妊娠合并上呼吸道感染用藥策略

文丨楊廣（攀枝花市婦幼保健院）

妊娠合并癥病種很多，包括心臟病、高血壓、肺炎、支氣管擴(kuò)張、胰腺炎、急性闌尾炎、膀胱炎、急性腎盂腎炎、癲癇等等等等。孕媽可真是太難了。除了那些系統(tǒng)疾病需要系統(tǒng)治療外，還有一些常見(jiàn)相對(duì)輕癥如妊娠合并上呼吸道感染，孕媽是硬扛不吃藥呢還是不吃藥硬扛呢？一起簡(jiǎn)單了解一下妊娠合并上感的用藥策略吧。

孕期各時(shí)間段藥物對(duì)寶寶的影響

①受精后2-3周，孕卵著床前后，遵循“全”或“無(wú)”定律。

②受精后3-8周，主要根據(jù)時(shí)間及各主要靶器官的影響，可以使特定器官發(fā)育停滯、異常，此為致畸形的高度敏感期。

③受精第9周后對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及各器官生長(zhǎng)發(fā)育的影響。這段時(shí)間是“致畸高度敏感期”，孕婦在此期間用藥需慎之又慎。

④妊娠12周后,由于胎兒體內(nèi)絕大多數(shù)器官已經(jīng)形成,藥物致畸的敏感性明顯減弱,已不再能夠造成大范圍的畸形。但也不是絕對(duì)安全，某些尚未分化完全的系統(tǒng)仍有可能受到不同程度的影響(如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng))。這也是為什么很多藥物規(guī)定懷孕3月內(nèi)禁用。

上感的定義

急性上呼吸道感染(AURI)為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部等呼吸道黏膜所發(fā)生的急性炎癥的總稱，絕大部分為病毒感染。廣義的AURI主要包括普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性咽結(jié)膜炎、急性皰疹性咽峽炎、急性咽扁桃體炎等，多由病毒感染所致，少數(shù)是細(xì)菌感染。

流感

流感來(lái)襲，孕媽優(yōu)先。妊娠和產(chǎn)后2周由于身體免疫功能和生理變化，屬于易感人群，且易成“重傷員”，易出現(xiàn)心肺和其他器官并發(fā)癥，這與Th2細(xì)胞參與的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，體溫常超過(guò)39℃，鼻塞流涕、咳嗽咳痰、咳血性痰、氣促、胸悶等癥狀，可有腹痛、陰道出血等。令人郁悶的是，因病毒隨時(shí)在變異，所以反復(fù)感染一點(diǎn)也不奇怪。孕中晚期易發(fā)生肺炎，可迅速進(jìn)展出現(xiàn)呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭。發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療的孕婦死亡率顯著增加，所以，《中國(guó)成人流行性感冒診療規(guī)范急診專家共識(shí)2019》建議：流感流行季節(jié)，排除其他病因后，應(yīng)及早給予孕媽奧司他韋或扎那米韋治療，不必等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。應(yīng)同時(shí)盡早給予氧療，必要時(shí)上呼吸機(jī)，同時(shí)維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保胎、防治并發(fā)癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。

細(xì)菌參與的上感

感冒一般情況不推薦使用抗菌藥，尤其是孕媽，這個(gè)概念大家應(yīng)該聽(tīng)得耳朵起繭子了。但當(dāng)比較明確或高度懷疑細(xì)菌感染引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，抗菌藥該出手時(shí)就出手。歐美感冒的定義是病毒所致，和細(xì)菌無(wú)關(guān)，僅在證據(jù)明確或高度懷疑鏈球菌咽炎、細(xì)菌性鼻竇炎、細(xì)菌性中耳炎時(shí)才考慮使用抗菌藥。我國(guó)《內(nèi)科學(xué)第九版》認(rèn)為除了流感病毒外，大約200多種病毒科引起上呼吸道感染，如鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等，還有20%-30%的細(xì)菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后。

常見(jiàn)抗菌藥選擇小貼士：在不考慮金葡菌感染的情況下，抗菌譜覆蓋“呼吸道三賤客”：鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌的頭孢克肟是可以選用的。流感后常見(jiàn)繼發(fā)金葡菌感染，證據(jù)明確或高度懷疑細(xì)菌感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)用藥宜選擇抗菌譜覆蓋金葡的抗菌藥，宜選原FDA分級(jí)B級(jí)的抗菌藥，絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類均為此類，常見(jiàn)口服頭孢如呋辛、丙烯、地尼均可選。需了解的是：頭孢克洛雖與丙烯、呋辛同屬二代頭孢，但對(duì)付葡球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌能力被認(rèn)為弱于丙烯；頭孢克肟管不了金葡菌；阿莫西林克拉維酸鉀抗菌譜覆蓋了“呼吸道三賤客”和金葡，但可能與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎有關(guān)，孕媽盡量不選，單方的阿莫西林雖無(wú)此風(fēng)險(xiǎn)但是抗菌譜不覆蓋金葡菌；口服頭孢類致敏性很低，除非西林類（如阿莫西林）、頭孢類嚴(yán)重過(guò)敏者，西林類普通過(guò)敏史者可以謹(jǐn)慎使用；克林霉素盡管屬于B級(jí)，但抗菌能力很有限（主打厭氧菌，對(duì)付金葡麻麻地，鏈球菌耐藥率較高），做備胎用；另一個(gè)備胎阿奇霉素也屬于B級(jí)，對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌能力尚可，但對(duì)付金葡、鏈球菌能力很有限，考慮肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染時(shí)阿奇霉素則為主力。羅紅霉素跟阿奇霉素同屬大環(huán)內(nèi)酯類，有限證據(jù)表明安全，孕媽慎用。同類克拉霉素C級(jí)，避開(kāi)。

