中醫(yī)藥臨床應用N-of-1試驗報告質量評價的研究

劉雪瑩， 司雨琦， 潘治森， 沈創(chuàng)鵬， 吳浩祥

（1. 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

單病例隨機對照試驗（single case randomized controlled trails，N-of-1 trials）是一種基于單個患者進行的多周期（至少2個周期/4個階段）、交叉試驗，用于比較單個患者中的兩種或多種治療方法。 與平行組隨機對照試驗研究方法不同，N-of-1 試驗可用于直接評估個體治療效果，為個體治療決策提供最有力的循證醫(yī)學證據(jù)[1]。該方法與中醫(yī)藥辨證論治高度個體化的特點十分相似，因此被運用于中醫(yī)藥的臨床研究，取得較好的成果，但目前尚未見相關質量評價的報道。本研究基于2019 年Shang Hong-cai 教授團隊制定的關于中醫(yī)藥的N-of-1 試驗指南（TCM-CENT ）中的條目[2]，評估中醫(yī)藥N-of-1試驗報告質量，分析目前存在的問題，以期為今后提高中醫(yī)藥N-of-1 試驗質量提供參考。

1 資料與方法

1. 1檢索策略以 “N-of-1”“單病例”“交叉研究”“隨機對照”“中醫(yī)藥” 為主題詞，在中文數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方數(shù)據(jù)庫（萬方及萬方會議論文、學位論文數(shù)據(jù)庫）、超星期刊等各個數(shù)據(jù)庫進行檢索；以 “single case studies”“N-of-1 trial”“randomized controlled trial in individual patient”“crossover”“TCM”“traditional Chinese medicine” 為主題詞，在外文數(shù)據(jù)庫如PubMed、Web of Science核心合集中進行檢索。

1. 2文獻納入及排除標準文獻納入標準：1987年1 月至2019 年12 月期間發(fā)表的中醫(yī)藥N-of-1 試驗報告，包括期刊論文、會議論文、學位論文，語言限制為中文及英文，對試驗目標及措施不加限制。文獻排除標準：（1）綜述類文獻、病例報告、方法學介紹類文獻等均不納入；（2）文章雖描述為“單病例隨機對照”，但仔細閱讀后發(fā)現(xiàn)只有實施了一周期（或二階段）的干預措施，或不涉及中醫(yī)藥臨床應用的隨機對照試驗的文獻。

1. 3試驗報告的質量評價由兩位評審員參照適用于TCM-CENT 聲明中的條目進行試驗報告的質量評價。TCM-CENT 聲明中共涉及45 個條目，對其進行翻譯及討論后，獨立提取數(shù)據(jù)并評分，符合條目內(nèi)容的計1分，不符合條目的計0分，異議較大的進行再次討論協(xié)商。

1. 4統(tǒng)計分析運用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件對兩名評審員的評分進行Kappa值的計算。如果兩者判斷趨于一致時，Kappa 值為正數(shù)，完全一致時Kappa值等于1。本研究的Kappa值在0～1之間。一致性程度分類為：Kappa ≤0.2 表示兩者一致性非常低，0.2＜Kappa ≤0.4 表示一致性較低，0.4＜Kappa ≤0.6表示一致性中等，0.6＜Kappa ≤0.8表示一致性尚可，0.8＜Kappa＜1 表示一致性高。數(shù)據(jù)采用得分（n）及率（p/%）的方式表示，并用非參數(shù)Bootstrap 統(tǒng)計分析，檢驗水準α = 0.05，計算95%置信區(qū)間。

2 結果

2. 1文獻檢索結果共納入有關中醫(yī)藥N-of-1試驗的文獻24篇[3-26]，中文試驗報告20篇，英文文獻4篇。其中有3篇為單一N-of-1試驗，21篇為系列N-of-1試驗。

2. 2納入試驗報告的基本信息納入的24篇試驗報告[3-26]中，發(fā)表年份分布情況如下：2010年3篇，2012 年2 篇，2013 年4 篇，2014 年2 篇，2015 年3 篇，2016 年2 篇，2018 年4 篇，2019 年4 篇。24 篇試驗報告的通訊作者的第一單位所在城市分布情況為：一線城市19 篇，二線城市3 篇，三線和四線城市各1篇。采用國際疾病分類方法進行分類[27]，24篇試驗報告涉及的疾病系統(tǒng)分類如下：呼吸系統(tǒng)5篇，生殖系統(tǒng)4篇，消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)各3篇，骨骼肌系統(tǒng)2篇，循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)各1篇，另有采用中醫(yī)證型作為診斷標準的試驗報告2篇。

2. 3評審員評審一致性結果兩位評審員評價的一致性較高，Kappa 值的平均值為93%，其中有27 個條目判斷一致，Kappa值的最低值為65%，為第16和第21個條目。

2. 4試驗報告質量評價結果根據(jù)TCM-CENT聲明的6個部分45個條目（單個病例的N-of-1試驗為42 個條目）評價。TCM-CENT 聲明的6 個部分包括標題、摘要及關鍵詞、前言、方法、結果、討論、其他信息。

