后性已然凸顯。訴訟雖然較為公正、權(quán)威，能夠得到公權(quán)力的強(qiáng)制執(zhí)行力，但由于訴訟所需要的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本較高。法院判決或調(diào)解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，需要提供十幾種理賠材料，手續(xù)繁瑣，理賠速度慢、理賠金額扣減等弊端。

四、完善我國醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的途徑

（一）完善醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度立法。一般來說，世界各國對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，通常采取兩種方式加以實(shí)施：其一是強(qiáng)制相關(guān)的主體，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員必須向保險(xiǎn)公司投保，也就是強(qiáng)制保險(xiǎn)，當(dāng)然，選擇的保險(xiǎn)公司可以遵循自愿原則；其二則是采取自愿的形式，由醫(yī)療服務(wù)的提供者乃至于患者自行投保[10]。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，因此強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比起自愿性地訂立保險(xiǎn)合同更具有優(yōu)勢。具體來說有以下四點(diǎn)：第一，強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)因?yàn)橛袊覚C(jī)關(guān)作后盾，所以其具有更強(qiáng)的組織保障，更具有實(shí)施、變現(xiàn)的期待性；第二，基于國家機(jī)關(guān)強(qiáng)制性的公權(quán)力，亦可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效在管理，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)醫(yī)療行為能夠起到一定的抑制作用；第三，公共性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)，能夠盡可能地兼顧醫(yī)患雙方的利益，能夠站在醫(yī)患雙方角度考慮問題；第四，強(qiáng)制性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也可以和既有的醫(yī)療健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)雙軌運(yùn)作，推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系走向完善。在此基礎(chǔ)上制訂一部符合國情的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例，并在全社會(huì)范圍內(nèi)統(tǒng)一施行、普及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

（二）建立“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠鑒定人制度”。這一措施的建立有利醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)理賠。建立該制度能夠確保醫(yī)療損害鑒定結(jié)論的公正性和權(quán)威性。具體的理由如下：首先，目前醫(yī)療鑒定中，審議過程不公開，實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠鑒定人制度后，醫(yī)療定人就不能再躲在醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的背后，而對其所做出的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)任。其次，醫(yī)療鑒定是對事實(shí)做出專業(yè)性的認(rèn)定，需要專業(yè)人士做出專業(yè)判斷。“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠鑒定人制度”的建立不僅可以促進(jìn)醫(yī)療糾紛鑒定人公正、負(fù)責(zé)地進(jìn)行鑒定，而且鑒定結(jié)論有利保險(xiǎn)公司理賠或者調(diào)解、訴訟，更確保了雙方對鑒定結(jié)論的信服，維護(hù)了醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)論的公信力[11](p182)。

