急診腸鏡在下消化道血管發(fā)育異常并出血的診治價值

劉楊洋，何祥彪

（樂山市人民醫(yī)院 消化內科，四川 樂山 614000）

0 引言

下消化道出血定義是十二指腸與空腸移行部屈氏(Treitz)韌帶，也稱為十二指腸懸韌帶以下腸管內出血，其臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，且與患者的年齡、心腎功能等全身狀況也有關系[1]。隨著內鏡器械及操作技術的不斷發(fā)展與優(yōu)化，常見出血原因包括腫瘤、潰瘍、寄生蟲、異物以及腸吻合口出血等診治技術已十分成熟[2]，但仍有相當一部分患者出血原因不明，僅表現(xiàn)為復發(fā)性、藥物難治性的間隙性出血，其中胃腸道血管發(fā)育異常（Gastrointestinal Angiodysplasia,GIAD)由于其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，故臨床診斷難度大且診斷率低[3]。本文針對2019 年2 月至12 月在我院成功行急診腸鏡診治的由血管發(fā)育異常(Angiodysplasia,AD)引起的下消化道出血患者的臨床相關資料進行回顧性總結分析，探討急診腸鏡檢查在其診治中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2019 年2 月至12 月因反復大便帶血入院患者三例，均診斷下消化道出血，多次行彩超、CT、胃腸鏡檢查仍出血原因不明，且藥物治療效果欠佳，遂在清潔灌腸后行急診腸鏡檢查及治療，其中年齡63-70 歲，平均66 歲，男性1 例，女性2 例，病程分別為1 個月、3 個月及8 個月，均表現(xiàn)為反復便血，上消化道出血已排除，詳見表1。

表1 病例資料

1.2 急診腸鏡檢查

所有患者均在入院積極完善相關術前檢查，并于就診后24-48 h 內行急診結腸鏡檢查。3 例患者檢查前均使用清水進行清潔灌腸。簽署相關同意書及術前準備后，建立通道、補液處理后平車推到內鏡室行腸鏡檢查。內鏡采用Olympus-CF260J 型注水內鏡。檢查時反復從活檢鉗道內沖水及吸引腸腔內積血。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用EXCEL 軟件計算均值。

2 結果

2.1 腸道準備情況

所有患者術前均已常規(guī)建立靜脈輸液通道、補液、止血，有休克患者已實施抗休克處理，行灌腸腸道準備過程中無明顯出血，故3 名患者結腸鏡診治過程中均未發(fā)生出血所致的嚴重并發(fā)癥。

2.2 術中及術后情況

所有急診腸鏡均未采用全身靜脈麻醉的方法，患者均取左側臥位，按照到達末段回腸作為完成檢查標準，患者腸腔可見廣泛暗紅色血液及部分糞便，緩慢退鏡，經清水沖洗及反復檢查，發(fā)現(xiàn)出血點，其中出血部位位于回腸末段、橫結腸、直腸，均可見明顯活動性出血，并行內鏡下組織夾止血，止血滿意后結束操作，患者安返病房，給予輸液及對癥治療?；颊卟∏榛謴头€(wěn)定后順利出院，隨訪一月，患者病情穩(wěn)定，療效滿意。

3 討論

目前，對于原因不明的復發(fā)性、藥物難治性消化道出血仍是臨床上診斷及治療的難點，因此，目前國內外學者建議必要時重復胃腸鏡檢查[3-5]，原因在于：初次檢查時，可能因病灶微小、位置隱蔽或檢查者經驗不足等造成漏診，易被漏診的病變有毛細血管擴張等微血管病變、息肉、Cameron 糜爛和位于視野盲區(qū)的病變等[5-7]。本文中3 例患者均曾反復就診于多地多家醫(yī)療機構，并行彩超、結腸鏡、膠囊內鏡、CT 或CTA 等檢查均未發(fā)現(xiàn)病變部位，因此診療難度大，不確定因素增多，若仍反復治療或檢查仍未取得滿意療效，易導致患方滿意度明顯減低，甚至引起醫(yī)患糾紛等后果。不過急診腸鏡的手術時機，腸道準備方式，以及麻醉方式等均存在明顯爭議。由于腸鏡本身限制，僅能檢查至回腸末段，因此對于已高度懷疑小腸來源，其應用效果大打折扣。