本研究的條目報告率平均為61%，其中報告率為1 的有9 個，未進行報告的有4 個（見圖1、表1）。6 大部分中討論部分的平均報告率為64%，第5 部分（討論部分）報告率最高（92%），第6 部分（其他信息如是否進行了試驗注冊、能否能獲取試驗方案及試驗是否獲得資助）平均報告率最低（25%）。24 篇中醫(yī)藥N-of-1 試驗對條目的整體報告率平均值為62%。其中單一N-of-1 試驗平均報告率為64%；系列N-of-1 試驗的整體報告率最高為79%，最低為40%，平均報告率為60%。

圖1 24篇中醫(yī)藥N-of-1試驗報告的條目報告率Figure 1 Item report rate of the 24 TCM N-of-1 trials

由圖1及表1可知，報告率為100%的9個條目分別為：摘要部分的條目1b（摘要呈現(xiàn)結構式）；前言部分的2b（具體的目的或假設）；方法部分中的條目3a（合理試驗設計方法描述）、5[詳細描述各期干預措施（包括安慰劑）：具體使用的草藥配方，針灸手法及穴位）]、6a1[預先設定結局指標（包括中醫(yī)證型）]、6a2[結果評估工具和方法的描述及特性（效度和信度）]、12a（用于匯總數(shù)據(jù)、比較各組主要和次要結局指標的統(tǒng)計學方法）；結果部分中的條目13a1（完成的階段數(shù)量和階段序列，任何不同于原計劃的變化及原因）、13a2（系列N-of-1試驗：納入、接受干預及結果分析的參與者人數(shù)）。

未進行報告的有4個條目，分別是方法部分的條目6b（試驗開始后對結局指標是否有任何變動及其原因）；結果部分的條目17b（對于二分類指標，建議同時提供絕對效應值和相對效應值）；其他信息中的條目23（臨床試驗的注冊號和注冊機構名稱）和條目24（如果有，哪里可以獲取完整的試驗方案）。

報告率低于50%的條目（包括50%）為3b（試驗開始后對試驗方法所作的重要改變）、4c（是否通過醫(yī)學倫理委員會審核）、7a（如何確定樣本量）7b（必要時，解釋中期分析和中止原則）、8c（完整的，預先設定的階段序列）、9（用于執(zhí)行隨機分配序列的機制）、10（誰產(chǎn)生隨機分配序列，誰招募受試者，誰給受試者分配干預措施）、12b（系列Nof-1 試驗：描述合并的統(tǒng)計分析方法）、12c（說明殘留效應、階段效應和個體間相關的統(tǒng)計方法）、16（干預措施納入分析的階段數(shù)量，系列N-of-1試驗：合成數(shù)據(jù)的試驗例數(shù)）、17a2（效應估計值及其精度）、18[其他分析的結果（殘留/階段效應，個體間的相關性分析）；N-of-1試驗：亞組敏感性分析]、19（各種干預出現(xiàn)的所有危害或意外影響）。

報告率在50% ～70%之間（不包括兩端值）的條目為1a（標題能識別是 “中醫(yī)藥的N-of-1試驗” 或“中醫(yī)藥的系列N-of-1 試驗”）、1c[關鍵詞包括“中 醫(yī) 藥” 和 “N-of-1 試 驗”（或 “系 列N-of-1 試驗”）]、2a1[科學背景和原理解釋（包括中醫(yī)辯證理論解釋）]、2a2（使用 “N-of-1試驗” 的理由）、11a（實施盲法的步驟及說明針對誰設計了盲法，若不設盲，說明原因）、11b（描述包括安慰劑在內(nèi)的干預措施的相似之處）、13b（系列N-of-1試驗：描述試驗脫落/排除的受試者、具體階段數(shù)及其原因）、14b（階段/總試驗提前結束的原因）。

報告率在70% ～90%（不包括兩端值）的條目為8a（生成隨機序列的方法）、8b（隨機方法類型）、14a（確定招募和隨訪的具體日期）、15（表格描述受試者人口學及臨床特征）、20（試驗局限性，潛在偏倚及不精確性的來源；如果相關，多樣性的分析結果）、25（資助和其他支持）。

報告率在90%以上（包括90%）的條目為4a[受試者納入和排除標準（疾病的西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準）]、4b（資料收集的場所和地點）、17a1（描述每個主要/次要結果，每個時期的結果；推薦一個顯示試驗數(shù)據(jù)的附圖）、21[試驗結果的可推廣性（適用性）及原因]、22（權衡試驗結果利弊）。

表1 24篇中醫(yī)藥N-of-1試驗的條目報告率評價結果Table 1 Evaluation of the item report rate of the 24 TCM N-of-1 trials

