桂枝茯苓丸加味治驗(yàn)兩則

胡德金 胡丹云

（1 湖北省丹江口市胡德金中醫(yī)診所 湖北 丹江口 442700）

（2 湖北省十堰市武當(dāng)山旅游經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)院 湖北 十堰 442714）

1.闌尾周?chē)撃[：患者，女，58歲，2018年10月1日診。

患者于2018 年9 月5 日晚21 時(shí)許，突發(fā)劇烈腹痛，急到某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)CT 檢查示：闌尾增粗，回肓部周?chē)鹃g隙模糊，見(jiàn)斑片狀低密度影，増強(qiáng)可見(jiàn)邊緣強(qiáng)化；意見(jiàn)：闌尾炎并周?chē)撃[形成。醫(yī)生建議手術(shù)切除，因患者恐懼而拒絕手術(shù)，經(jīng)住院靜脈滴注抗生素等保守治療1 周后出院，并囑若出院后再發(fā)腹痛及發(fā)熱不適，建議立即返院行手術(shù)治療。近日因腹痛再發(fā)而求治于余，要求用中藥治療，以免手術(shù)之苦。診見(jiàn)患者慢性痛苦病容，測(cè)T37.5℃，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，右側(cè)髂前上棘前下方可觸及一乒乓球大小的橢圓形包塊，按之柔軟、壓痛，推之移動(dòng)，咳嗽、深吸氣及行走稍快時(shí)均感輕度腹痛，同時(shí)，右側(cè)足三里、上巨虛之間有壓痛點(diǎn)，舌紅少津，苔黃厚干燥，脈弦滑數(shù)。此乃腸癰，因素體濕熱，下注腸道，傷及血絡(luò)，化腐成膿而致。治擬清熱利濕解毒，祛腐排膿，軟堅(jiān)散結(jié)，行氣通腹為法。予桂枝茯苓丸合闌尾膿腫方加減化裁，處方：桂枝、川楝子、三棱、莪術(shù)、柴胡、枳殼、甘草各10g，大血藤、茯苓、炒冬瓜子、生薏苡仁、蒲公英、白花蛇舌草、黃芪各30g，牡丹皮、白芍、敗醬草、馬齒莧、土鱉蟲(chóng)（研末沖服）、豬蹄甲各20g，皂角刺、炒桃仁（研末沖服）各15g，木香、川牛膝各6g，5 劑水煎服，2 日1 劑，早晚2 次溫服；并囑清淡飲食，生活規(guī)律，避免辛辣刺激性食物。先針刺右側(cè)闌尾穴、大橫、太沖、三陰交、陽(yáng)陵泉，左側(cè)合谷，平補(bǔ)平瀉，留針40min，每5min 行針1 次。2018 年10 月12 日復(fù)診：服完上藥后，腹痛大減，僅在翻身、轉(zhuǎn)側(cè)及深吸氣時(shí)輕度疼痛，體溫降至36.8℃，食納轉(zhuǎn)佳，因高興而吃2 個(gè)熟透的柿子，豈料出現(xiàn)大便秘澀難解，自用開(kāi)塞露后便通；舌脈同前，效不更方，予前方加蘆根30g，繼投5 劑。再針刺大橫（雙）、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、阿是穴（局部用0.40mm×25mm 毫針圍刺6 針）、右側(cè)闌尾穴、陽(yáng)陵泉、太沖、足三里、三陰交，接G6805—II 治療儀通電40min。起針后用大蒜（去皮）50g，芒硝30g，搗爛如泥，患處先用凡士林涂擦，再將芒硝大蒜泥均勻敷上，外用紗塊膠布固定，每日一換，連敷7 天。2018 年 10月20 日在某宴會(huì)上與患者相遇，得知藥盡告愈，諸癥消失。后經(jīng)微信多次隨訪，病未復(fù)發(fā)。

