顱腦外科術(shù)后皮下積液的診療體會

鮑波 于效良 邵珠平 李文化 施鵬 夏明 潘鵬

（徐州市腫瘤醫(yī)院 江蘇 徐州 221005）

皮下積液屬于當今臨床中一種好發(fā)于神經(jīng)外科開顱術(shù)后的并發(fā)癥，如若患者出現(xiàn)皮下積液則可能會增加患者出現(xiàn)感染的概率，同時增加手術(shù)區(qū)域的頭皮張力，對其傷口愈合造成極大影響，嚴重的甚至還會導致患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的想象，危及患者生命安全?；诖?，本文對顱腦外科術(shù)后皮下積液的預防及診療進行詳細研究，結(jié)果如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

利用回顧性分析法對我院在2014 年3 月—2019 年8 月收治的40 例行開顱手術(shù)后出現(xiàn)皮下積液患者進行研究，分析顱腦外科術(shù)后皮下積液的原因，同時分析如何有效預防顱腦外科術(shù)后皮下積液，總結(jié)顱腦外科術(shù)后皮下積液診療方案。本次的40 例行開顱手術(shù)患者男23 例，女17 例，年齡25～69 歲，平均年齡為（49.87±2.25）歲。其中，行骨窗開顱術(shù)后患者25 例，行骨瓣開顱復位術(shù)后患者15 例。幕上開顱術(shù)后患者30 例，幕下開顱術(shù)后患者10 例。另外，本次研究中有12 例患者行頭皮下及創(chuàng)腔引流管后在3～5d 拔除；有20 例患者行頭皮下及創(chuàng)腔引流管后1～2d 內(nèi)拔除，有8 例患者未在頭皮下及創(chuàng)腔放置引流管。術(shù)后1～2 周出現(xiàn)皮下積液患者29 例，術(shù)后2 周以上出現(xiàn)皮下積液患者11 例。

診斷標準：存在既往手術(shù)史患者，且患者手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)局部皮膚隆起現(xiàn)象，經(jīng)過頭部CT 檢查后發(fā)現(xiàn)患者皮下呈現(xiàn)出新月形低密度影，發(fā)現(xiàn)局部存在皮下積液，其中皮下積液合并交通性腦積水患者4 例，合并非交通性腦積水患者2 例，腦穿通畸形患者3 例。

1.2 方法

患者早期積液較少時醫(yī)護人員首先可以選擇對患者采用穿刺抽吸聯(lián)合局部加壓包扎的方法治療，3d 后去除包扎物，仔細觀察患者集積液情況，如若患者積液沒有出現(xiàn)顯著性增多的現(xiàn)象或出現(xiàn)明顯減少時可對患者行反復抽吸和加壓包扎治療，經(jīng)過治療后7～10d 患者積液就會消失。如若患者行反復抽吸和加壓包扎治療后無效時需要在患者附近皮下置入一次性靜脈留置針，同時將留置針外接引流管，對患者進行局部加壓包扎。經(jīng)過上述處理后如若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)積液明顯增多或者積液量較大時則需要對患者行腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)，同時還需配合抽吸加壓包扎，待患者積液完全消失后將腰大池穿刺引流管拔除。如若患者最終治療效果仍然不佳，且患者皮下積液在短時間內(nèi)無法得到治愈的效果，尤其是存在腦積水患者則需要對其行腦室腹腔分流術(shù)。針對存在顯著性包膜患者需要對其行手術(shù)治療，從而探查和清除積液封閉存在的漏口。

本次的40 例患者行腦室腹腔分流術(shù)患者共計6 例，行皮下局部置管+腰大池置管4 例，行腰大池置管16 例，行皮下局部置管引流患者計6 例，行局部穿刺抽吸6 例，手術(shù)探查清除積液2 例。

2.結(jié)果

本次的40 例患者中有4 例患者原發(fā)病情嚴重，故患者家屬選擇放棄治療，其余36 個病例積液預后良好，臨床癥狀消失，頭皮隆起消失，頭顱CT、MRI 顯示局部積液消退或基本消退，治愈時間5～17d，平均11d。

3.討論

皮下積液屬于當今臨床中行顱腦外科手術(shù)后患者一種常見術(shù)后并發(fā)癥，患者發(fā)病的主要原因就是其顱腦出現(xiàn)腦脊液外滲，另外則是機體腦組織間出現(xiàn)炎性反應和滲出[1]。皮下積液主要發(fā)病機制就是出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙，其蛛網(wǎng)膜破裂，造成腦脊液經(jīng)過患者蛛網(wǎng)膜的裂孔進入到蛛網(wǎng)膜和腦膜下中間位置?；颊咝g(shù)后顱腦內(nèi)壓力失去平衡，從而導致腦部內(nèi)容物被重新分配。手術(shù)過程中如若患者出現(xiàn)硬腦膜縫合不嚴密現(xiàn)象，那么就會導致患者存在活瓣樣破口，以此造成患者顱腦內(nèi)的腦脊液出現(xiàn)不斷滲出到皮下，并且滲出的腦脊液無法回到腦硬膜內(nèi)。如若患者顱內(nèi)壓力出現(xiàn)不斷增高的現(xiàn)象，那么則會導致患者腦脊液順壓力差滲出到皮下從而形成皮下積液，甚至還會出現(xiàn)不斷擴大的現(xiàn)象；手術(shù)創(chuàng)傷、積血、異物刺激周圍組織導致細胞組織間炎性反應及滲出亦可造成皮下積液。

