老年人心臟病施行非心臟手術(shù)如何進(jìn)行麻醉？

文丨張小明（開(kāi)江縣人民醫(yī)院）

近年來(lái)，心臟病患者接受非心臟手術(shù)治療的人數(shù)在不斷增多。針對(duì)心臟病患者進(jìn)行心臟手術(shù)可根治其心臟病變，從而改善患者病理、生理狀況，心臟手術(shù)易于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，而對(duì)于心臟病合并存在其他并發(fā)癥狀患者在進(jìn)行心臟手術(shù)前往往需行非心臟手術(shù)，此類(lèi)患者原有疾病所導(dǎo)致的病理、生理改變尚未得到有效糾正，非心臟手術(shù)的創(chuàng)傷以及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)易導(dǎo)致患者的心臟病理、生理改變加重，進(jìn)而影響患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況，更易導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥與手術(shù)意外。而對(duì)于老年心臟病患者，接受非心臟手術(shù)治療相比其他群體更易導(dǎo)致患者受手術(shù)創(chuàng)傷影響產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)患者病情造成不利的影響，從而導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥、術(shù)中或術(shù)后死亡等不良狀況。針對(duì)此類(lèi)患者，進(jìn)行非心臟手術(shù)中麻醉處理往往存在較大風(fēng)險(xiǎn)。臨床上需對(duì)其麻醉方法、藥物等進(jìn)行合理選擇。以下是針對(duì)接受非心臟手術(shù)治療的老年心臟病患者術(shù)中麻醉處理方法進(jìn)行分析。

非心臟病手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

老年人心臟病施行非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)可依據(jù)手術(shù)類(lèi)型區(qū)分，其中，較高風(fēng)險(xiǎn)性的手術(shù)類(lèi)型主要包括急診手術(shù)、外周血管手術(shù)以及手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)手術(shù)；中等風(fēng)險(xiǎn)性手術(shù)為泌尿系統(tǒng)手術(shù)、腹腔手術(shù)、胸腔手術(shù)、頸部手術(shù)以及骨折手術(shù)等；低風(fēng)險(xiǎn)性手術(shù)主要包括白內(nèi)障手術(shù)、簡(jiǎn)單乳腺手術(shù)、表淺手術(shù)以及內(nèi)鏡手術(shù)等，由于術(shù)式耗時(shí)短，且術(shù)中對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小，因此患者術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。

老年人心臟病施行非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)患者疾病性質(zhì)區(qū)分，其中，較高風(fēng)險(xiǎn)性疾病包括冠心病、心力衰竭、心功能不全以及完全型心內(nèi)膜墊缺損等；中等風(fēng)險(xiǎn)性疾病包括縮窄性心包炎以及心肌供血障礙等；低風(fēng)險(xiǎn)性疾病包括心室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心房間隔缺損以及心臟腫瘤疾病。

非心臟手術(shù)治療的麻醉處理

麻醉方式選擇。在進(jìn)行手術(shù)麻醉前，醫(yī)護(hù)人員需明確患者實(shí)際病情情況、對(duì)手術(shù)的耐受性以及患者心臟病的類(lèi)型，同時(shí)在術(shù)中由主麻醉醫(yī)師依據(jù)患者情況進(jìn)行綜合考慮，合理選擇術(shù)中麻醉方式與麻醉藥物。

針對(duì)于進(jìn)行下腹部手術(shù)的老年心臟病患者，術(shù)中麻醉一般采用低位硬膜外麻醉方式，麻醉過(guò)程采用“分多次、小劑量麻醉”原則。術(shù)中要求麻醉效果明確，術(shù)中、術(shù)后的止痛效果完善且術(shù)中氧供充分，以充分維持患者的心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定性。

針對(duì)于進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)或上腹部手術(shù)等的老年心臟病患者，術(shù)中麻醉一般采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。硬膜外麻醉具有阻滯患者的胸段運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及該處自主神經(jīng)作用，因此，采用硬膜外麻醉可阻斷胸段疼痛信號(hào)傳入，從而防止進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)或上腹部手術(shù)患者術(shù)中嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。由于硬膜外麻醉阻滯了交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的相對(duì)興奮，該麻醉方式能導(dǎo)致患者心率下降，并降低心室充盈壓、心肌收縮力以及部分的外周阻力，從而減輕患者心肌前后負(fù)荷，減少心肌耗氧，發(fā)揮改善其心肌供血以及降低心肌耗氧等作用。硬膜外麻醉與全身麻醉的協(xié)同應(yīng)用可有效減少患者術(shù)中全身麻醉藥物用量、減輕術(shù)中麻醉對(duì)患者循環(huán)功能抑制作用。

