SPAN-100對行早期血管內(nèi)治療的前循環(huán)急性大血管閉塞性卒中患者臨床預(yù)后的評估價值

阮曉蘭，劉漢臣

腦卒中是神經(jīng)科常見病、多發(fā)病，其中有70%為急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），前循環(huán)急性大血管閉塞性卒中（anterior circulation acute large vessel occlusive stroke，ALVOS）是缺血性卒中的常見類型。靜脈溶栓為治療AIS 的有效方法，但對于ALVOS患者而言，靜脈溶栓治療后血管再通率不高，療效欠理想。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)逐漸證實早期血管內(nèi)治療（early endovascular treatment，EVT）是治療ALVOS的有效手段，相對于靜脈溶栓而言，對50歲以上的患者療效更好，尤其是對于80 歲以上的高齡患者獲益最明顯[1]。SPAN-100 評分為Saposnik 等[3]于2013 年提出的一種評估腦卒中患者預(yù)后的新指標(biāo)，為年齡和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分總和，也許可作為AIS靜脈溶栓前的一個重要評估工具。自2015 年以來，大量臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予發(fā)病4.5～6 h 的ALVOS 患者早期機(jī)械取栓治療可獲得滿意效果，且對于嚴(yán)格影像學(xué)篩查后的時間窗在6～24 h 的ALVOS 患者，給予機(jī)械取栓治療仍可有效改善患者預(yù)后[4]。值得關(guān)注的是，上述研究均為對患者NIHSS 評分和年齡進(jìn)行嚴(yán)格限制，年齡和NIHSS評分是否會影響ALVOS 患者預(yù)后還不明確。因此，本研究將SPAN-100 評分用于行早期血管內(nèi)治療的ALVOS的臨床預(yù)后評估，探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年1 月至2019 年9 月本院神經(jīng)科收治的行早期血管內(nèi)治療的ALVOS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時經(jīng)影像學(xué)檢查證實為AIS，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；發(fā)病至股動脈置鞘時間≤6 h；CTA/MRA 或DSA 證實頸內(nèi)動脈和大腦中動脈M1/M2 段閉塞；術(shù)前Alberta 卒中項目早期CT 評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≥6 分；術(shù)前NIHSS 評分≥6 分；術(shù)前mRS 評分＜2 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；發(fā)病至股動脈置鞘時間超過6 h；資料不完整；大腦前動脈阻塞。

1.2 方法

參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[6]對ALVOS患者進(jìn)行診療。記錄患者性別、年齡、入院時收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、是否伴高血壓、房顫、吸煙史、飲酒史、糖尿病、冠心病、病變血管、入院時NIHSS 評分、ASPECT 評分、TOAST分型基線資料。由術(shù)者記錄患者圍手術(shù)期各項指標(biāo)，包括發(fā)病到置鞘時間、血管再通時間、閉塞血管、術(shù)前側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、取栓次數(shù)、TIC 等級，術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT記錄患者的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化情況，90 d 改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分、90 d功能獨(dú)立比例及90 d死亡率。

根據(jù)Saposnik 等的研究結(jié)果，將入組患者的年齡和NIHSS評分總和定義為SPNA-100 指數(shù)評分，根據(jù)評分結(jié)果，將SPAN-100＜100 分的患者納入＜100 組，將SPAN-100≥100 分的患者納入≥100組。比較2組的基線資料和圍手術(shù)期指標(biāo)，若患者治療后90 d mRS 評分≤2 分，判定為預(yù)后良好，采用Logistic回歸模型分析影響ALVOS患者早期血管內(nèi)治療的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以（±s）表示，t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，多因素分析采用Logistic檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究最后共入組ALVOS 患者128 例，其中＜100 組107例（83.59%），≥100組21例（16.41%）。

