車險(xiǎn)非醫(yī)保用藥條款解讀

山東自勝律師事務(wù)所，山東 菏澤 274000

一、非醫(yī)保用藥不賠是交通事故訴訟案件量居高不下的主要原因

根據(jù)中國裁判文書網(wǎng)公布的判決數(shù)量，2018年機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案件量為82 萬件，2019 年已公布判決為52 萬件；加上在一審、二審中調(diào)解、和解的案件與未公開案件目前交通事故類案件數(shù)量驚人。

機(jī)動(dòng)車交通事故訴訟案件絕大多數(shù)伴隨著人身損害賠償，在目前機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)及商業(yè)三者險(xiǎn)高度普及的情況下，保險(xiǎn)理賠不能滿足事故中受傷人員的索賠要求成為訴訟的高發(fā)原因。而保險(xiǎn)公司在理賠、調(diào)解時(shí)往往要求扣除非醫(yī)保用藥，致使交通事故受傷人員實(shí)際損失無法彌補(bǔ)，而駕駛?cè)藙t認(rèn)為自己已經(jīng)投保了足額保險(xiǎn)不必再承擔(dān)額外費(fèi)用，由此成訴的屬交通事故訴訟案件泛濫的主要原因之一。

因此，從學(xué)理、法理上找到解決路徑，并將非醫(yī)保用藥是否應(yīng)屬保險(xiǎn)人賠付范圍在學(xué)界與實(shí)務(wù)中達(dá)成共識(shí)，是從根本上減少交通事故成訴的重要工作之一。本文從國家醫(yī)保制度出發(fā)，從保險(xiǎn)公司條文本意出發(fā)，以期為在類似訴訟解決中提供新的裁判思路，同時(shí)更期待保險(xiǎn)界與司法界修正現(xiàn)有的非醫(yī)保用藥不賠條款。

二、當(dāng)前針對(duì)非醫(yī)保用藥不賠的主要觀點(diǎn)

目前司法實(shí)務(wù)、學(xué)界對(duì)等非醫(yī)保用藥的態(tài)度主要分以下三種，一是完全不支持非醫(yī)保用藥；二是認(rèn)為非醫(yī)保用藥屬合同約定，只要保險(xiǎn)人對(duì)投保人盡到了提示與說明義務(wù)均應(yīng)遵守合同條款；二是認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格限制非醫(yī)保用藥意思自治的使用。［1］

（一）非醫(yī)保用藥不賠屬無效條款

該種觀點(diǎn)的理由是醫(yī)生在搶救傷員時(shí)，生命健康權(quán)應(yīng)放在首位，如果限制非醫(yī)保用藥將會(huì)給醫(yī)療行為帶來顧慮，有可能貽誤傷情治療，造成損失擴(kuò)大，不但不利于傷者的生命權(quán)、健康權(quán)保護(hù)，也將因此加重保險(xiǎn)公司其他項(xiàng)目的賠償支出。另外，“交強(qiáng)險(xiǎn)”和“商業(yè)三者險(xiǎn)”創(chuàng)設(shè)的目的是國家為了分散損害、妥善處理糾紛、使受害人及時(shí)獲得賠償?shù)囊环N公益性救濟(jì)手段，如果將非醫(yī)療保險(xiǎn)用藥排除在保險(xiǎn)賠償范圍之外，讓投保人和受害人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，顯然違背了立法的初衷。

非醫(yī)保用藥不賠的格式條款，免除了保險(xiǎn)人的主要義務(wù)、排除了被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利，屬于《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定的免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的，或者排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的無效條款。

（二）非醫(yī)保用藥不賠只要盡到必要提示與說明即為有效條款

認(rèn)為保險(xiǎn)合同也是當(dāng)事人之間意思自治訂立的，只要保險(xiǎn)公司對(duì)條款上的非醫(yī)保用藥進(jìn)行的提示與明確說明，應(yīng)當(dāng)尊重雙方意思自治，判定該條款有效；另外，非醫(yī)保用藥不賠并不代表受傷人員的相關(guān)權(quán)益得不到保障，還可以向?qū)嶋H侵權(quán)人主張；保險(xiǎn)公司依照合同約定在賠付時(shí)扣除非醫(yī)保用藥，也在一定程度上避免交通事故傷員“過度治療”，促使醫(yī)院合理救治避免濫用非醫(yī)保用藥的情況。［2］

