經(jīng)陰道四維超聲造影評判不孕癥輸卵管的通暢性

苑秋紅，魏寶霞，劉曉梅，胡玉君，鄒 巖，紀 昂，王 琳

(1.牡丹江市婦幼保健院超聲科，黑龍江 牡丹江 157011；2.大慶市油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 大慶 163000)

輸卵管異常是女性不孕癥的主要原因，準確診斷輸卵管通暢程度對不孕癥的治療具有非常重要的臨床意義[1]。目前X射線碘油造影(HSG)應(yīng)用廣泛，結(jié)果可靠，是臨床上公認診斷輸卵管通暢性的首選方法，但存在輻射、碘過敏等缺點。近年來，經(jīng)陰式四維超聲子宮輸卵管造影(TVS-4D-HyCoSy)技術(shù)因其可對輸卵管進行實時立體觀察而受到廣泛關(guān)注，在輸卵管通暢性的評價中具有明確的優(yōu)勢[2]。本文通過分析經(jīng)陰道四維超聲造影技術(shù)，探討其在輸卵管通暢性診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年11月至2019年11月，牡丹江婦幼保健院生殖科患者60例，年齡23～43歲，平均年齡(28.42±4.67)歲，其中18人為原發(fā)性不孕，42人為繼發(fā)不孕；不孕時長2～10年，平均不孕時間(4.58±1.76)年。所有入選者均經(jīng)臨床確診為不孕癥，且考慮為輸卵管源性病變。排除急性盆腔炎、陰道炎、內(nèi)分泌紊亂、不規(guī)則陰道流血、生殖器腫瘤及有過敏史或不能耐受檢查的患者[3]。造影檢查經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有檢查均在患者知情并簽署知情同意書后進行。

1.2 儀器與造影劑GE Voluson E10多普勒彩色超聲診斷儀，探頭RIC-9-D，頻率5.0～9.0MHz，機械指數(shù)0.12～0.18，造影劑為聲諾維(意大利博萊科生產(chǎn))。使用前加入5mL NaCl，振蕩2～3min備用，造影時將5mL造影劑混懸液注入生理鹽水稀釋至20mL，經(jīng)雙腔導(dǎo)管緩慢推入子宮腔。HSG造影劑是40%碘化油10mL。

1.3 造影方法患者均進行經(jīng)TVS-4D-HyCoSy和HSG檢查。TVS-4D-HyCoSy在月經(jīng)干凈后3～7天進行，HSG于TVS-4D-HyCoSy術(shù)后次月進行。患者無陰道流血，檢查期間無性生活，無TVS-4D-HyCoSy禁忌癥。造影結(jié)束后服用3d抗生素藥物，造影結(jié)束后15d內(nèi)禁止盆浴及性生活。

患者檢查前清空膀胱，常規(guī)消毒后放置雙腔球囊入宮腔，并注入生理鹽水2～3mL，水囊位置恰好堵閉宮頸內(nèi)口為宜。TVS-4D-HyCoSy開始，先緩慢推注5～10mL生理鹽水，觀察宮腔情況并判斷宮腔壓力。選好探頭位置后啟動4D造影模式，緩慢勻速注入10～20mL造影劑，采集動態(tài)容積數(shù)據(jù)，觀察宮腔及輸卵管情況，3D、2D模式補充觀察記錄TVS-4D-HyCoSy的全過程。檢查圖像均存儲在超聲儀器內(nèi)以備圖像分析。記錄造影劑注入阻力、注入量、反流量及患者的不良反應(yīng)等情況。HSG先進行碘過敏試驗，陰性者進行檢查。在X線監(jiān)視下，緩慢注入40%碘化油10mL，觀察宮腔及輸卵管充盈情況。于子宮角充盈暴露時拍攝第1張正位盆腔片；輸卵管全程充盈后拍攝第2張片；全部注藥完成20min后攝第3張片，觀察盆腔內(nèi)是否存在游離碘油造影劑。

TVS-4D-HyCoSy和HSG均記錄檢查結(jié)果并觀察受檢者的不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(1)以HSG的檢查結(jié)果為金標準，計算TVS-4D-HyCoSy的吻合率。(2)TVS-4D-HyCoSy和HSG不良反應(yīng)的比較。不良反應(yīng)分級：0級：無明顯不適；1 級：輕度不適、疼痛(≤月經(jīng)期疼痛)；2 級：中度疼痛(≥月經(jīng)期疼痛)；3 級：嚴重疼痛，伴迷走神經(jīng)反應(yīng)；4 級：明顯的迷走神經(jīng)反應(yīng)[4]。