2.1 2組基線資料比較

①＜100組107例，男63例，女44例；年齡（68.44±12.61）歲；SBP（145.64±25.61）mmHg，DBP（86.47±15.05）mmHg；糖尿病17 例（15.89%），高血壓69 例（64.49%），房顫49 例（45.79%）；吸煙35 例（32.71%），飲酒27 例（25.23%）；入院時NIHSS 評分（15.64±3.29）分；ASPECTS 評分（9.89±1.13）分；病變于大腦中動脈68 例（63.55%），于頸內(nèi)動脈39 例（36.45%）；TOAST 分型中，大動脈粥樣硬化性卒中（large-artery atherosclerosis，LAA）42例（39.25%），心源性腦栓塞（cardioembolism，CE）50 例（46.73%），其他原因所致的缺血性卒中（stroke of other determined etiologies，SOE）13 例（12.15%），不明原因的缺血性卒中（stroke of other undemonstrated etiology，SUE）2 例（1.87%）；②≥100 組21 例，男6 例，女15 例；年齡（81.31±5.83）歲；SBP（148.55±26.18）mmHg，DBP（87.16±14.82）mmHg；糖尿病4例（19.05%），高血壓19例（90.48%），房顫16例（76.19%）；吸煙6 例（28.57%），飲酒7 例（33.33%）；入院時NIHSS 評分（21.25±2.68）分；ASPECTS 評分（7.28±1.07）分；病變于大腦中動脈14例（66.67%），于頸內(nèi)動脈7例（33.33%）；TOAST分型中，LAA 7 例（33.33%），CE 13 例（61.90%），SOE 1 例（4.76%），SUE 0 例。2 組術(shù)前血壓、糖尿病比例、TOAST 分型、病變血管差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；≥100 組的女性比例、年齡、入院時NIHSS評分、房顫病史比例和高血壓病史比例均高于＜100組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.521，P=0.000；t=4.457，P=0.000；t=7.343，P=0.000；χ2=18.916，P=0.000；χ2=19.085，P=0.000），≥100組的術(shù)前ASPECTS評分低于＜100組（t=9.758，P=0.000）。

2.2 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

≥100組發(fā)病到置鞘時間顯著短于＜100組（P=0.000）；2組血管再通時間、橋接治療比例、取栓次數(shù)、術(shù)前側(cè)支循環(huán)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但≥100組TICI≥2b級的比例顯著低于＜100 組（P=0.000）；≥100 組的90 d mRS 評分差于＜100組（P=0.038），≥100組的90 d功能獨(dú)立比例顯著低于＜100組（P＜0.05），2組90 d死亡率、出血轉(zhuǎn)化情況上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 影響ALVOS患者EVT預(yù)后的危險因素分析

所有患者均完成90 d隨訪，其中mRS評分≤2分共計52例（40.63%），納入預(yù)后良好組，mRS 評分＞2 分共計76（59.38%）例，納入預(yù)后不良組，對比2 組基線資料，發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組的年齡、女性比例、SBP、糖尿病比例、房顫比例顯著低于預(yù)后不良組（P＜0.05），預(yù)后良好組患者入院時的NIHSS評分顯著低于預(yù)后不良組，ASPECTS 評分顯著高于預(yù)后不良組（P＜0.05），SPAN指數(shù)、頸動脈病變率、取栓次數(shù)及出血轉(zhuǎn)化明顯低于預(yù)后不良組（P＜0.05），前側(cè)支循環(huán)及術(shù)后再通率顯著高于預(yù)后不良組（P＜0.05），見表2。將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素納入Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高收縮壓、不良側(cè)支循環(huán)、ASPECTS 評分是影響ALVOS 患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素（OR=1.035、1.726、1.538，P均＜0.05）。

表2 影響ALVOS患者EVT預(yù)后的單因素分析

3 討論

Saposnik 等于2013 年將患者年齡與NIHSS 評分總和定義為SPAN-100 指數(shù)，且發(fā)現(xiàn)SPAN-100≥100 分的患者顱內(nèi)出血風(fēng)險較SPAN-100＜100 分的患者顯著提高，因此推薦將SPAN-100指數(shù)作為AIS患者靜脈溶栓前的評估工具。魏衡等[7]將SPAN-100 評分聯(lián)合高敏C- 反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）預(yù)測AIS 靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險的價值，多因素Logistic回歸分析表明，高齡（OR＝1.171，95%CI1.081～1.365）、SPAN-100 評分陽性（OR＝9.729，95%CI1.356～68.277）是發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的獨(dú)立預(yù)測因素。Cornelia 等[8]將SPAN-100 指數(shù)應(yīng)用于接受靜脈溶栓治療（intravenous thrombolysis，IVT）的老年（≥65歲）AIS患者，發(fā)現(xiàn)SPAN-100 陽性IVT 患者的不良結(jié)局風(fēng)險較SPAN 陰性患者增加9 倍（OR9.39，95%CI5.87～15.02，P0.001），死亡率的比值比為7.48（95%CI4.90～11.43；P＜0.001），在SPAN-100 陽性與sICH發(fā)生率之間未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)（OR0.88，95%CI0.31～2.53，P＝0.810），SPAN65-100 陽性與不良結(jié)局風(fēng)險增加8 倍相關(guān)（OR7.6，95%CI4.71～12.22，P＜0.001），但與較高的sICH 率無關(guān)（OR0.86，95%CI0.29～2.53，P＜0.001），提示對于≥65歲的患者，SPAN-100指數(shù)是一種可用于臨床預(yù)測IVT 患者臨床結(jié)局的快速簡單方法，但不應(yīng)將其用于確定IVT后發(fā)生sICH的風(fēng)險。