普通感冒

排除了前面提到的流感、細(xì)菌性咽扁桃體炎，癥狀相對(duì)較輕（一般發(fā)熱較輕或不發(fā)熱，全身癥狀較輕，輕-中度干咳，流涕、噴嚏、鼻塞、嗓子痛等上呼吸道癥狀明顯）的孕媽，你可能是普通感冒。癥狀不嚴(yán)重的普通感冒，那就扛著唄。當(dāng)然除了硬扛，我們可以采用一些非藥物手段護(hù)理：如雪梨冰糖水、蘋果蜂蜜水對(duì)付咽痛；鹽水沖洗鼻腔對(duì)付鼻塞、流涕；蜂蜜水對(duì)付咳嗽；適當(dāng)多飲水（雞湯）；物理降溫等等。

確實(shí)需要對(duì)癥用藥時(shí)，可參考下文。

解熱鎮(zhèn)痛

主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。高熱會(huì)引發(fā)致畸、流產(chǎn)、胎兒中樞神經(jīng)發(fā)育不全以及先天性心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)，故在物理降溫、充足補(bǔ)水并對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，可選擇對(duì)乙酰氨基酚退熱治療，目前僅推薦對(duì)乙酰氨基酚這一相對(duì)最安全的孕期解熱鎮(zhèn)痛藥。WHO認(rèn)為哺乳期可以使用對(duì)乙酰氨基酚，Micromedex（美國(guó)事實(shí)型醫(yī)藥知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)）認(rèn)為其對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)很小，慎用級(jí)。布洛芬胎兒風(fēng)險(xiǎn)不能排除，尤其是孕晚期和臨產(chǎn)前，哺乳嬰兒風(fēng)險(xiǎn)不能排除，不宜選用。

鎮(zhèn)咳

咳嗽變異性哮喘（CVA）、感染后咳嗽（PIC）可能致咳嗽遷延不愈，有臨床研究提示慢性咳嗽是胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)因素，劇烈咳嗽有可能增大腹壓造成不良妊娠結(jié)局。鎮(zhèn)咳藥右美沙芬：妊娠3個(gè)月以內(nèi)的婦女、哺乳期婦女、精神病史者禁用。復(fù)方福爾可定溶液：鎮(zhèn)咳藥福爾可定的安全性尚未確定，另一種成份偽麻黃堿屬于減充血?jiǎng)?，F(xiàn)DA推薦口服給藥為C級(jí)，僅在權(quán)衡對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害之后方可使用。CVA可短期使用吸入布地奈德（B級(jí)）±支氣管擴(kuò)張劑特布他林（B級(jí)），需注意特布他林對(duì)心率的影響；PIC可能單用抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪均為B級(jí)）或單獨(dú)吸入布地奈德療效不佳，但聯(lián)合減充血?jiǎng)▊温辄S堿），支氣管舒張劑（甲氧那明）安全性尚不足。孟魯司特B級(jí)，對(duì)PIC療效不佳，CVA可能有益。需了解的是，PIC常見(jiàn)且常有自限性，無(wú)需過(guò)度焦慮。

祛痰

愈創(chuàng)甘油醚：妊娠3個(gè)月以內(nèi)的婦女禁用。氨溴索：妊娠初始3個(gè)月禁用。乙酰半胱氨酸：胎兒風(fēng)險(xiǎn)不能排除，哺乳嬰兒風(fēng)險(xiǎn)不能排除。吸入用乙酰半胱氨酸說(shuō)明書記載：孕哺期僅在非常必要情況下，醫(yī)師指導(dǎo)使用。桃金娘油：妊娠期安全性尚不明確，說(shuō)明書記載目前基礎(chǔ)試驗(yàn)研究和多年臨床應(yīng)用表明孕期婦女在醫(yī)生指導(dǎo)下服用無(wú)危險(xiǎn)性，但因其具有親脂性，故哺乳期不推薦。羧甲司坦孕哺期安全性同樣尚不明確?！鄶?shù)情況下，祛痰治療不是那么必要。

中成藥

中成藥的硬傷是循證不足，這里只介紹《2019急性上呼吸道感染中成藥應(yīng)用專家共識(shí)》推薦：大衛(wèi)顆粒、麻杏甘石合劑、橘紅痰咳顆粒用于妊娠期AURI安全可靠。