（三）應(yīng)嚴(yán)格限制非醫(yī)保用藥不賠的條款效力

承認(rèn)非醫(yī)保用藥不賠屬于意思自治的結(jié)果，該條款的生效需要保險(xiǎn)公司依法履行嚴(yán)格的提示與明確說明義務(wù)。除對(duì)條款進(jìn)行加粗外，保險(xiǎn)人還應(yīng)向投保人履行說明非醫(yī)保用藥不賠的含義，解釋非醫(yī)保用藥的范圍有哪些，國家基本用藥目錄是如何規(guī)定的等等相關(guān)明確說明義務(wù)。該觀點(diǎn)認(rèn)為普通投保人不可能知曉國家基本醫(yī)療制度，即使知曉對(duì)哪些是非醫(yī)保用藥也不會(huì)明確知曉，需要保險(xiǎn)人對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行提示與明確說明。照該種觀點(diǎn)，當(dāng)前保險(xiǎn)公司很少能做到對(duì)非醫(yī)保用藥進(jìn)行明確說明的，因此大部分屬《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定的無效約定。

另外，要求在扣除非醫(yī)保用藥的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保范圍內(nèi)的同類用藥標(biāo)準(zhǔn)予以賠付，即需要由保險(xiǎn)公司舉證“替代用藥”，以替代用藥的價(jià)格確定賠償責(zé)任數(shù)額。［3］

三、非醫(yī)保用藥不賠的本意解釋與法律環(huán)境解釋

（一）保險(xiǎn)合同條款用語分析

通過分析，我們可以看出實(shí)務(wù)界與學(xué)界均是通過法理、學(xué)理對(duì)非醫(yī)保用藥應(yīng)不應(yīng)該計(jì)算在保險(xiǎn)賠付之內(nèi)進(jìn)行的分析。但是，作為合同解釋首先應(yīng)遵從的文意解釋方法很少使用。目前各保險(xiǎn)公司適用的《中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)機(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)保險(xiǎn)示范條款》第36 條第1 款規(guī)定：“保險(xiǎn)人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。”我們不妨從文意上對(duì)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一概念進(jìn)行解讀。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)在我國醫(yī)保制度下的含義

我們國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前包括了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（原農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并），職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（即職工“五險(xiǎn)一金”中的醫(yī)療保險(xiǎn)）、公職人員醫(yī)療保險(xiǎn)（現(xiàn)并軌于職工醫(yī)療保險(xiǎn)，并軌前被稱作公費(fèi)醫(yī)療，并軌前退休的公職人員繼續(xù)享受公費(fèi)醫(yī)療）；除此之外，近年來我國還發(fā)展了居民大病醫(yī)保、居民意外保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)等多種基本醫(yī)療制度?！拔咫U(xiǎn)一金”中的工傷保險(xiǎn)，對(duì)因公受傷的職工也會(huì)存在醫(yī)療費(fèi)用賠付。上述醫(yī)保制度共同構(gòu)成了我國的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，但各標(biāo)準(zhǔn)之間在報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍上都不相同。那么保險(xiǎn)公司在審核時(shí)應(yīng)依據(jù)何種制度，何種標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)合同中并沒有約定。

我國基本醫(yī)療目錄各個(gè)省份都有所區(qū)別，比如前段時(shí)間一部叫作《我不是藥神》的電影，原型就是根據(jù)一種特效藥“格列寧”在我國走私進(jìn)口的故事改編的，現(xiàn)實(shí)中的格列寧事件經(jīng)媒體大面積報(bào)道后部分省份已將格列寧列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，但不可否認(rèn)的是絕大部分還沒有將該特效藥列入基本藥品目錄。

