抗血小板藥物作用靶點的研究進(jìn)展

柯佳 韓燕

摘 要 目的：為新型抗血小板藥物的研發(fā)提供參考。方法：以“抗血小板”“血小板黏附”“血小板活化”“血小板聚集”“作用機制”“Antiplatelet”“Platelet adhesion”“ Platelet activation”“ Platelet aggregation”“Mechanism”等為中英文關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫中組合查詢2003年1月-2020年2月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，就血小板參與血栓形成過程中各個級聯(lián)反應(yīng)相關(guān)的重要信號通路及其作用，以及以各個分子信號為靶點的藥物研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 863篇，其中有效文獻(xiàn)52篇。目前，抗血小板藥物作用靶點包括血小板黏附信號靶點[如膜糖蛋白（GP）Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ與血管性血友病因子的相互作用、GPⅥ與膠原的相互作用]、血小板活化信號靶點[二磷酸腺苷（ADP）受體通路、磷酸二酯酶相關(guān)信號、磷脂酰肌醇-3-激酶信號、血栓素相關(guān)信號）、血小板聚集靶點[GPⅡb/Ⅲa、蛋白酶激活受體]、磷脂酶C、P-選擇素、血小板活化因子等。這些靶點和信號通路參與了血小板黏附、激活、聚集過程以及促進(jìn)了血小板相關(guān)血栓的形成，許多作用于上述靶點的抗血小板藥物被研發(fā)，包括卡普賽珠單抗、西洛他唑、氮吡格雷等。現(xiàn)有抗血小板藥物或在動物實驗階段，或在臨床試驗階段，僅有部分藥物被批準(zhǔn)用于臨床。

關(guān)鍵詞 抗血小板;血小板黏附;血小板激活;血小板聚集;藥物研發(fā);作用靶點

中圖分類號 R972 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）20-2551-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.20.21

血小板是一類直徑約2～5 μm的無核細(xì)胞碎片，起源于脫落的巨核細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)，在生理性止血和病理性血栓的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用?；罨难“鍟l(fā)生形態(tài)改變，并通過細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外信號誘導(dǎo)其黏附、聚集，并促進(jìn)凝血級聯(lián)反應(yīng)，形成血栓[1]。因此，許多血栓性疾病的主要治療方法是抗血小板治療，尤其是急性冠脈綜合征、中風(fēng)等動脈血栓性疾病。但是目前臨床使用的抗血小板藥物仍存在出血風(fēng)險大、療效個體差異大、藥物抵抗等不足[2-4]，尋求更安全有效、靶向作用更強的抗血小板藥物是抗血小板研究亟待解決的重點。為總結(jié)抗血小板治療可能的作用靶點，筆者以“抗血小板”“血小板黏附”“血小板活化”“血小板聚集”“作用機制”“Antiplatelet”“Platelet adhesion”“Platelet activation”“Platelet aggregation”“Mechanism”等為中英文關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫中組合查詢2003年1月-2020年2月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 863篇，其中有效文獻(xiàn)52篇。現(xiàn)從血小板相關(guān)血栓的形成過程出發(fā)，闡述血小板參與該過程中各個級聯(lián)反應(yīng)相關(guān)的重要信號通路及其作用，以及以各個分子信號為作用靶點的抗血小板藥物的研究進(jìn)展，旨在為新型抗血小板藥物的研發(fā)提供參考。

1 血小板相關(guān)血栓的形成過程

正常狀態(tài)下，血小板不會黏附于血管內(nèi)皮，這是因為血管內(nèi)皮分泌的前列腺素I2（PGI2）和一氧化氮（NO）可以降低血小板的反應(yīng)性。其中，PGI2可通過與血小板表面的前列腺素受體（IP）結(jié)合來促進(jìn)血小板中環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的生成，NO則可以直接促進(jìn)血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的生成[5]。cAMP和cGMP在降低血小板反應(yīng)性上具有很強的協(xié)同作用，兩者可以使血小板反應(yīng)遲鈍，進(jìn)而抑制血小板的活化;此外，血小板內(nèi)含有清除cAMP和 cGMP的磷酸二酯酶（PDE），用于維持cAMP和 cGMP的動態(tài)平衡[6]。

