基層公共衛(wèi)生治理面臨的形勢(shì)和挑戰(zhàn)

摘?要：從2003年“非典”之后，我國(guó)基層公共衛(wèi)生治理能力不斷提升，但依然面臨法治基礎(chǔ)薄弱、突發(fā)傳染病應(yīng)對(duì)預(yù)案體系不健全、基層醫(yī)療體系建設(shè)不足、地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)供需失衡等挑戰(zhàn)。新時(shí)期要不斷拓展建設(shè)路徑，完善公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體制，構(gòu)建基層公共衛(wèi)生治理的法治基礎(chǔ)，培養(yǎng)基層公共衛(wèi)生綜合人才，夯實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源儲(chǔ)備，不斷調(diào)整和提高基層公共衛(wèi)生治理能力。

關(guān)鍵詞：基層公共衛(wèi)生?治理能力?突發(fā)事件

基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因其貼近群眾且具有較強(qiáng)的地緣性、親緣性和熟悉性，在國(guó)家公共治理中占據(jù)舉足輕重的位置。因此，在全面推行醫(yī)療體制改革的過(guò)程中，需要不斷推進(jìn)基層公共衛(wèi)生治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，以適應(yīng)和應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生的日常管理和重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

一、我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生管理取得的成果

我國(guó)的突發(fā)公共衛(wèi)生管理狀況從2003年的“非典”后進(jìn)入發(fā)展的快車(chē)道，不僅建立了“一案三制”的應(yīng)急管理體系，而且在2008年成立應(yīng)急管理部，對(duì)應(yīng)急管理從單一的災(zāi)種分類到全災(zāi)種管理的階段。經(jīng)過(guò)近20年的時(shí)間，我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生治理取得了一定的成效。一是政府對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應(yīng)時(shí)間大大縮短，能夠在第一時(shí)間發(fā)布應(yīng)急預(yù)案，并能迅速采取應(yīng)對(duì)措施。二是各級(jí)地方政府聯(lián)系緊密，信息共享、資源儲(chǔ)備和醫(yī)護(hù)人員對(duì)口支援。三是高度重視應(yīng)急管理，有較為完善的領(lǐng)導(dǎo)體系。在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能有條不紊地進(jìn)行。四是第一時(shí)間向公眾公布公共衛(wèi)生事件的基本信息，使民眾及時(shí)了解事件的真相，與此同時(shí)，信息流動(dòng)形成一個(gè)良性的循環(huán)溝通系統(tǒng)，政府機(jī)構(gòu)也可以獲得民眾反饋的信息，這對(duì)于政府決策具有一定的積極意義。五是應(yīng)急管理從“事后”轉(zhuǎn)移到“事前”，更為重視事前的預(yù)警機(jī)制建設(shè)。從法律法規(guī)的制定、物資的儲(chǔ)備、人員培訓(xùn)到應(yīng)急管理指揮協(xié)調(diào)的分配等方面進(jìn)行完善。

二、2020年后基層公共衛(wèi)生治理面臨的新挑戰(zhàn)

（一）基層公共衛(wèi)生法治基礎(chǔ)薄弱

完善的法律體系是滿足國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化需要的堅(jiān)實(shí)基石。基層公共衛(wèi)生治理的有效性依賴于法律制度的健全。目前我國(guó)關(guān)于公共衛(wèi)生方面的法律有《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》《國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，以及配套法規(guī)《傳染病防治法實(shí)施辦法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等。此次突如其來(lái)的新冠肺炎也暴露出我國(guó)關(guān)于公共衛(wèi)生方面法治建設(shè)的缺失，如《公共衛(wèi)生法》《野生動(dòng)物保護(hù)法》《生物安全法》等。另外，有的法律設(shè)計(jì)的不夠全面，如缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員安全的相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)，針對(duì)此次新冠肺炎國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、最高人民法院、最高人民檢察院和公安部于2020年2月7日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間保障醫(yī)務(wù)人員安全維護(hù)良好醫(yī)療秩序的通知》，保障疫情防控期間醫(yī)務(wù)人員的健康和安全。