麻醉前準(zhǔn)備工作。針對(duì)老年人心臟病施行非心臟手術(shù)的術(shù)中麻醉實(shí)施前，應(yīng)當(dāng)充分做好麻醉前準(zhǔn)備工作，麻醉醫(yī)師結(jié)合患者實(shí)際病情以及疾病類(lèi)型選擇合適的麻醉治療方案。在準(zhǔn)備手術(shù)麻醉相關(guān)器械設(shè)備與麻醉藥物的同時(shí)，還需準(zhǔn)備齊足夠急救藥品，麻醉手術(shù)中常用急救藥物類(lèi)型包括阿托品、腎上腺素、多巴胺、利多卡因、硝酸甘油以及烏拉地爾等，需充分提高應(yīng)對(duì)患者術(shù)中不良情況的效率。

針對(duì)于進(jìn)行下腹部手術(shù)的老年心臟病患者，常規(guī)進(jìn)行穿刺置管后，予以注射3-5ml濃度1.5%的利多卡因，持續(xù)觀察5分鐘，若患者無(wú)全脊麻征象，可予以5-8ml濃度2%利多卡因與濃度0.5%的丁卡因混合液以維持麻醉效果。針對(duì)于進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)或上腹部手術(shù)等的老年心臟病患者的聯(lián)合麻醉一般依據(jù)患者手術(shù)部位進(jìn)行硬膜外穿刺置管予以注射3-5ml濃度1.5%的利多卡因或予以5-8ml濃度2%利多卡因與濃度0.5%的丁卡因混合液，待患者麻醉平面出現(xiàn)后，再進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)插管。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程的用藥需結(jié)合患者一般情況、心功能監(jiān)測(cè)情況、HR、BP、SpO2以及ECG等參數(shù)指標(biāo)，選擇濃度劑量0.08～0.1mg/kg的咪唑安定、芬太尼、異丙酚或維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉，麻醉維持一般選擇間斷靜脈滴注異丙酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨或予以持續(xù)吸入0.5%-1.5%濃度的安氟醚。

手術(shù)過(guò)程監(jiān)測(cè)。手術(shù)過(guò)程監(jiān)測(cè)方法可分為有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)以及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。其中，有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)主要用于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高患者的監(jiān)測(cè)，此類(lèi)患者受手術(shù)操作刺激，導(dǎo)致血壓發(fā)生較大波動(dòng)，在術(shù)中需通過(guò)穿刺橈動(dòng)脈方式實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，以隨時(shí)掌握患者的血流動(dòng)力變化。無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)主要包括血氧飽和度監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)以及呼吸監(jiān)測(cè)，此外，針對(duì)手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)患者還應(yīng)需結(jié)合進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)等。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)主要用于對(duì)重癥心臟病患者的術(shù)中監(jiān)測(cè)，此類(lèi)患者進(jìn)行非心臟手術(shù)過(guò)程中，需對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺，從而監(jiān)測(cè)患者右心功能與血容量狀況，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)有助于協(xié)助此類(lèi)患者進(jìn)行藥物治療、抽血檢查。此外，手術(shù)過(guò)程監(jiān)測(cè)方法還包括電解質(zhì)檢查與血?dú)夥治龅?。通過(guò)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中存在異常情況并能及時(shí)進(jìn)行糾正處理，以保證手術(shù)治療的安全性。

小結(jié)

老年人心臟病患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)治療過(guò)程的麻醉中，既要防止患者術(shù)中發(fā)生出血、、低血壓低氧血癥以及心臟充盈壓上升導(dǎo)致心肌氧供減少癥狀，還應(yīng)避免并糾正由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、麻醉程度過(guò)淺以及鎮(zhèn)痛效果不完善導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速癥狀，避免患者因血壓水平升高而導(dǎo)致出現(xiàn)氧耗量增加等情況。因此，針對(duì)此類(lèi)患者選擇合適的麻醉方法以及麻醉藥物具有重要意義。一般來(lái)說(shuō)，針對(duì)下腹部手術(shù)的老年心臟病患者，術(shù)中麻醉一般采用低位硬膜外麻醉方式；針對(duì)于進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)或上腹部手術(shù)等的老年心臟病患者，術(shù)中麻醉一般采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。針對(duì)老年人心臟病患者施行非心臟手術(shù)過(guò)程的麻醉誘導(dǎo)與麻醉效果維持需依據(jù)麻醉藥物藥效與藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，選擇麻醉起效較快，且對(duì)患者循環(huán)功能的影響較小藥物。注意在術(shù)中的麻醉藥物用藥劑量與輸注速度，以確保有效麻醉的同時(shí)保證患者的安全性。