除了藥品目錄不同外，各省市的報(bào)銷比例也不盡一致，相同的一種藥品可能在山西、河南等中部省份居民醫(yī)保報(bào)銷比例是50%，職工醫(yī)?？赡軋?bào)銷70%；但在北京、上海等發(fā)達(dá)省市報(bào)銷比例可能會(huì)上調(diào)到80%與90%。是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、以及對(duì)甲、乙、丙三類用藥的報(bào)銷比例取決于省、市當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資金是否充足、財(cái)政補(bǔ)給是否到位，所謂的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念”是一套國家制度，需要因地制宜落地后方可量化為賠付比例。

（三）非醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)的不確定性

保險(xiǎn)公司在訴訟中舉證非醫(yī)保用藥的范圍，與可選擇替代用藥的價(jià)格等，一般會(huì)在訴訟中申請(qǐng)非醫(yī)保用藥鑒定。

結(jié)合以我國現(xiàn)有醫(yī)保制度，現(xiàn)實(shí)中由于各醫(yī)保種類標(biāo)準(zhǔn)的多樣性、醫(yī)保制度的地區(qū)差異性，非醫(yī)保用藥是無法根據(jù)“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行鑒定的。根據(jù)司法部《鑒定程序通則》第23 條，鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)從高到低有國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范、該專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可的技術(shù)方法三種依據(jù)，目前我國并沒有針對(duì)交通事故用藥鑒定的相關(guān)技術(shù)規(guī)范與行業(yè)規(guī)范。根據(jù)目前“法醫(yī)臨床鑒定”的鑒定范圍，也不包括“非醫(yī)保用藥鑒定”或相近鑒定。從技術(shù)上說，保險(xiǎn)公司或鑒定機(jī)構(gòu)不可能做出一份沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的鑒定結(jié)果。

四、對(duì)非醫(yī)保用藥不賠的條款解釋

結(jié)合我國社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)條款中關(guān)于非醫(yī)保用藥不賠的約定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為約定不明，對(duì)約定不明的事項(xiàng)保險(xiǎn)公司無權(quán)扣除所謂的“非醫(yī)保用藥”。另外，即使保險(xiǎn)公司按比例較高的公費(fèi)醫(yī)療或職工醫(yī)療核定非醫(yī)保用藥，也還是存在地區(qū)差異。

與醫(yī)保比例的地區(qū)差異不同，交強(qiáng)險(xiǎn)費(fèi)率全國一致；商業(yè)險(xiǎn)費(fèi)率的差異性也不大，也沒有精算相關(guān)證據(jù)證明保險(xiǎn)公司系依據(jù)各地醫(yī)保制度差異化了機(jī)動(dòng)車商業(yè)三者險(xiǎn)費(fèi)率。車輛本身具有流動(dòng)性，在山東投保的車輛在上海發(fā)生事故按何地藥品目錄進(jìn)行賠付也是保險(xiǎn)公司在扣除非醫(yī)保用藥時(shí)所不能解決的矛盾。

綜合以上幾點(diǎn)，暫時(shí)不必從法理論述生命健康權(quán)的重要性，也暫無必要考慮保險(xiǎn)公司是否對(duì)非醫(yī)保用藥盡到了提示與明確說明義務(wù)；因?yàn)樵摋l款本身就是存在缺陷的，無法適用于案件賠款計(jì)算之中，該條款自然對(duì)投保人不具有約束力，法院對(duì)該條款不予采信符合合同法與保險(xiǎn)法相關(guān)法律規(guī)定。

五、相關(guān)建議

非醫(yī)保用藥約定無效并不代表保險(xiǎn)公司應(yīng)該認(rèn)可所有醫(yī)療費(fèi)用，比如與事故所致傷情無關(guān)用藥、過度醫(yī)療致使醫(yī)療費(fèi)增加的部分，保險(xiǎn)公司依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法上的損害事實(shí)與損害結(jié)果間的因關(guān)系原理及相關(guān)規(guī)定，完全可以扣除。建議保險(xiǎn)公司在現(xiàn)有條款不變的情況下，將重點(diǎn)放在過度醫(yī)療、以傷養(yǎng)病等保險(xiǎn)欺詐行為上來。而不要過度強(qiáng)調(diào)扣除非醫(yī)保用藥，以損害投保人、被保險(xiǎn)人、交通事故受害人的正當(dāng)權(quán)益。