當(dāng)血管受到損傷后，暴露的內(nèi)皮下基質(zhì)[如膠原、血管性血友病因子（vWF）、纖維蛋白原、纖維連接蛋白和層粘連蛋白等]可以與血小板表面的諸多膜糖蛋白（GP）受體相互作用，促進(jìn)血小板的黏附、活化和聚集，導(dǎo)致血栓形成[6]。其中，vWF可以與血小板表面的血小板黏附受體GP Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物結(jié)合并觸發(fā)血小板與受損血管壁的初始黏附，促進(jìn)血小板表面其他GP的活化，如GP Ⅵ，可引起“外-內(nèi)”信號的激活;活化后的GP Ⅵ還可與膠原進(jìn)一步結(jié)合，進(jìn)而穩(wěn)定血小板與受損血管內(nèi)皮之間的黏附[7-9]。vWF與GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物的結(jié)合還會促進(jìn)血小板分泌二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）等[1]。ADP、TXA2可以與血小板表面的嘌呤能受體（P2Y）和血栓素受體（TP）相結(jié)合，誘導(dǎo)血小板的活化，使血小板由光滑的圓盤狀變?yōu)橛写罅總巫愕募せ顮顟B(tài)[1，7]。血小板的活化會促進(jìn)其表面GPⅡb/Ⅲa受體的表達(dá)和構(gòu)象改變，使其能與纖維蛋白原結(jié)合，形成血小板間的纖維蛋白原橋，引起血小板的聚集，同時還可從循環(huán)中招募更多的血小板;活化的血小板還會誘導(dǎo)其表面P-選擇素的表達(dá)，促進(jìn)P-選擇素與配體相結(jié)合，誘導(dǎo)血小板聚集和血管炎癥反應(yīng)，加速血栓的形成[1，7-9]。另外，損傷部位的細(xì)胞還會釋放組織因子，激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)凝血酶的活化和釋放。凝血酶可以和血小板表面的蛋白酶激活受體（PARs）相結(jié)合，放大血小板激活反應(yīng)，并促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而形成纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，使血栓更穩(wěn)定[1，6-8]。血栓形成過程中的信號通路見圖1。

2 血小板黏附信號靶點及相關(guān)藥物

2.1 GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF

vWF是一種黏附性GP，分布在血漿、血小板和內(nèi)皮中，在血小板黏附到內(nèi)皮的過程中起著重要作用[7，10]。在狹窄動脈等具有高剪切變化的環(huán)境中，vWF會展開成串狀，其A1結(jié)構(gòu)域會發(fā)生構(gòu)象變化，暴露血小板結(jié)合位點，與血小板膜上GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物中GPⅠbα胞外結(jié)構(gòu)域的N端區(qū)域相結(jié)合，觸發(fā)血小板初始黏附信號[10-11]。另外，GPⅠb有一個高親和力的α-凝血酶結(jié)合位點，可以同時結(jié)合兩個凝血酶分子，促進(jìn)凝血反應(yīng)發(fā)生[12]。vWF與GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物結(jié)合還可以傳遞細(xì)胞內(nèi)信號，觸發(fā)血小板脫顆粒、細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高、細(xì)胞骨架-肌動蛋白重排[12-14]?？傊?，血管損傷后，vWF與GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物的結(jié)合標(biāo)志著損傷部位血栓形成程序的正式啟動。由于GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF只有在血管狹窄等高切變條件下才可發(fā)揮作用，對于形態(tài)正常的血管影響較小，所以其誘導(dǎo)其他部位出血的風(fēng)險較小，因此成為了抗血小板藥物理想靶點。

卡普賽珠單抗是法國Sanofi公司研發(fā)的一種抗vWF的人源化免疫球蛋白納米抗體，其以vWF的A1結(jié)構(gòu)域為作用靶點，通過阻止A1結(jié)構(gòu)域與GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ受體的相互作用，進(jìn)而抑制微血管血栓形成。臨床試驗顯示，卡普賽珠單抗可以降低血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的復(fù)發(fā)率或血栓栓塞事件的復(fù)合發(fā)生率，該藥已于2019年2月被美國FDA批準(zhǔn)用于治療TTP[15-16]。安菲博肽是一種來源于蛇毒的GPⅠb拮抗劑，由李氏大藥廠研發(fā)。安菲博肽能直接作用于GPⅠb，抑制其與vWF的相互作用，進(jìn)而抑制血小板黏附、聚集。前期動物實驗表明，安菲博肽能抑制血小板黏附、聚集和血栓形成，但不會延長小鼠尾部出血時間或引起小鼠出血[17];該藥也可以抑制小鼠自發(fā)性血小板減少癥的發(fā)生，預(yù)防TTP[18]。臨床試驗顯示，安菲博肽用于非ST段抬高型心肌梗死患者不會顯著影響其止血功能，但藥物療效和安全性仍有待在臨床試驗中進(jìn)一步確立或評估[19]。由于TTP以血漿金屬蛋白酶活性不足導(dǎo)致超大vWF聚合物在內(nèi)皮和血液中積累、進(jìn)而形成血管內(nèi)彌散性血栓為病理特征，因此目前靶向GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物與vWF相互作用的藥物多用于TTP治療。前期的動物研究及臨床試驗均表明，這類藥物具有良好的抑制血小板聚集的作用，應(yīng)加強相關(guān)研究以擴大其臨床應(yīng)用（如在心腦血管疾病抗血小板治療方面）;同時，應(yīng)加強對此類藥物口服制劑的研究，以方便患者服用。

