新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院醫(yī)師配置原則探討

王少燕 吳琚 徐烈 龍碧芝 徐盛 張建良 竺天元 沈銀忠

摘要：新冠肺炎流行期間，如何配置定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療救治力量是管理部門需要考慮的首要問題。上海市公共衛(wèi)生臨床中心作為上海市新冠肺炎成人患者定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照“4個(gè)集中”收治原則，根據(jù)收治患者數(shù)量和疾病特點(diǎn)，實(shí)行分類、分層收治，配置醫(yī)師力量和結(jié)構(gòu)，重癥和輕癥患者按照醫(yī)患比為2：1和1：2的原則配備醫(yī)師力量，動(dòng)態(tài)調(diào)配醫(yī)師進(jìn)出應(yīng)急病房，創(chuàng)新醫(yī)療救治及管理模式，成立由“高級(jí)別專家組+外援專家+定點(diǎn)醫(yī)院專家”共同構(gòu)成的醫(yī)療救治模式，在有限的醫(yī)療資源中，科學(xué)、合理配備醫(yī)師隊(duì)伍，優(yōu)化梯隊(duì)建設(shè)及運(yùn)行模式，多措并舉，降低院內(nèi)感染，提高患者救治成功率。本研究探索建立的原則對(duì)今后新發(fā)、突發(fā)傳染病疫情期，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員配置及運(yùn)行模式建立具有指導(dǎo)性意義。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;醫(yī)師;人員配置

中圖分類號(hào)：R197.1; R512.99

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C

文章編號(hào)：1006-1533（2020）S1-00-04

Discussion on the principle of the deployment of doctors in designated hospitals for the treatment of COVID-19*

WANG Shaoyan， WU Jun， XU Lie， LONG Bizhi， XU Sheng， ZHANG Jianliang.， ZHU Tianyuan， SHEN Yinzhong**

（Medical Department， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT：During the COVID-19 epidemic， how to deploy the medical treatment power in the designated hospitals isthe top priority for management to consider. Shanghai Public Health Clinical Center （SPHCC） is a designated medical institutionfor the treatment of adult patients with COVID-19 in Shanghai. We strictly follow the principle of "four centralization" treatment.According to the number of patients admitted and the characteristics of the disease， patients are treated in a classified andstratified basis and the medical strength and structure are adjusted. The ratio of doctor to patient with severe illness is 2： 1， and theratio of doctor to mild patients is 1：2. We dynamically adjust medical access to emergency wards and innovate medical treatmentand management modes. A medical treatment mode composed of "high-level expert group plus foreign aid experts and fixed-pointhospital experts" is established. Under our limited medical resources， we reduce hospital infections and improve the success ratesof patient treatment by scientifically and rationally arranging doctor teams. This study explores the principles established and is ofguiding significance to the distribution and operation of hospital medical personnel during the outbreak of new infectious diseasesin the future.

KEY WORDS：COVID-2019; doctor; staffing

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)報(bào)道了多例新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）患者，隨著疫情的蔓延，中國(guó)其他省市及境外也相繼出現(xiàn)了病例，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年1月30日將此次疫情定義為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生應(yīng)急事件，又于3月11日描述為全球大流行[1]。新冠肺炎疫情的流行給公眾健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)了巨大的影響，阻止疫情蔓延和有效救治感染者是控制疫情的主要方面。上海市公共衛(wèi)生臨床中心作為上海市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了上海市全部成人新冠肺炎患者的醫(yī)療救治任務(wù)，在短時(shí)間內(nèi)面對(duì)大量新冠肺炎患者的情況下，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)師資源配置最優(yōu)化、團(tuán)隊(duì)協(xié)同最大化，提高患者救治效率和成功率，同時(shí)確保醫(yī)護(hù)人員零感染，這是醫(yī)院管理部門首先需要考慮的問題。本文就新冠肺炎流行期，在確保醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)零感染的情況下，怎樣做好新冠肺炎患者收治與醫(yī)師配置平衡進(jìn)行探討。