（三）規(guī)定患方擁有對保險(xiǎn)人直接請求支付保險(xiǎn)賠償金的權(quán)利。醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)中，所謂第三人的直接請求權(quán)，實(shí)際上就是指“責(zé)任保險(xiǎn)的第三人”[11]。根據(jù)法律規(guī)定，或合同約定，直接向訂立合同的保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)賠償金。這樣一來，他們的權(quán)利就可以得到維護(hù)。我國保險(xiǎn)法第65條規(guī)定“：保險(xiǎn)人對責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請求賠償保險(xiǎn)金?！币罁?jù)本法之規(guī)定，當(dāng)前的保險(xiǎn)法對于第三人的直接請求權(quán)并未直接予以認(rèn)可，“責(zé)任保險(xiǎn)的目的本來在于保護(hù)被保險(xiǎn)人，但近來其保護(hù)的重心逐漸轉(zhuǎn)移于受被保險(xiǎn)人犯之第三人，亦即受害人”[12]。賦予第三人對保險(xiǎn)人的直接請求權(quán)也可以使被保險(xiǎn)人利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的設(shè)立，真正從繁雜的訴訟和索賠活動(dòng)中逐漸解脫出來，從而促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系的建立，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（四）設(shè)立醫(yī)療過失責(zé)任救助基金。任何制度的順利實(shí)施都離不開相應(yīng)的配套制度、措施的建構(gòu)。建立、推廣強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，根本還是在于解決賠償金從何而來的問題。設(shè)立醫(yī)療過失責(zé)任救助基金，能夠解決保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦無法承擔(dān)賠償責(zé)任時(shí)，患者的經(jīng)濟(jì)救助問題。筆者認(rèn)為，我們應(yīng)當(dāng)參考一些發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師互助基金，除域外的經(jīng)驗(yàn)外，我國《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定也可以為醫(yī)療過失責(zé)任救助基金提供某種思路。設(shè)立醫(yī)療過失責(zé)任救助基金，其主要的功用便是當(dāng)醫(yī)療過失損害導(dǎo)致的民事賠償費(fèi)用太高，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償限額已經(jīng)無法覆蓋，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也無力賠償，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員購買不足額醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，各種手段均無法實(shí)現(xiàn)對受害方的救濟(jì)的情況下，可以由醫(yī)療過失責(zé)任救助基金先行墊付全部或者部分治療費(fèi)用，在實(shí)現(xiàn)對受害者救濟(jì)的基礎(chǔ)上，規(guī)定追償?shù)臋?quán)利，醫(yī)療過失責(zé)任救助基金先行墊付后，依法向醫(yī)療過失責(zé)任人追償?shù)馁Y金；以及救助基金的孳息等等。

（五）預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)?！暗赖嘛L(fēng)險(xiǎn)（moral hazard）”一詞原本是在保險(xiǎn)領(lǐng)域中使用的，后來被逐步引申至社會(huì)生活的諸多領(lǐng)域，其意是指市場交易中的一方由于難以感知對方的具體行動(dòng)從而引發(fā)對己方不利結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。[13]保險(xiǎn)作為一種商業(yè)行為，道德風(fēng)險(xiǎn)自然是一種難以避免的風(fēng)險(xiǎn)因素，需要通過頂層設(shè)計(jì)的方式讓社會(huì)主體能夠盡可能避免這一風(fēng)險(xiǎn)。具體到強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可能會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司要承擔(dān)較大的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員疏于防范，對于原本能夠避免的不必要損害未能采取相應(yīng)的措施，進(jìn)而對患者的生命、健康權(quán)益帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，可以在保險(xiǎn)條款內(nèi)容中設(shè)立一定規(guī)范來避免醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，例如規(guī)定保險(xiǎn)人的除外責(zé)任、免賠額措施等。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國公民的健康意識、法制觀念、維權(quán)意識大大增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛也與日俱增，涉及醫(yī)療行為的法律訴訟也日漸增加。醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是法律領(lǐng)域與保險(xiǎn)領(lǐng)域相結(jié)合的產(chǎn)物，是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，化解醫(yī)患矛盾，推動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散化的重要途徑。同時(shí)，由于醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)具有社會(huì)福利和社會(huì)保障的色彩，因此需要用法律制度的手段來進(jìn)行調(diào)整與規(guī)制，確保其在正確的軌道上運(yùn)行。建立并完善醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的相關(guān)法律制度，在全社會(huì)范圍內(nèi)普及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，化解當(dāng)前日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，也能夠讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員避免陷入醫(yī)療糾紛的黑洞而無法自拔，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，提供更好的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)代社會(huì)理應(yīng)具有“個(gè)人自由及責(zé)任”與“社會(huì)安全”的雙重基本價(jià)值，建立、完善多種損害填補(bǔ)制度并存就成為法治國家、法治社會(huì)建設(shè)的必由之路。縱觀西方發(fā)達(dá)國家，在損害賠償領(lǐng)域，侵權(quán)責(zé)任、責(zé)任保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)的三足鼎立的格局已然形成，通過這三種機(jī)制同時(shí)并舉、多渠道化解糾紛，共同分擔(dān)社會(huì)分享，促進(jìn)和諧社會(huì)的實(shí)現(xiàn)。