按：本例患者因害怕手術(shù)而再三求治于余。余思慮再三，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，故先針刺闌尾穴、大橫、阿是穴等以和胃理腸，緩急止痛；繼而采用具有活血化瘀、消癥散結(jié)之功的桂枝茯苓丸合闌尾膿腫方加減化裁，果然收到了理想的療效。闌尾膿腫方[1]是名老中醫(yī)金如壽治療闌尾膿腫的經(jīng)驗(yàn)方，該方由大血藤、敗醬草、當(dāng)歸尾、皂角刺、（或用炮山甲）、大黃（后下）組成，具有清熱解毒、化瘀排膿、通里消積之功。筆者效仿該方之意，重用大血藤、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、馬齒莧等群藥合力圍殲之，達(dá)清熱解毒、消癰散結(jié)之功，滅其炎上之勢(shì)以取速效；炒冬瓜子、牡丹皮、桃仁解毒活血散癰；川楝子、木香行氣止痛，調(diào)暢氣機(jī)。根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之”之理，用三棱、莪術(shù)、豬蹄甲、土鱉蟲(chóng)等，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；其中豬蹄甲[2]《本經(jīng)》 謂其：“主五痔，伏熱在腸，腸癰內(nèi)蝕”。有止血、消炎、抗感染、催乳、止汗等作用。本藥藥源廣泛，價(jià)廉易得，藥性似穿山甲而藥力略緩，是臨床不可多得之良藥。故常用豬蹄甲作為穿山甲的代用品使用。皂角刺又名天丁，辛散溫通，性銳力利，具有消腫、托毒、排膿之功，凡癰疽膿毒未成能消，已成能潰，與方中豬蹄甲（穿山甲的代用品）、黃芪，共為《外科正宗》透膿散之消腫潰主藥?；颊咔榫w低落，因病而致郁，根據(jù)“氣行則血行，氣滯則血瘀”和“六腑以通為用”的原理，用柴胡、白芍、枳殼、甘草組成的四逆散，以疏肝解郁，調(diào)暢情志；薏苡仁既清肺金之熱，又能利腸胃之濕，具有解毒排膿消腫的功效，常用于癰膿已成，且與著名經(jīng)方大家胡希恕云：“四逆散、當(dāng)歸芍藥散合方，宜作煎劑，……加大薏苡仁用量治慢性闌尾炎不宜下者，甚驗(yàn)”之說(shuō)相巧合。川牛膝，酸苦平，入肝腎經(jīng)，性善下行，能行血脈，消瘀血，破癥瘕，且引諸藥下行直達(dá)病所。復(fù)診時(shí)，加入蘆根30g 以清熱生津止渴，是根據(jù)“肺與大腸相表里”的原理，取千金葦莖湯方意，筆者查閱文獻(xiàn)資料看到，歷代名賢也有用葦莖湯加減治慢性闌尾炎的報(bào)道。局部外敷芒硝大蒜泥[3]，有利于炎性包塊的排除和吸收。經(jīng)針刺、內(nèi)服、外敷三結(jié)合，標(biāo)本兼顧，相得益彰，終于取得了理想的治療效果，避免了手術(shù)的痛苦。

2.子宮肌瘤：患者，女，32歲，未婚，2016年11月12日診。

患者于2016 年11 月1 日在單位進(jìn)行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有子宮肌瘤，體檢Β 超示：子宮前位，大小為6.0×6.3×4.8cm，形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲均勻。宮腔線不清，內(nèi)膜厚約1.2cm，底部見(jiàn)不均中低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.1×1.8×1.4cm，規(guī)則，蒂部位于左前壁，提示：宮腔結(jié)節(jié)（粘膜下肌瘤可能性大）?？淘\見(jiàn)：身體消瘦，面色?白無(wú)華，畏寒肢冷，神疲倦怠，心情郁悶，月經(jīng)量少色暗，經(jīng)期伴有輕度腹痛，舌淡苔白厚膩，根部尤甚，舌下脈絡(luò)青紫怒張，脈沉弦細(xì)澀。揆度脈癥，此乃肝郁腎虛，沖任不調(diào)，氣血虛弱，痰瘀互結(jié)而致癥瘕。治擬疏肝解郁，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，調(diào)和氣血，軟堅(jiān)散結(jié)。予桂枝茯苓丸加味治之，處方：桂枝、桃仁（搗泥）、赤芍、紅花、三棱、莪術(shù)、枳殼各15g，茯苓、牡丹皮、當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)（研末沖服）、川牛膝、香附、臺(tái)烏藥、王不留行、川續(xù)斷各20g，黃芪60g，黨參、雞血藤、淫羊藿、丹參、益母草各30g，生薏苡仁40g，甘草10g，5 劑水煎服，2 日1 劑，早晚溫服；用藥期間禁酒，忌食辛辣刺激性食物，并注意休息，避風(fēng)寒、防過(guò)勞、調(diào)情志等。2016 年11 月22 日復(fù)診：上藥服完后感覺(jué)良好，擊鼓再進(jìn)，原方再投5 劑，并予生水蛭120g，生山藥500g，共研極細(xì)末，每服9g，日服2 次，白開(kāi)水送服。2016 年12 月2 日三診：服上藥后諸癥有所減輕，效不更方，予上方加郁金、巴戟天、炙豬蹄甲各20g，生雞內(nèi)金30g，再投15 劑。為了檢驗(yàn)治療效果，患者自行于2017 年1 月2 日，到某三甲醫(yī)院，經(jīng)陰道鏡超聲檢查示：前位子宮，大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)膜厚約0.9cm，內(nèi)可見(jiàn)大小約2.1×1.5cm 的低回聲團(tuán)，邊界清，局部可見(jiàn)血流信號(hào)。提示：宮腔低回聲團(tuán)，黏膜下肌瘤？。檢查結(jié)果與前相比，有所縮小，患者信心大增，遂將前方不變，再投15 劑。當(dāng)以桂枝茯苓丸加減共服40 劑，生水蛭生山藥末盡劑后，于2017 年3 月31 日經(jīng)某醫(yī)院彩色多普勒超聲檢查示：子宮前位，大小為6.2×4.7×5.8cm，形態(tài)未見(jiàn)異常，子宮壁回聲均勻，下段內(nèi)膜厚0.8cm。雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常團(tuán)塊回聲。提示：1、子宮未見(jiàn)占位病變；2、雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)占位病變。后以調(diào)理脾胃，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法以善其后。日前經(jīng)微信隨訪，一切如常。