1.5 造影評定標準

1.5.1 TVS-4D-HyCoSy評定標準 (1)輸卵管通暢：造影劑推注時無受阻，無反流，造影劑快速由宮角進入輸卵管，輸卵管全程顯示造影劑微氣泡的強回聲，走形自然、管徑粗細均勻，傘端可見造影劑噴射狀溢出，卵巢周圍及盆腔內(nèi)均見造影劑微氣泡彌散均勻；(2)輸卵管不通：造影劑注入時受阻明顯，停止注藥有大量液體反流，造影劑積聚在宮腔內(nèi)，宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管部分或全程不顯影，輸卵管傘端及卵巢周圍未見造影劑微氣泡；(3)輸卵管通而不暢：造影劑注入時受阻，有少量反流，子宮腔輕度擴張，造影劑顯影緩慢，輸卵管斷續(xù)顯影，有少量造影劑從傘端溢出，卵巢周圍半環(huán)狀或星點狀強回聲，盆腔可見少量造影劑微氣泡；(4)造影劑逆流：造影劑從宮腔內(nèi)溢出[5-7]。

1.5.2 X線碘化油造影診斷標準 輸卵管通暢：造影劑推注入宮腔經(jīng)輸卵管進入盆腹腔呈彌散狀，子宮輸卵管全程顯影；輸卵管通而不暢：造影劑部分進入腹腔，彌散不佳；輸卵管阻塞:輸卵管近段部分充盈顯示，遠端不顯影或者輸卵管全程不顯影，沒有腹腔內(nèi)彌散[8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS-4D-HyCoSy和HSG檢查結(jié)果經(jīng)TVS-4D-HyCoSy和HSG檢查的患者中，輸卵管通暢的吻合率為90.63%(58/64)，輸卵管堵塞的吻合為95%(19/20)，輸卵管通而不暢的吻合率為91.67%(33/36)，總計91.67%(110/120)。兩種檢查方法檢驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.880>0.05)。見表1。

2.2 TVS-4D-HyCoSy和HSG的不良反應(yīng)60例患者全部完成檢查，未出現(xiàn)于造影劑相關(guān)的過敏反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生情況。見表2。2級不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)等級秩和檢驗，TVS-4D-HyCoSy檢查平均秩次為54.15，HSG檢查平均秩次為66.85，兩種檢查方法有差異，HSG檢查不良反應(yīng)發(fā)生率高，Z=-2.2124，P=0.034(雙側(cè))。

3 討論

臨床上，輸卵管不通暢是不孕癥的主要因素[9]。與個人習慣、氣候改變及衛(wèi)生環(huán)境等有一定的關(guān)系[10]。因此，正確診斷輸卵管通暢程度是不孕癥診療的的重點。目前臨床實踐中HSG為評價輸卵管通暢情況的首選方法，適用大多數(shù)患者，診斷符合率約85.0%[11]，但受檢者和醫(yī)生均受X線輻射，碘過敏者禁用，并有可能引起肺動脈栓塞[12]。近年來，TVS-4D-HyCoSy技快速發(fā)展，具有無創(chuàng)、簡便、可動態(tài)觀察子宮輸卵管及盆腔情況等優(yōu)點，已成為評價輸卵管通暢情況的新興方法。

本研究表明，TVS-4D-HyCoSy和HSG兩種檢查方法的吻合率較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TVS-4D-HyCoSy的2級不良反應(yīng)發(fā)生率低于HSG，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TVS-4D-HyCoSy可以清晰顯示輸卵管的全程，其空間走形、形態(tài)及造影劑微泡的傘端溢出情況均能動態(tài)觀察。存儲圖像于檢查結(jié)束后均可隨時調(diào)出，進行逐幀分析，對重點需要觀察的圖像可以調(diào)節(jié)、前后對比分析、切割去掉干擾信息，保留有效的圖像信息。在造影劑逆流的患者中此優(yōu)勢更為突出。與HSG相比，聲諾維TVS-4D-HyCoSy的安全性更高，無碘過敏、X輻射等缺點，疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者易于接受。

綜上所述，對于輸卵管因素不孕的患者來說，TVS-4D-HyCoSy具有多方位、實時、安全準確等優(yōu)點，可作為臨床判斷輸卵管通暢性的首選方法。