2.2 GPⅥ與膠原

血小板中的GPⅥ僅表達(dá)于巨核細(xì)胞和血小板的細(xì)胞膜上，是膠原的主要結(jié)合受體，在低剪切血流環(huán)境中就可以發(fā)揮作用[1，20]。GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF的結(jié)合可引發(fā)GPⅥ與膠原結(jié)合，協(xié)同介導(dǎo)血小板的穩(wěn)定黏附。膠原還是強效的促凝血物質(zhì)，可以激活前凝集素酶，促進(jìn)凝血。此外，GPⅥ還可以與層粘連蛋白、纖維蛋白結(jié)合，促進(jìn)血小板的黏附和活化[20]。

Revacept是一種被廣泛研究的GPⅥ競爭性抑制劑，其是可溶性的GPⅥ-Fc二聚體融合蛋白，可以與膠原結(jié)合，抑制GPⅥ與膠原的相互作用。Ⅰ期臨床試驗顯示，Revacept可以抑制膠原誘導(dǎo)的血小板聚集，且對正常出血無明顯影響[21]。目前，該藥正在進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗以評估其對中風(fēng)和頸動脈狹窄等的治療作用（臨床試驗注冊號：NCT01645306）[22]。也有不少研究表明，一些GPⅥ抗體及GPⅥ-Fc片段（如JAQ 1、9O12、OM2、m-Fab-F等）因與膠原有較高的親和力，可以特異性地阻斷GPⅥ與膠原的相互作用或促進(jìn)體內(nèi)GPⅥ的消耗，故也是GPⅥ拮抗劑的研究重點 [23-25]。由于GPⅥ表達(dá)的特異性，抑制GPⅥ表達(dá)對其他生理過程影響較小，因此其在發(fā)揮抑制血小板聚集作用的同時不會影響機體正常的止血功能，具有較好的開發(fā)前景[23]。但靶向GPⅥ的藥物目前多處在臨床前或早期臨床研究階段，關(guān)于此類藥物的安全性和治療作用還需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼灧桨高M(jìn)一步評估。

3 血小板活化信號靶點及相關(guān)藥物

3.1 ADP受體通路

ADP由血小板內(nèi)的致密顆粒釋放，能夠與血小板表面的P2Y受體結(jié)合誘導(dǎo)血小板活化，是一種重要的血小板激活劑[4]。血小板上的ADP受體主要有P2Y1和P2Y12。其中，P2Y1受體可以通過上調(diào)細(xì)胞內(nèi)的Ca2+來誘導(dǎo)血小板形狀改變，促進(jìn)血小板活化。P2Y12受體可以放大血小板活化反應(yīng)，并通過抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性來放大和穩(wěn)定聚集物，從而促進(jìn)GPⅡb /Ⅲa活化;同時，P2Y12受體激活還可以促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生，激活凝血系統(tǒng)，穩(wěn)定血小板-纖維蛋白血凝塊，是抗血小板藥物開發(fā)的經(jīng)典靶點，如目前臨床廣泛應(yīng)用的抗血小板藥氯吡格雷和替格瑞洛等均作用于P2Y12受體[26-27]。另外，也有研究表明，P2Y12受體可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移并造成內(nèi)皮功能障礙，引起炎癥細(xì)胞的活動，參與動脈粥樣硬化的形成[28]。因此，對冠心病和動脈粥樣硬化性缺血性中風(fēng)的治療，P2Y12受體是一個非常好的靶點。