1現(xiàn)況分析

1.1新冠肺炎患者收治情況及醫(yī)師配置數(shù)量分析

截至2020年8月31日24時(shí)，上海市公共衛(wèi)生臨床中心共收治新冠肺炎確診患者872例，其中2020年2月12日，在院患者人數(shù)達(dá)到峰值（250例），此后有下降的趨勢(shì)，2月27日起，連續(xù)Sd收治患者數(shù)0人。4月11日收治52例，為本次疫情當(dāng)日收治人數(shù)峰值（圖1）。上海市公共衛(wèi)生臨床中心根據(jù)收治病例數(shù)及患者病情輕重程度，配備相應(yīng)的醫(yī)師救治梯隊(duì)，累計(jì)236名醫(yī)師進(jìn)駐負(fù)壓病房。

1.2醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)分析

上海市公共衛(wèi)生臨床中心根據(jù)患者收治趨勢(shì)，結(jié)合各負(fù)壓病區(qū)床位情況，將A1、A3、A4樓作為此次新冠肺炎患者收治病區(qū)。根據(jù)患者病情評(píng)估，將患者分為輕型、重型、危重型。按照分類分層收治的原則，A3病區(qū)主要收治重/危重癥患者，A1、A4病區(qū)主要收治輕癥患者（表1），根據(jù)病情配置醫(yī)師力量。

重癥組：組建上海市公共衛(wèi)生臨床中心、瑞金醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，按照“院包組、組包床”原則，每組由4名高級(jí)職稱醫(yī)師、2名主治醫(yī)師及1名呼吸治療師組成，每組承擔(dān)4-5名重/危重癥患者;同時(shí)，配備體外膜肺氧合（ECMO）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）專業(yè)醫(yī)師各1名，制定個(gè)性化診療方案，采用“壓茬式”交接模式，有效縮短因人員混編引起的磨合期，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)交接，確保重癥患者的救治不亂、不斷、不散，對(duì)整體提升危重癥救治能力起到了立竿見影的效果。

輕癥組：組建來(lái)組上海16家三甲醫(yī)院的呼吸、感染、中醫(yī)、精神等專業(yè)醫(yī)師，聯(lián)合上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染、呼吸、中醫(yī)、神內(nèi)、消化等專業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，按照每組15-20名患者為一組，配備相應(yīng)的醫(yī)護(hù)力量，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，提高輕癥患者的治愈率，縮短平均住院時(shí)間。

同時(shí)，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者的心理疏導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)派駐專業(yè)的精神科醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員及患者的心理狀況采取一系列干預(yù)措施，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)，以保證患者能有健康、積極的心態(tài)與疾病作斗爭(zhēng)，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員能有健康的體魄和心理投入到醫(yī)療救治工作中[2]。

1.3醫(yī)療運(yùn)行模式分析

此次新冠肺炎形勢(shì)嚴(yán)峻.上海市公共衛(wèi)生臨床中心按照疫情分級(jí)處置原則，采取集中優(yōu)勢(shì)?？坪蛯＜?，按照“一人一策”的多學(xué)科、綜合的個(gè)體化診療模式，在上海市政府、衛(wèi)健委、申康醫(yī)院發(fā)展中心統(tǒng)一調(diào)配下，迅速成立由“高級(jí)別專家組+外援專家+公衛(wèi)專家”共同構(gòu)成的醫(yī)療救治模式。

應(yīng)急病房?jī)?nèi)，由外院專家+公衛(wèi)專家成立醫(yī)療組，每個(gè)病區(qū)設(shè)有樓長(zhǎng)1名，每層設(shè)有組長(zhǎng)1名，樓長(zhǎng)均為上海市公共衛(wèi)生臨床中心高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)行政事務(wù)的總協(xié)調(diào)及醫(yī)療質(zhì)量控制;各層組長(zhǎng)主要由各家醫(yī)院高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任，主要承擔(dān)患者的醫(yī)療救治、病情評(píng)估及把關(guān)病案質(zhì)量的職責(zé)。