臨床中患者行顱骨缺損修補術(shù)后常見的并發(fā)癥就是皮下積液，嚴重的患者甚至會出現(xiàn)感染現(xiàn)象，進而造成患者手術(shù)失敗，不得不去除顱內(nèi)修補材料。顱骨修補術(shù)需要在患者硬腦膜外進行操作，因此患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的主要原因包括手術(shù)形成的創(chuàng)傷、異物對周圍組織形成刺激繼而造成患者出現(xiàn)細胞組織間出現(xiàn)炎性反應，從而滲出、積血等，但是有顱骨修補術(shù)形成的皮下積液大部分均為單純性皮下積液，且該種積液通常會與患者顱腦缺損面積以及修補材料材質(zhì)和顱骨修補手術(shù)時間相關(guān)[2]。因此，針對行顱骨修補術(shù)患者術(shù)中不但要做到嚴密止血，同時還需要最大程度降低對患者使用電凝和電刀的頻率。繼而充分降低手術(shù)對患者血運形成的破壞。如若患者存在硬腦膜滲液位置則需對其進行嚴密縫合，針對腦部缺損區(qū)域的中央硬腦膜層懸吊固定在修補材料上，目的是為了能夠最大程度降低患者出現(xiàn)死腔現(xiàn)象，對手術(shù)區(qū)域進行加壓包扎處理，從而充分降低患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的機率。

通常情況下，硬腦膜外滲液均屬于患者腦部局部皮下細胞組織出現(xiàn)的積液滲出，臨床中會采用穿刺抽吸聯(lián)合局部加壓包扎方可治愈?；颊咝泄谴伴_顱后尤其是行大骨瓣減壓術(shù)后所出現(xiàn)的皮下積液概率相對較大，導致這一現(xiàn)象的主要原因就是患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙，術(shù)中未對患者行有效的硬腦膜滲液硬腦膜修補關(guān)閉硬膜或在對硬膜進行關(guān)閉時存在硬膜不嚴現(xiàn)象，術(shù)后骨窗區(qū)域腦組織隨體位變化內(nèi)外移動[3]。因此在進行手術(shù)過程中術(shù)者需要最大程度的對患者硬腦膜進行縫合，如若患者硬腦膜張力過大無法縫合時，需要采用腱膜或其他材料對患者進行硬腦膜縫合。待患者病情穩(wěn)定后在對其進行顱骨修補術(shù)，從而最大程度幫助患者恢復腦部的生理平衡，降低皮下積液的發(fā)生概率。

患者行后顱窩開顱術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的概率較高，并且該種手術(shù)形成的皮下積液在處理過程中難度較大。由于患者后顱窩解剖位置相對較深，平臥時解剖位置低，患者術(shù)后皮瓣與硬腦膜或顱骨不宜帖敷生長，如若醫(yī)護人員對患者硬腦膜及進行縫合過程中存在縫合不嚴等問題或出現(xiàn)軟組織縫合不良等問題則會導致其出現(xiàn)皮下死腔，最終造成引流不暢，致使腦脊液集聚在患者骨窗皮下形成積液。針對這一現(xiàn)象，醫(yī)護人員需要減張嚴密縫合硬腦膜[4]，必要時早期行腰大池引流術(shù)促進切口愈合。

當患者出現(xiàn)皮下積液后主張綜合性治療，同時強化脫水，充分降低顱內(nèi)壓力，強化患者的營養(yǎng)支持，避免患者出現(xiàn)感染，同時口服可減少腦脊液分泌的藥物，盡量降低患者對于糖皮質(zhì)激素類藥物的使用。同時，行皮下穿刺后首選的治療方法就是加壓包扎，如若患者治療效果尚未達到理想程度時則需聯(lián)合腰大池穿刺持續(xù)引流，從而達到引流腦脊液的作用，充分降低患者顱內(nèi)壓以及囊內(nèi)壓力，利于積液腔臟壁兩層粘連，促進愈合。如若患者出現(xiàn)顱壓過高現(xiàn)象，且存在腦積水的患者，則需對患者行腦室腹腔分流術(shù)治療，從而盡早消除和緩解患者腦脊液順壓力差進入到皮下的現(xiàn)象[5]。

本次的40 例顱腦外科術(shù)后皮下積液患者中，分別行腦室腹腔分流術(shù)6 例，行皮下局部置管+腰大池置管4 例，行腰大池置管16 例，行皮下局部置管引流6 例，行局部穿刺抽吸6 例，手術(shù)探查清除積液2 例。另外，有4 例患者原發(fā)病情嚴重，故患者家屬選擇放棄治療，其余36 例積液患者經(jīng)治療預后良好，臨床癥狀消失，頭皮隆起消失，頭顱CT、MRI 顯示局部積液消退或基本消退，治愈時間5～17d，平均11d。

綜上所述，腦脊液外滲以及患者細胞組織間炎性反應及滲出是造成顱腦外科術(shù)后皮下積液的重要原因，故臨床中需做到對患者肌肉組織和硬腦膜進行嚴密縫合，同時最大程度降低患者手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)軟組織損傷概率，術(shù)后積極強化患者局部加壓包扎。