（二）突發(fā)傳染病應(yīng)對(duì)預(yù)案體系不健全

2003年“非典”之后，衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案體系逐步建立，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案的操作性不強(qiáng)、因地制宜性不夠、重“應(yīng)急”輕“預(yù)防”等問(wèn)題仍然存在。完整的應(yīng)急預(yù)案體系能使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員結(jié)合預(yù)案有效地應(yīng)對(duì)，對(duì)防控疾病的傳播和醫(yī)務(wù)人員的感染有重要的意義和作用。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病的能力不足，一旦發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)急預(yù)案的缺失會(huì)致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控秩序、人員配備、感染預(yù)防都不能有序進(jìn)行，從而延誤疾病的預(yù)防和控制。要加強(qiáng)疾病信息收集和利用能力;重視對(duì)信息的監(jiān)測(cè)、共享;重大公共衛(wèi)生事件的快速響應(yīng)、研判、處置的能力。

（三）基層醫(yī)療體系建設(shè)不足

黨的十九屆四中全會(huì)通過(guò)決定，我國(guó)將健全幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶等方面國(guó)家基本公共服務(wù)制度體系，盡力而為，量力而行，注重加強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)，保障群眾基本生活。但目前的基層公共衛(wèi)生醫(yī)療體系還不能滿足人們對(duì)公共衛(wèi)生的需求。第一，基層公共衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和使用問(wèn)題，這對(duì)于強(qiáng)化重大疫情的救治、甚至對(duì)于公共衛(wèi)生醫(yī)療體系建設(shè)都是至關(guān)重要的?；鶎俞t(yī)療專業(yè)人員短缺，人才流失，這與基層醫(yī)療的較大需求是相互矛盾的。第二，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療條件、院前急救設(shè)施、傳染疾病的研究和臨床治療、分級(jí)診療制度建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施和物資配備等。第三，“重應(yīng)急、輕預(yù)防”仍不同程度地存在。預(yù)防是健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體制的關(guān)鍵，并且將預(yù)防前移，這對(duì)防控突發(fā)公共衛(wèi)生事件將具有重大意義。第四，人們對(duì)基層醫(yī)療的信任度不夠，有意愿尋求“大醫(yī)院”。

（四）地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)供需失衡

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)基本解決了人們的就醫(yī)難問(wèn)題，但醫(yī)療服務(wù)資源、人才與醫(yī)療需求還存在較大的缺口，尤其是基層醫(yī)療設(shè)施和物資儲(chǔ)備總體仍然欠缺，主要表現(xiàn)為地區(qū)間、城鄉(xiāng)間存在差距。基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)廣大群眾，但從國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)看，卻呈現(xiàn)供給小于需求。2019年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1014000個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)960000個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占全國(guó)的94.7%。2018年我國(guó)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)83.08億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)44.06億人次。各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)25454.33萬(wàn)人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)4376.18萬(wàn)人。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)840.41萬(wàn)張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)158.36萬(wàn)張。每萬(wàn)人擁有城市執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)40人，每萬(wàn)人擁有農(nóng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)18人;另外，欠發(fā)達(dá)地區(qū)或者貧困地區(qū)醫(yī)療醫(yī)院急缺，有的地區(qū)甚至連衛(wèi)生所都沒(méi)有。

除此之外，基層嚴(yán)重缺乏公共衛(wèi)生專業(yè)人才，當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，基層機(jī)關(guān)干部、村委會(huì)成員就成為防控的主體，易造成防控的非專業(yè)性。以此同時(shí)，構(gòu)筑強(qiáng)大的醫(yī)護(hù)人員“心理防控墻”也很重要，醫(yī)護(hù)人員在疫情防控中面臨較大的心理壓力，心理負(fù)荷大、身心疲憊，易導(dǎo)致心理問(wèn)題的形成，需要及時(shí)的心理關(guān)注和疏導(dǎo)。

三、基本思路：新時(shí)期基層公共衛(wèi)生治理的實(shí)施路徑

（一）完善公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體制

完善公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體制是保障人民生命健康的保障和基石。公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體制已經(jīng)不單純是公共醫(yī)療問(wèn)題，還涉及社會(huì)發(fā)展和國(guó)家治理。我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體制還存在不足和短板，需要在實(shí)踐發(fā)展中不斷地完善，如法治不夠完備;相關(guān)應(yīng)急預(yù)案操作性和針對(duì)性不夠;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流失、專業(yè)性不強(qiáng)、科研能力薄弱等。