應(yīng)急病房外，由市級(jí)高級(jí)別專家組+公衛(wèi)專家組成，公衛(wèi)專家主要負(fù)責(zé)外圍指揮中心各項(xiàng)事務(wù)總協(xié)調(diào)、24h在線監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征、各類報(bào)表的上報(bào)與統(tǒng)計(jì);高級(jí)別專家組由市級(jí)三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)、感染、呼吸、中醫(yī)、藥學(xué)等學(xué)科帶頭人組成，每日早晚2次遠(yuǎn)程會(huì)診、查房討論，多學(xué)科協(xié)作，商討制定個(gè)性化診療方案、制定出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4迅速響應(yīng)，積極開展新冠肺炎各類培訓(xùn)

2020年1月15日，上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)務(wù)部組織全院關(guān)于新型冠狀病毒感染防治的培訓(xùn)，主要對(duì)新型冠狀病毒感染的概念、流行特征、臨床特點(diǎn)、診治以及醫(yī)院感染預(yù)防等進(jìn)行了系統(tǒng)介紹，強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別和科學(xué)防控的重要性，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)新型冠狀病毒感染的認(rèn)識(shí)的同時(shí)加強(qiáng)了警惕性。

1.5做好醫(yī)師進(jìn)出的管理工作

此次疫情的救治工作，上海市公共衛(wèi)生臨床中心累計(jì)接待近200名醫(yī)師，醫(yī)務(wù)部每日動(dòng)態(tài)更新本院、院外支援醫(yī)師情況表（包括姓名、單位、專業(yè)、職稱、報(bào)到日期、進(jìn)入應(yīng)急病房日期、出應(yīng)急病房日期、解除醫(yī)學(xué)觀察日期、工作病區(qū)等），以便根據(jù)工作時(shí)長(zhǎng)及具體情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)師隊(duì)伍;同時(shí)，為有效降低醫(yī)護(hù)人員的院感風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)入應(yīng)急病房工作前，每位醫(yī)師需完成核酸檢測(cè)、CT檢查、防護(hù)服的穿脫培訓(xùn)，合格后方可進(jìn)入應(yīng)急病房開展工作;同時(shí)，上海市公共衛(wèi)生臨床中心派專業(yè)的院感人員進(jìn)駐應(yīng)急病房，做到實(shí)時(shí)給予專業(yè)的院感指導(dǎo)。一般情況下，每位醫(yī)生進(jìn)入應(yīng)急病房工作時(shí)間為2周，期滿后自動(dòng)進(jìn)入2周的醫(yī)學(xué)觀察期;重癥組醫(yī)師則根據(jù)患者收治情況，合理調(diào)配。

2討論

2.1動(dòng)態(tài)評(píng)估人力資源需求，匹配醫(yī)師力量，分組診療

傳染病患者收治工作負(fù)荷大，因此如何使醫(yī)療資源最優(yōu)化成為管理者最重要的任務(wù)之一。根據(jù)患者數(shù)量、病情輕重程度的變化，合理評(píng)估人力資源需求，匹配相應(yīng)的醫(yī)師力量，完善醫(yī)師梯隊(duì)的建立，開展多學(xué)科診療，采用分組診療制原則，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，降低患者輕轉(zhuǎn)重、重轉(zhuǎn)危重的概率，從而提高救治成功率。

2.2“內(nèi)外融合”式整合醫(yī)療資源，制定個(gè)性化診療方案

每位外援專家進(jìn)駐應(yīng)急病房前，由上海市公共衛(wèi)生臨床中心應(yīng)急科主任介紹在院患者的基本情況以及目前的工作模式，進(jìn)入應(yīng)急病房后，病床醫(yī)生“以老帶新”的交班模式，讓“新人”知曉病房分區(qū)布局，進(jìn)出污染區(qū)通道、輔助檢查患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程以及熟練操作各類系統(tǒng)，同時(shí)結(jié)合上海市公共衛(wèi)生臨床中心實(shí)際工作原則，嚴(yán)格執(zhí)行18項(xiàng)核心制度，確保各類醫(yī)療工作有條不紊地進(jìn)行[3]。此次新冠肺炎流行期間，很多定點(diǎn)醫(yī)院都有外援力量的參與，如何發(fā)揮好外援醫(yī)師的作用是值得思考的課題。我們創(chuàng)建的院內(nèi)外專家團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作模式，對(duì)患者病情全面評(píng)估，實(shí)現(xiàn)一隊(duì)管一區(qū)，一人一方案的上海市公共衛(wèi)生臨床中心救治模式，起到了強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的協(xié)調(diào)效應(yīng)。