（續(xù)表1）

3 討論

1994 年國內(nèi)學者將N-of-1 試驗作為研究方法引入我國，認為其與祖國醫(yī)學強調(diào) “個體化診療” 的觀點相吻合[28]，隨后N-of-1試驗在中藥（湯劑、顆粒劑）、針灸治療高血壓、糖尿病并發(fā)癥、腎病等領域運用。此方法應用于中醫(yī)藥臨床試驗的優(yōu)勢在于適用性較廣（相當一部分的中醫(yī)藥治療針對慢性疾病，且療效得到認可），且可最大限度地展示中醫(yī)藥 “辨證論治” 的重要思想，提供最高循證醫(yī)學證據(jù)。但是目前有關中醫(yī)藥的N-of-1試驗也存在著良莠不齊的情況。

本研究運用2019 年Shang Hong-cai 教授團隊制定的關于TCM-CENT 指南中的條目進行質量評估，結果顯示N-of-1 試驗應用于中醫(yī)藥領域存在以下問題：（1）中醫(yī)藥雖強調(diào) “個體化”，但疾病治療過程中使用該方法時，辨證論治的動態(tài)化及盲法之間難以做到兩全，進而可能影響結局指標的可信度；（2）中藥成分復雜、針灸（或其他傳統(tǒng)療法）及藥代動力學（在人體內(nèi)的作用方式及代謝途徑）尚未明確，半衰期難以確定，干預措施及洗脫期的時長設定多借鑒前人經(jīng)驗，僅有少數(shù)的試驗報告提及進行預實驗來確定干預措施及洗脫期的時長；（3）單一N-of-1試驗的樣本量值及進行干預措施的階段數(shù)量，以及系列單病例（包括普通的系列N-of-1試驗和貝葉斯單病例隨機對照試驗）中的樣本量值受試者的數(shù)量的報告率不到10%；（4）試驗開展前極少數(shù)能做到在線注冊（有1 篇文獻為純試驗方案，故未納入），整個試驗方案的獲取變得困難，不利于信息的公開、推廣和共享；（5）從試驗報告的年份分布及地區(qū)分布情況可以看出，目前N-of-1 試驗應用于中醫(yī)藥領域的發(fā)展速度依然緩慢，大部分集中在科研資源及能力較好的一、二線城市，這或許與科研能力和水平以及Nof-1試驗的推廣力度不足等有關。

基于以上問題，筆者提出以下幾點建議：（1）中醫(yī)藥治療過程中，可以通過及時調(diào)整復方或者配穴，以有利于疾病的治療；在對盲法的設定方面，可以讓第三方（如藥劑師等）對干預措施知情和實施，而統(tǒng)計者只在最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計環(huán)節(jié)關聯(lián)，這樣可以保證統(tǒng)計者盲法的設計。（2）建議通過預實驗來確定各期時長，另外可以補充實施相關復方或成藥、針灸方法等治療措施的動物體外、體內(nèi)實驗，觀察其半衰期及其他代謝動力學特點。（3）由于N-of-1試驗原理的特殊性，很多樣本量的估計軟件都無法估算。國內(nèi)學者通過樣本量估算原理建立了N-of-1 試驗的模型及假設，而隨機模型更加符合現(xiàn)實情況。根據(jù)Ⅰ類錯誤0.05 及80%功效的原理，開展3 ～4個周期（即6 ～8個階段）的觀察，需要納入的病例數(shù)量為16 ～12 例，通過減少周期數(shù)量，有利于樣本量的節(jié)約，減少病例脫落等問題而更利于試驗的順利開展。另一方面，在固定效應中，隨著試驗的周期變長，需要的周期總數(shù)基本穩(wěn)定，即約為48 個周期[29]，可供研究者參考。（4）建議課題組或研究者在開展試驗之前在相關網(wǎng)站注冊試驗方案，規(guī)范試驗的流程（如倫理審核等）。（5）可通過學術會議、線上培訓等多元化方式來加大該方法對基層醫(yī)院及院校等科研及臨床工作者的推廣力度。

綜上，本研究首次基于適用于TCM-CENT的聲明進行了相關文獻報告的質量評估，發(fā)現(xiàn)目前有關中醫(yī)藥應用的N-of-1 試驗報告質量普遍不高，且發(fā)展緩慢，建議從盲法設計、增加預實驗、完善動物實驗、確定試驗模型、規(guī)范試驗流程、推廣宣傳及培訓力度等方面，以提高中醫(yī)藥研究者使用N-of-1 試驗的水平及報告質量。就本研究檢索范圍而言，語言限制為中、英文，且外文數(shù)據(jù)庫僅檢索了兩大數(shù)據(jù)庫，可能導致文獻漏檢的風險。另外，由于該聲明的部分條目對設計方案改動、病例脫落等問題的描述，未得分或得分低不一定說明試驗質量不佳，如方法部分的條目3b（試驗開始后對試驗方法所作的重要改變）、6b（試驗開始后對結局指標是否有任何變動及其原因）等。試驗本身的質量及試驗報告質量之間的差異需謹慎對待。

（廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院陳新林副教授對本研究做了悉心指導，特此致謝?。?/p>