本研究嘗試將SPAN-100 用于行早期血管內(nèi)治療ALVOS的臨床預(yù)后評估價值，發(fā)現(xiàn)其并不能作為EVT 的風(fēng)險預(yù)估工具。年齡是腦卒中發(fā)生的危險因素之一，也是用于患者預(yù)后評估的重要因素之一[9]。在以往關(guān)于IVT的臨床研究中，有學(xué)者認(rèn)為高齡可能會增加患者IVT治療后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，但大量薈萃分析結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)年齡與IVT治療后出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系，因此以往大多研究并未對EVT 的患者年齡設(shè)定上限[10]。但當(dāng)前關(guān)于年齡對ALVOS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的影響還存在爭議，以往研究表明，對于高齡患者行EVT時需謹(jǐn)慎考慮可能存在的風(fēng)險和臨床獲益[11]。陳豪等[12]納入21 例中位年齡為71 歲（61～89 歲）的老年ALVOS 患者，發(fā)現(xiàn)有7 例患者出院時臨床結(jié)局為良好（mRS≤3分），但在入院時基線NIHSS評分≥15分的10例患者中，只有1例出院時的臨床結(jié)局為良好，且側(cè)支循環(huán)差的患者預(yù)后不佳，提示老年ALVOS患者總體臨床預(yù)后不良，尤其是基線NIHSS 評分高和側(cè)枝循環(huán)差的患者。但潘婕等[13]研究顯示，≥80歲的ALVOS患者可進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓治療，其療效與＜80歲的患者相當(dāng)，此外，Imallori等[14]、Son等[15]研究顯示，＞80歲的高齡患者行EVT安全有效，且其預(yù)后與＜80歲的患者相當(dāng)。但也有部分臨床研究顯示，年齡＞80歲為EVT不良預(yù)后和高病死率的獨(dú)立危險因素[16]。造成上述研究結(jié)果差異的原因可能是納入患者不同，研究同時納入前后循環(huán)梗死患者，且入組患者年齡和時間窗也不同。

大量臨床研究顯示，NIHSS 評分是影響ALVOS 患者靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的獨(dú)立危險因素，患者治療后即刻的NIHSS評分越高，中重度腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療的預(yù)后越差[17]，但關(guān)于NIHSS評分用于EVT預(yù)后的影響研究還缺乏報道。本研究結(jié)果顯示，高NIHSS 評分并非造成ALVOS 患者EVT 預(yù)后不良的危險因素，相反，EVT 可能是改善高NIHSS 評分的重癥患者預(yù)后的有效方法。

Castonguay 等[18]將SPAN-100 指數(shù)用于血管內(nèi)急性缺血性卒中治療患者預(yù)后評估，發(fā)現(xiàn)與SPAN-100 陰性患者相比，SPAN-100 陽性與90 d 內(nèi)預(yù)后不良、高死亡率顯著相關(guān)，提示SPAN-100 為急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)SPAN-100 指數(shù)與ALVOS 患者預(yù)后的關(guān)系，但基線資料對比分析顯示，在血管再通情況上，SPAN-100≥100 組TICI≥2b 級的比例顯著低于SPAN-100＜100組，這可能與高齡患者的血管基礎(chǔ)情況有關(guān)，例如患者存在血管迂曲。因此，對于此類患者，在給予早期血管內(nèi)治療時，在不影響救治的情況下，應(yīng)盡可能充分評估患者血管情況，選擇合理的手術(shù)方式和手術(shù)路徑。同時，本研究結(jié)果還顯示，≥100組的90 d mRS 評分顯著差于＜100 組，≥100 組的90 d 功能獨(dú)立比例顯著低于＜100組，這可能與SPAN-100≥100組患者年齡、入院時NIHSS評分更高，術(shù)后血管再通率更低等有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果雖然提示SPNA-100 指數(shù)并不影響ALVOS早期血管內(nèi)治療的預(yù)后，但多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前高收縮壓、不良側(cè)支循環(huán)、ASPECTS評分是影響ALVOS患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，可為早期血管內(nèi)治療提供一定的理論基礎(chǔ)。但本研究樣本量較少，應(yīng)收集大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。