完善的基層公共衛(wèi)生治理體系要形成以市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為載體、重點(diǎn)醫(yī)院與基層醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為中心、基層公共衛(wèi)生委員會(huì)為輔助機(jī)構(gòu)。做好疾病的預(yù)防和控制工作，在預(yù)防上，增加突發(fā)公共衛(wèi)生防疫專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入，大力增強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn)、配備，做好相關(guān)預(yù)防知識(shí)的普及和宣傳工作;在疾病的控制方面，完善傳染病信息報(bào)送制度，確保信息獲得的及時(shí)和準(zhǔn)確，促進(jìn)信息數(shù)據(jù)的共享機(jī)制，這對(duì)于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)預(yù)警、研判和評(píng)估具有重大作用。其次，強(qiáng)大的物資儲(chǔ)備是公共衛(wèi)生事件控制中的關(guān)鍵要素。另外，加強(qiáng)疾病的預(yù)防和健康理念的傳播，將公共衛(wèi)生安全知識(shí)領(lǐng)會(huì)并形成日常習(xí)慣。

（二）構(gòu)建基層公共衛(wèi)生治理的法治基礎(chǔ)

公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體制依法規(guī)范、有序地推進(jìn)是國(guó)家治理能力現(xiàn)代化的法律依據(jù)。公共衛(wèi)生法律法規(guī)要嚴(yán)格按照有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究來(lái)進(jìn)行。首先，完善衛(wèi)生健康、生物安全、物資儲(chǔ)備方面的法律體系建設(shè)。其次，強(qiáng)化法律的適用性，提升公共衛(wèi)生預(yù)防和防控的法治化水平。在執(zhí)法過(guò)程中，嚴(yán)格按照法律要求，并嚴(yán)厲打擊突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的各類違法犯罪事件。與此同時(shí)，做好傳染病方面相關(guān)法律法規(guī)的普及，讓公民知法、懂法、守法、護(hù)法。在人才的培養(yǎng)、吸引人才方面，制定相應(yīng)的法律法規(guī)和規(guī)章制度，以達(dá)到既能提升在崗醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，又能提高其專業(yè)水平。

（三）培養(yǎng)基層公共衛(wèi)生綜合人才

雖然經(jīng)過(guò)多年來(lái)的醫(yī)療體制改革，但我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍面臨人員結(jié)構(gòu)不合理、職稱低、專業(yè)素質(zhì)不高、發(fā)展空間有限、無(wú)法有效滿足基層群眾需求等問(wèn)題。針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員匱乏的現(xiàn)狀，有專家提出在基層推行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和家庭醫(yī)生制度，認(rèn)為可以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中防控能力的提升。加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生人才的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，完善其知識(shí)體系和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，可以吸引居民下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度。為實(shí)現(xiàn)十九大提出的建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)改任務(wù)，要吸引畢業(yè)生、年輕醫(yī)生投身基層醫(yī)療隊(duì)伍;如何對(duì)所在區(qū)域居民的有效監(jiān)測(cè)和管理是關(guān)鍵;加強(qiáng)高校對(duì)公共衛(wèi)生流行病的教學(xué)和科研人才的碩士、博士人才的培養(yǎng)，使他們既能掌握文、理、醫(yī)、工、經(jīng)、公共管理等多學(xué)科綜合知識(shí)，又懂得系統(tǒng)防疫、應(yīng)急響應(yīng)。

（四）夯實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源儲(chǔ)備

國(guó)家治理能力現(xiàn)代化和應(yīng)急管理水平的提升資源儲(chǔ)備是基礎(chǔ)。基層醫(yī)院直接面向人民群眾，接觸面廣、人數(shù)較多，健全儲(chǔ)備體系也是公共衛(wèi)生治理體系現(xiàn)代化中重要的一環(huán)。加大基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入，對(duì)于物資儲(chǔ)備的種類、數(shù)量和結(jié)構(gòu)要科學(xué)分配，建立統(tǒng)一的應(yīng)急供應(yīng)體系;對(duì)短期內(nèi)大量需求的物資，要有序組織原材料供應(yīng)、安排定點(diǎn)生產(chǎn);完善跨部門(mén)、跨地區(qū)物資供應(yīng)工作機(jī)制和信息共享系統(tǒng)。目前，可以借助網(wǎng)格化強(qiáng)化物資的供應(yīng)信息的公開(kāi)、物資的配送和分配工作，主要負(fù)責(zé)疾病預(yù)防和控制、防控檢查點(diǎn)值班、藥品的購(gòu)買(mǎi)、居家生活、24小時(shí)疫情匯報(bào)等。

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（段宇宏，內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)院）