P2Y12受體抑制劑是臨床上使用最為廣泛的抗血小板藥物，主要分為兩類：前藥噻吩并吡啶類藥物（如噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷等）以及直接作用于P2Y12受體的抑制劑（如替格瑞洛和坎格雷洛）。氯吡格雷是唯一一種可用于穩(wěn)定型冠心病患者的口服P2Y12受體抑制劑，也是臨床用量最大的抗血小板藥物之一 [29]。但由于患者的基因多態(tài)性、依從性以及藥物相互作用等多種原因，部分患者會發(fā)生氯吡格雷抵抗，嚴(yán)重影響其預(yù)后。因此，開發(fā)更有效的P2Y12受體抑制劑是非常必要的。此外，P2Y12受體抑制劑種類較多，用藥方式和作用強度也各有不同，如何降低其出血風(fēng)險以及如何在眾多P2Y12受體抑制劑中針對患者情況進(jìn)行個體化給藥等問題均需要大規(guī)模的臨床試驗進(jìn)一步探討。而與P2Y12受體抑制劑相比，P2Y1抑制劑具有降低出血風(fēng)險和抗血小板聚集的潛力，是抗血小板治療的潛在藥物，目前已有一些候選的P2Y1抑制劑，但均未進(jìn)入臨床試驗階段[30]。

3.2 PDE相關(guān)信號

除了血小板表面受體的激活，血小板活化還依賴于細(xì)胞內(nèi)的信號傳導(dǎo)。cAMP和cGMP是血小板內(nèi)的次級信使，兩者含量升高會抑制細(xì)胞骨架重排和纖維蛋白原受體激活，阻止血小板活化。但是，血小板中的PDE具有快速清除cAMP和cGMP的作用[6]，因此PDE抑制劑也成為了抗血小板藥物的研發(fā)方向之一。目前，PDE抑制劑西洛他唑、雙嘧達(dá)莫已在臨床上被廣泛應(yīng)用[31]，但這些藥物均為可逆性PDE抑制劑，有增加缺血事件的風(fēng)險，通常需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。此外，PDE分布廣泛，在淋巴細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等也有表達(dá)，因此非特異性地抑制PDE可能會帶來其他副作用，如血管擴張引起的頭痛和惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)[32]。可見，具有不可逆性及特異性的PDE抑制劑將是未來的研究方向。

3.3 PI3K信號

PI3K信號轉(zhuǎn)導(dǎo)是誘導(dǎo)血小板顆粒釋放的重要轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，對于GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ和GPⅡb/Ⅲa由內(nèi)而外的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)至關(guān)重要，也是ADP/P2Y12結(jié)合下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的關(guān)鍵介質(zhì)，參與血小板活化和穩(wěn)定的血小板黏附過程[33]。因此，PI3K抑制劑也成為抗血小板藥物開發(fā)的候選藥物。目前在研的PI3K抑制劑包括AZD 6482、TGX-221等，均屬于PI3Kβ抑制劑。其中，AZD 6482目前正處在臨床前研究評估階段，動物實驗顯示其能抑制血小板聚集[34];TGX-221則能選擇性抑制PI3Kβ，可抑制大鼠頸動脈血栓形成，而對鼠尾出血時間無影響[35]。

3.4 TXA2相關(guān)信號

TXA2是血管收縮和血小板活化聚集的關(guān)鍵介質(zhì)。當(dāng)血小板活化信號啟動后，血小板釋放出質(zhì)膜中的花生四烯酸（AA），并通過COX和血栓素合成酶（TXS）轉(zhuǎn)化為TXA2，然后與血小板表面的TP受體結(jié)合。TXA2的主要作用是放大血小板活化作用，將更多的血小板募集到血管內(nèi)皮的損傷部位中[36-38]?？梢?，COX-1、TXS、TP是抗血小板藥物研發(fā)的主要靶點。阿司匹林能不可逆地抑制COX-1的活性，是目前使用最廣泛的經(jīng)典抗血小板藥物[39]。但阿司匹林在臨床使用中易發(fā)生抵抗現(xiàn)象，因此使用阿司匹林前要注意評估患者的血小板反應(yīng)性，以減少藥物抵抗的發(fā)生[4]。奧扎格雷是第1個被批準(zhǔn)用于臨床的TXS抑制劑，由于TXA2也是支氣管高反應(yīng)性的強效刺激劑，因此奧扎格雷可同時用于治療腦梗死和哮喘。其余抑制TXA2與TP受體結(jié)合的藥物（如AA-2414）等，也多被用于哮喘治療的研究[40]。

