腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)治療2型糖尿病合并肥胖癥的長(zhǎng)期療效觀察

郭晨浩，韓建立，馬鵬，郗光霞，呂志敢，管杰，趙浩亮

山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院，太原030000

2型糖尿病(T2DM)已成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥在嚴(yán)重危害人們身心健康的同時(shí)加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，肥胖癥發(fā)生率逐年上升，與T2DM發(fā)病率呈平行上升趨勢(shì)，加大了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。針對(duì)BMI明顯超標(biāo)的T2DM患者，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)因其操作簡(jiǎn)單、保留正常消化道結(jié)構(gòu)、術(shù)后并發(fā)癥少、減重效果好、短期內(nèi)胰島β細(xì)胞功能改善效果好等特點(diǎn)[2]，已成為國(guó)內(nèi)最常用的減重術(shù)式之一[3]。LSG治療機(jī)制主要與調(diào)節(jié)胃腸道激素水平、改善腸道微生態(tài)及腸-腦軸對(duì)營(yíng)養(yǎng)和代謝的調(diào)控作用有關(guān)[4]。目前關(guān)于LSG治療T2DM的長(zhǎng)期臨床隨訪資料較少，對(duì)該術(shù)式的長(zhǎng)期療效觀察不足。因此，本研究對(duì)收治的34例T2DM合并肥胖癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，評(píng)估LSG術(shù)后5年內(nèi)患者體質(zhì)量、血糖的控制效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年4月～2019年6月在本院行LSG的T2DM合并肥胖癥患者34例，男17例、女17例，年齡17～61歲，T2DM病程3～19年，術(shù)前BMI 29.2～60.9 kg/m2，空腹血糖(FPG) 7.14～10.9(9.5±2.6)mmol/L，空腹胰島素(FINS) 14.3～68.1(29.1±11.8)μIU/mL，糖化血紅蛋白(HbA1c) 5.1%～10.7%(7.4%±1.4%)。在行LSG之前，僅服用降糖藥18例(52.9%)，其中10例(29.4%)僅服用1種藥物、8例(23.5%)服用2種藥物；6例(17.6%)僅接受胰島素治療；4例(11.8%)接受胰島素聯(lián)合1種降糖藥治療；2例(5.9%)接受胰島素聯(lián)合2種降糖藥治療；4例(11.8%)未接受任何藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：具有一定胰島素分泌功能的T2DM患者；BMI>27.5 kg/m2，血糖難以控制，存在多種代謝綜合征；年齡16～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病等特殊類(lèi)型糖尿病患者，各種原因不能手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，雙手外展，臍緣處切開(kāi)皮膚，10 mm Trocar穿刺入腹，作為觀察孔，置入腹腔鏡。臍上10 cm左、右鎖骨中線處切開(kāi)皮膚置入5 mm、12 mm Trocar，作為操作孔。鏡下觀察后，沿胃大彎側(cè)緊貼胃壁離斷胃網(wǎng)膜組織，充分顯露胃底與胃后壁。經(jīng)口置入36 Fr支撐胃管后，在距幽門(mén)4～6 cm處使用直線切割閉合器向上切割至賁門(mén)His角左側(cè)1.5 cm，完整切除胃底與大彎側(cè)胃壁，形成袖狀胃，容積100 mL左右。使用倒刺可吸收縫線連續(xù)漿肌層縫合包埋切緣，取出標(biāo)本，檢查無(wú)活動(dòng)性出血及胃漏，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后3年、術(shù)后5年時(shí)體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)[體質(zhì)量、BMI、超重體質(zhì)量減少百分比(EWL%)]和血糖相關(guān)指標(biāo)[FPG、HbA1c、FINS、胰島敏感性指數(shù)(ISI)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)]。

1.4 療效評(píng)價(jià) LSG術(shù)后5年，參考《2型糖尿病代謝手術(shù)術(shù)后管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[6]。糖尿病部分緩解：術(shù)后僅通過(guò)改變生活方式即可控制血糖；HbA1c<6.5%；FPG 5.6～6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L，保持1年以上。糖尿病完全緩解：術(shù)后無(wú)需服用降糖藥，僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c<6.0%；FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，保持1年以上。糖尿病長(zhǎng)期緩解：達(dá)到完全緩解且保持5年以上。糖尿病病情改善：HbA1c和FPG顯著降低，盡管未達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)但藥物需求減少(停止胰島素治療或口服降糖藥或減少到一半劑量)。失效：血糖一度控制，后又恢復(fù)至術(shù)前水平。

2 結(jié)果

34例患者均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及術(shù)后3、5年體質(zhì)量和BMI均低于術(shù)前(P均<0.05)；術(shù)后3、6、12個(gè)月體質(zhì)量和BMI逐漸下降(P均<0.05)；患者體質(zhì)量、BMI于術(shù)后1年時(shí)基本穩(wěn)定，至術(shù)后3年時(shí)處于平臺(tái)期。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及術(shù)后3、5年FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR低于術(shù)前，ISI高于術(shù)前(P均<0.05)；術(shù)后3、6、12個(gè)月FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、ISI逐漸降低，術(shù)后3、5年較術(shù)后12個(gè)月略有升高(P均<0.05)。詳見(jiàn)表1。療效評(píng)價(jià)：27例(79.4%)完全緩解，4例(11.8%)部分緩解，2例(5.8%)改善，1例(3%)失效。