2.3醫(yī)患比配置平衡，杜絕院內(nèi)感染發(fā)生

新冠肺炎病毒通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，并存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，且人群普遍易感，這對(duì)收治醫(yī)院醫(yī)師的管理、防護(hù)技術(shù)和患者的管理提出了極高的要求[4]。根據(jù)目前患者收治情況來(lái)看，重癥組平均醫(yī)患比為2：1，輕癥組平均醫(yī)患比1：2，有效救治了患者，沒有出現(xiàn)院內(nèi)感染，表示基于此基礎(chǔ)的配置達(dá)到了配比平衡。

3思考與建議

新冠肺炎暴發(fā)期，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療救治是很大的挑戰(zhàn)。上海市公共衛(wèi)生臨床中心在此次新冠肺炎救治過程中，有序開展醫(yī)療救治，得益于醫(yī)務(wù)管理部門未雨綢繆加強(qiáng)醫(yī)生應(yīng)急梯隊(duì)建設(shè)，形成“平戰(zhàn)結(jié)合”管理體制，定期開展各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件演練及組織各類應(yīng)急防控相關(guān)培訓(xùn)，根據(jù)收治病例數(shù)及病情輕重程度，配置醫(yī)師力量和結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)調(diào)配醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出應(yīng)急病房，創(chuàng)新醫(yī)療救治及管理模式，提高臨床救治效率。上海市公共衛(wèi)生臨床中心在新冠肺炎救治中取得成績(jī)的同時(shí)也存在一些不足。在應(yīng)對(duì)大量新冠患者臨床救治過程中，需要以感染科醫(yī)生為主的多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，上海市公共衛(wèi)生臨床中心的醫(yī)師隊(duì)伍以感染科醫(yī)師為主，重癥醫(yī)學(xué)、呼吸、心內(nèi)等專業(yè)的醫(yī)師相對(duì)不足，建議定點(diǎn)救治醫(yī)院，在非疫情期，加強(qiáng)臨床應(yīng)急處置戰(zhàn)略儲(chǔ)備能力，提升醫(yī)生隊(duì)伍中重癥醫(yī)學(xué)、呼吸、心內(nèi)等專業(yè)的醫(yī)師的占比，切實(shí)以上海市公共衛(wèi)生臨床中心為主體、以患者臨床救治為中心。

本次新冠肺炎救治體現(xiàn)了呼吸、重癥、感染、中醫(yī)等多學(xué)科的大融合，更是?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合后的典型案例。本研究提出的新冠肺炎流行期間醫(yī)師救治力量的配備原則對(duì)今后新發(fā)突發(fā)傳染病疫情期，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員配置及運(yùn)行模式建立具有指導(dǎo)性意義。

參考文獻(xiàn)

[1]World Health Organization. WHO Director-General'sopening remarks at the media briefing on COVID-19-11March 2020[EB/OL].[2020-09-06]. https：//www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19-11-march-2020.

[2]申微，秦月蘭，陶美伊，等.湖南省新型冠狀病毒肺炎疫情防控一線醫(yī)務(wù)人員心理健康水平調(diào)查[J].全科護(hù)理，2020，18（8）： 957-962.

[3]邱智淵，嚴(yán)心遠(yuǎn)，張昂，等.新型冠狀病毒肺炎疫情下整建制接管醫(yī)院的醫(yī)療管理模式實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2020，40（4）： 24-26.

[4]醫(yī)政管理局.《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》解讀[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2020，48（3）： 377-378.

*基金項(xiàng)目：1.上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院管理研究基金（201801092）;2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目（SHDC12018618）

**通信作者：沈銀忠，博士，主任醫(yī)師，副教授。研究方向：感染性疾病的臨床診治和研究。E-mail：shenyinzhong@shphc.org.cn