按：子宮肌瘤，屬中醫(yī)“癥瘕”范疇。如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中說(shuō)：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂(yōu)思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸成癥矣”。本例患者因肝腎虧虛，氣血虛弱，肝郁脾虛而致癥瘕，故首選桂枝茯苓丸以活血化瘀，消癥散結(jié);繼根據(jù)《婦人良方》所說(shuō)：“瘀久不消，則為積聚癥瘕”之言，加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、王不留行、紅花等諸多活血化瘀、散結(jié)止痛藥物為主，直消子宮瘀血。其中三棱、莪術(shù)、炙豬蹄甲、土鱉蟲(chóng)為消癥瘕專(zhuān)藥；三棱、莪術(shù)能破血祛瘀，行氣止痛，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[4]說(shuō)：“三棱、莪術(shù)為化瘀要藥，……性非猛烈而建功甚速，治一切血凝氣滯之證，性近和平，而以治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開(kāi)破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功，此三棱、莪術(shù)獨(dú)具之良能也”。豬蹄甲洗凈炒過(guò)后入藥，具有通經(jīng)絡(luò)、化瘀濁、通腸道等功用，與三棱、莪術(shù)、王不留行等配伍，相輔相成，握指成拳。用生水蛭生山藥研末口服，是筆者仿用著名老中醫(yī)岳美中教授“生水蛭生山藥末治瘀血成積證”[5]一文中的方法，水蛭俗名螞蟥，味咸苦，性平，歸肝經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕積聚，無(wú)子利水道”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》贊此藥：“破瘀血而不傷新血，……破瘀血者乃此物之良能……純系水之精華生成……于氣分絲毫無(wú)損，且服后不覺(jué)疼，并不覺(jué)開(kāi)破，而瘀血默消于無(wú)形，且良藥也”；生山藥，質(zhì)滑潤(rùn)味甘，補(bǔ)益脾腎，乃清補(bǔ)之品，補(bǔ)而不滯，為補(bǔ)益圣藥，符合《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源”。根據(jù)“血不利則為水”的原理，增入生薏苡仁、益母草清熱排膿，活血消癥，利尿解毒?；颊咔榫w低落，郁郁寡歡，故加香附、枳殼、郁金、臺(tái)烏藥行氣解郁，調(diào)暢情志，恰與《婦科經(jīng)論》所言：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血”不謀而合。腎為先天之本，主生殖，司天癸，故加川牛膝、淫羊藿、巴戟天、川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，溫煦命門(mén)之火；其中川牛膝還有引諸藥下行，直達(dá)病所之妙用。因久病多虛，加之患者氣血虛弱，故加黃芪、黨參、當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正祛邪，切合“邪之所湊，其氣必虛”之理。丹參一味，功同四物，有補(bǔ)有行，與雞血藤、益母草協(xié)同，則補(bǔ)血化瘀之功益彰；與郁金同用，共奏通脈破瘀散結(jié)之功。生雞內(nèi)金，性善和平，而善消有形郁積，服之既久，瘀血之堅(jiān)結(jié)者，自然融化。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，相得益彰，共奏化瘀軟堅(jiān)消癥之功，經(jīng)守方守法治療，終獲痊愈。