表1 34例患者手術(shù)前后體質(zhì)量、血糖相關(guān)指標(biāo)變化

3 討論

早期高胰島素血癥導(dǎo)致胰島素抵抗，隨病情進(jìn)展最終導(dǎo)致β細(xì)胞功能障礙，胰島素缺乏;當(dāng)機(jī)體不能有效利用胰島素或胰腺不能產(chǎn)生足夠胰島素就會(huì)導(dǎo)致T2DM的發(fā)生。以上兩者均是T2DM發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，且在這一過(guò)程中相互促進(jìn)[7，8]。因此，對(duì)于T2DM患者而言，提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性是治療關(guān)鍵。

本研究對(duì)T2DM合并肥胖癥患者LSG術(shù)后不同階段胰島素相關(guān)參數(shù)進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，ISI較術(shù)前逐漸上升、HOMA-IR較術(shù)前明顯下降，平均在術(shù)后12個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常。根據(jù)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，LSG術(shù)后T2DM緩解率為91.2%，提示患者術(shù)后胰島素敏感性升高，胰島細(xì)胞功能改善。另外，我們還觀察到，術(shù)后1月時(shí)手術(shù)帶來(lái)的收益最明顯，F(xiàn)INS、HbA1c和HOMA-IR顯著降低，其后這一趨勢(shì)逐漸放緩，至術(shù)后1年時(shí)降至最低，在術(shù)后3年和術(shù)后5年時(shí)略微有所上升，但與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明LSG后患者胰島素抵抗明顯改善，這一效果可能在術(shù)后1年時(shí)達(dá)到最佳，并且能夠長(zhǎng)期保持。以上數(shù)據(jù)表明LSG在改善血糖方面的長(zhǎng)期療效較好，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)收益隨著時(shí)間的推移有所下降，這與相關(guān)研究[9]結(jié)果一致?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，胃底細(xì)胞分泌的胃饑餓素(ghrelin)能夠結(jié)合并激活表達(dá)于δ細(xì)胞的ghrelin受體，刺激其分泌生長(zhǎng)抑素而間接發(fā)揮抑制胰島素分泌的作用[10，11]。LSG術(shù)后胃底細(xì)胞的切除或許對(duì)該激素的分泌產(chǎn)生了重要影響。另一種胃腸激素胰高血糖素樣肽1(GLP-1)可與胰島β細(xì)胞膜表面的GLP-1受體相結(jié)合，隨后細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶被激活，激活環(huán)磷酸腺苷/蛋白激酶A信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，刺激胰島β細(xì)胞增殖，促進(jìn)胰島素分泌[12，13]。因此，LSG術(shù)后ghrelin分泌減少與血清GLP-1水平的升高有助于維持血糖穩(wěn)態(tài)[14]，與LSG術(shù)后胰島細(xì)胞功能改善密切相關(guān)。

肥胖在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，肥胖是胰島素抵抗與糖尿病之間關(guān)聯(lián)的主要因素[7]。肥胖患者普遍存在脂代謝紊亂，由于胰島素抵抗，激素敏感性脂肪酶活性無(wú)法被有效抑制，脂肪分解速率明顯加快，TG被大量分解為游離脂肪酸(FAA)，高水平的FAA既能誘導(dǎo)胰島素及其受體抵抗，還可以抑制胰島素分泌[15，16]。另一方面，當(dāng)FAA含量過(guò)高、超過(guò)脂肪細(xì)胞的儲(chǔ)存與代謝能力時(shí)，會(huì)易位沉積在肝臟、肌肉等儲(chǔ)脂能力弱的組織中，這同樣是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要原因之一[17]。因此，對(duì)于T2DM合并肥胖癥的患者來(lái)說(shuō)，減輕體質(zhì)量、降低體脂、糾正脂肪易位沉積是治療關(guān)鍵[18]。

本研究中，合并肥胖癥的T2DM患者在LSG術(shù)后體質(zhì)量與BMI顯著下降，EWL%明顯增加，在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)EWL%分別達(dá)到58.8%、61.0%，表明LSG在減重方面短期療效顯著。這可能與LSG術(shù)后ghrelin分泌減少、血清GLP-1水平升高有關(guān)，有助于患者降低食欲，減少進(jìn)食量[19]。患者體質(zhì)量在術(shù)后1年時(shí)進(jìn)入平臺(tái)期，其間患者體質(zhì)量有小幅度波動(dòng)，并維持至術(shù)后5年。根據(jù)隨訪結(jié)果來(lái)看，體質(zhì)量波動(dòng)的原因可能與患者飲食逐漸恢復(fù)正常且日常運(yùn)動(dòng)量少有關(guān)。總體來(lái)說(shuō)，LSG在減重方面同樣有著較好的長(zhǎng)期療效，體質(zhì)量不易反彈,該術(shù)式在減重方面的收益對(duì)患者血糖控制起到了至關(guān)重要的作用。

綜上所述，對(duì)于T2DM合并肥胖癥的患者，選擇LSG治療在減重與血糖控制方面的療效顯著且持久穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。伴隨著減重代謝專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪將進(jìn)一步揭示減重代謝手術(shù)在治療T2DM等代謝綜合征方面的長(zhǎng)期療效。