血小板激活的細(xì)胞內(nèi)信號是目前和未來抗血小板藥物研究的主要靶點，但是這類藥物研究存在一個共同的問題：這些信號不僅存在于血小板內(nèi)，還涉及體內(nèi)的其他生理活動[32]，所以在藥物研究時應(yīng)注重藥物的特異性和選擇性;此外，這類藥物的研究與其他抗血小板藥物研究一樣，均需評估患者的出血風(fēng)險。

4 血小板聚集靶點及相關(guān)藥物

4.1 GPⅡb/Ⅲa

GPⅡb/Ⅲa是血小板上表達(dá)最豐富的GP受體，其表達(dá)與活化是所有血小板激活途徑的共同終點[12，41]。正常生理狀態(tài)下，GPⅡb/Ⅲa處于低親和力或靜止?fàn)顟B(tài);當(dāng)血小板激活后，GPⅡb/Ⅲa活化并對纖維蛋白原的親和力增強。同時，其還可以直接與vWF結(jié)合，將信號傳遞到細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)域，以促使血小板的二次激活[31]。因此，GPⅡb/Ⅲa受體也成為了抗血小板藥物研發(fā)的理想靶點。

目前被美國FDA批準(zhǔn)使用的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GRPAs）有3種——阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班[42]。這類藥物多用于急性冠脈綜合征（ACS）的治療，但存在血小板減少和出血等不良反應(yīng)。隨著越來越多新型抗血小板藥物的相繼研發(fā)，GRPAs的使用逐漸減少。有研究發(fā)現(xiàn)，GPⅡb/Ⅲa中的PSI結(jié)構(gòu)域成為了新型抗血小板藥物的研究靶點，其與GPⅡb/Ⅲa的活化有關(guān)。PSI單克隆抗體可以抑制GPⅡb/Ⅲa 和纖維蛋白原的相互作用，抑制血小板黏附、聚集和血栓形成，且不顯著影響出血時間和血小板計數(shù)[43]。這表明，GPⅡb/Ⅲa仍然是理想的抗血小板靶點，未來的研究要多從蛋白功能和結(jié)構(gòu)出發(fā)，尋找更為安全有效的靶點。

4.2 PARs

PARs是血小板表面的一種G蛋白偶聯(lián)受體，其N端的蛋白水解后可以暴露出胞外凝血酶結(jié)合位點，與凝血酶結(jié)合，從而誘發(fā)凝血反應(yīng)[44]。人體血小板可表達(dá)PAR1和PAR4，可以分別反映損傷部位不同凝血酶水平的變化，促進(jìn)血小板活化和聚集。低濃度的凝血酶就可以激活PAR1，觸發(fā)快速、瞬時的凝血信號級聯(lián)反應(yīng);而PAR4缺乏水蛭素樣凝血酶結(jié)合域，必須達(dá)到較高濃度水平凝血酶的作用才能觸發(fā)其緩慢而持續(xù)的信號級聯(lián)反應(yīng)，維持血小板不可逆的聚集[44-45]。

PAR1拮抗劑是抑制凝血酶介導(dǎo)的血小板功能研究中最有突破的抗血小板藥物，第1個PAR1競爭性拮抗劑沃拉帕沙在美國被批準(zhǔn)為ACS的輔助抗血小板藥物，也被美國FDA批準(zhǔn)用于心肌梗死或外周動脈疾病患者血管事件的二級預(yù)防。但是臨床試驗表明，沃拉帕沙在抑制血小板聚集的同時也會增加患者腦出血的風(fēng)險[46]。由于PAR4只有在高濃度凝血酶環(huán)境下才能被激活，因此在閉塞型血栓等高濃度凝血酶環(huán)境中，特異性抑制PAR4能夠阻斷血栓形成，而對正常止血功能的影響較小[44-45]。BMS-986120是一種高選擇性、可逆性的PAR4拮抗劑，Ⅱ期臨床試驗表明，其能減少健康志愿者在高切變條件下的體外血栓形成，并且對活化部分凝血活酶時間（ATPP）、凝血酶原時間（PT）等凝血指標(biāo)無影響[47]。因此，PAR4拮抗劑可能是未來抗血小板藥物研究的熱門方向之一。

5 其他信號靶點及相關(guān)藥物

5.1 磷脂酶C（PLC）

PLC是血小板活化信號的一個中樞，許多活化信號通路均在此匯聚。人血小板主要表達(dá)PLCγ2、PLCβ2和 PLCβ3，可通過與G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合和蛋白酪氨酸磷酸化而被激活，膠原和凝血酶都是其激活劑，激活的PLC可以促進(jìn)Ca2+從致密小管系統(tǒng)釋放到胞漿中，使血小板形態(tài)改變，并作為第二信使傳遞血小板活化信號[33]。體外試驗結(jié)果顯示，PLC抑制劑U73122可以減弱AA和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[48]。因此，PLC也可能成為未來抗血小板研究的靶點之一。

5.2 P-選擇素

P-選擇素貯存在血小板的α顆粒中，血小板活化信號啟動后，P-選擇素會迅速轉(zhuǎn)移到血小板表面并與P-選擇素糖蛋白配體1（PSGL-1）相互作用，促進(jìn)血小板的活化、聚集和血栓形成，并介導(dǎo)血小板對白細(xì)胞的黏附[2，6，49]。P-選擇素還可以與血小板表面的硫苷脂類物質(zhì)相互作用，穩(wěn)定血小板聚集，并促進(jìn)血小板表面P-選擇素的表達(dá)，是一種增強血小板聚集的正反饋機制，而P-選擇素特異性肽拮抗劑可以阻斷P-選擇素和硫苷脂類物質(zhì)的相互作用，抑制血小板聚集[49]。Wang Y等[50]開展的一項動物研究表明，中藥冬凌草能通過靶向抑制大鼠體內(nèi)P-選擇素的釋放而發(fā)揮抗血小板聚集的作用。由此可見，P-選擇素也是抗血小板藥物研究的潛在靶點。

5.3 血小板活化因子（PAF）

PAF是一種能夠誘導(dǎo)血小板聚集的內(nèi)源性脂質(zhì)因子，表達(dá)于血小板、神經(jīng)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等眾多細(xì)胞中，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的活性最強的血小板聚集誘導(dǎo)劑，且PAF誘導(dǎo)的血小板聚集途徑不依賴于ADP和AA[51]。PAF可特異性地與血小板表面的PAF受體相結(jié)合，促進(jìn)PLC的水解，上調(diào)細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，促進(jìn)GPⅡb/Ⅲa和P-選擇素的表達(dá)，激活并放大炎癥反應(yīng)和血小板活化、聚集[47]。PAF受體拮抗劑具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集和保護(hù)神經(jīng)等多種作用，被推薦作為腦梗死臨床治療藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[52]。因此，PAF受體拮抗劑有 望成為非常理想的抗血小板藥物，尤其是對于腦卒中的治療。目前在許多天然植物中都發(fā)現(xiàn)了相關(guān)活性成分，例如，銀杏內(nèi)酯B是已知天然產(chǎn)物中活性最強的PAF受體拮抗劑之一，以其為主要成分的銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液已被用于腦梗死的治療[52]。

6 結(jié)語

抗血小板治療是血栓栓塞性疾病、特別是心腦血管疾病最重要的防治措施之一，這類藥物的研究存在一個共同的難題，就是止血和出血的平衡[2，41]。通常，抗血小板效果越好的藥物，其出血風(fēng)險越高。因此，對于抗血小板藥物的研究，不僅要注重藥物抗血小板聚集的能力，也要關(guān)注其出血風(fēng)險及其他副作用，尋找更安全、有效的抗血小板靶點是未來抗血小板藥物研究的突破口。除了研究較多的P2Y受體抑制劑、TXA2通路抑制劑、PDE抑制劑外，還可加強對GPⅥ和PAR抑制劑以及GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF抑制作用的研究?？寡“逅幬锏挚埂⒒颊哐“宸磻?yīng)的異質(zhì)性也是抗血小板治療中的難點之一[4]，今后除了開展更加完善和規(guī)范的臨床試驗評估用藥劑量和用藥時間外，研究藥物抵抗發(fā)生的機制，開發(fā)其他途徑的抗血小板藥物，如PAF途徑，也是抗血小板研究的方向之一。此外，以現(xiàn)有治療藥物為基礎(chǔ)，通過分子修飾、改變藥物特性，研發(fā)起效迅速、代謝過程更加簡單的抗血小板藥物也是抗血小板藥物研究的突破口之一。部分血小板活化信號，如PI3K和PDE還參與了人體其他的生理過程，故開發(fā)特異性抗血小板藥物也是非常重要的。與此同時，作用于血小板聚集多個靶點的藥物也可能是未來抗血小板藥物研究的方向之一，了解血小板激活聚集的機制和相關(guān)信號通路可為其研究提供切入點。

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（收稿日期：2020-04-27 修回日期：2020-09-11）

（編輯：孫 冰）