胃腸道血管發(fā)育異常（Gastrointestinal Angiodysplasia,GIAD) 目前在臨床上仍屬于少見病[3]。在形態(tài)學方面，血管發(fā)育異常(Angiodysplasia,AD)指血管壁的擴張的、變薄，表現(xiàn)為僅內襯內皮細胞或內皮和少量平滑肌細胞。注射硅膠材料制作血管發(fā)育異常模型的研究可證實，血管發(fā)育異常最突出的特征是存在擴張及扭曲的黏膜下靜脈。擴張的動脈可見于更大的血管發(fā)育異常，并可能伴有動靜脈瘺，這可以解釋一些患者的快速失血。這些異常血管在為胃腸道失血的潛在原因，且常見于中老年人，常見血管高危因素可能導致發(fā)病年齡提前或病變加重，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。而在下列人群中該病患病率增加：高齡人群；胃腸道出血患者，以及存在某些易感因素的患者，如終末期腎病由于尿毒癥誘導的血小板功能障礙相關的出血風險增加；血管性血友病致血管纖維細胞等發(fā)育異常，可能還有主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)。

目前對于GIAD 的形成機制主要考慮是靜脈阻塞假說，但血管發(fā)育異常的發(fā)病機制尚未充分明確。有人提出理論[8]，即在固有肌層水平，黏膜下靜脈間歇性、反復發(fā)生低分級阻塞導致了血管發(fā)育異常，隨著時間推移，這種阻塞導致引流區(qū)域(即黏膜下血管、小靜脈和淺表毛細血管)擴張和迂曲。靜脈阻塞假說與血管發(fā)育異常經常發(fā)生在右半結腸(此處腸壁張力最高)這一觀察結果相符。這種增加的壁張力選擇性地壓迫薄壁靜脈，而允許正常的血流通過壁較厚的、壓力較高的小動脈。在整體人群中GIAD 的患病率尚不明確。一項報告[9]匯總了3 項關于在健康無癥狀成人(年齡大于50 歲，平均年齡62歲)中結腸鏡篩查腫瘤的前瞻性研究，964 例患者中僅8 例(0.8%)發(fā)現(xiàn)有血管發(fā)育異常。若采用敏感性更高的技術，如對切除的結腸標本進行注射法檢查，患病率可能更高。

AD 其臨床影響從無癥狀的偶然發(fā)現(xiàn)到引起危及生命的出血不等。血管發(fā)育異常可能在進行胃腸道出血評估過程中發(fā)現(xiàn)，或因其他原因而進行內鏡檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)。如果發(fā)生出血，這種出血往往是反復性的和慢性的，常常導致慢性失血性貧血。90%的出血可自行停止，然而，病情反復可能逐漸加重病情，也會發(fā)生導致直立性低血壓或低血壓的顯著急性出血，但并不常見。該類疾病可發(fā)生于胃腸道內的多個部位，包括結腸、小腸和胃。其中結腸病變最常見于右半結腸。在內鏡下AD 特征性表現(xiàn)為小的(5-10 mm)、扁平狀、櫻桃紅病變并呈蕨樣模式(即從中央血管發(fā)出分支狀擴張的血管)。研究表明[10]，在沒有進行最佳腸道準備的患者中或當病變位于結腸袋皺襞后時，可能很難在結腸鏡檢查中觀察到。此外，使用阿片類鎮(zhèn)靜藥物或腸道注氣導致的黏膜血流量一過性下降可能使血管發(fā)育異常難以觀察到。因此有可能在檢查過程中給予阿片類拮抗劑或抽出氣體會改善其檢出率。一項納入了144 例60 歲以上患者的研究[11]，腸鏡到達盲腸并對其進行檢查后，給予患者鹽酸納洛酮(0.4-0.8mg，靜脈給予)。有4例患者最初不明顯的血管發(fā)育異常顯現(xiàn)出來。然而，尚不確定該方法是否會帶來顯著的臨床獲益，因為不能確定標準結腸鏡檢查過程中非出血性血管發(fā)育異常是否為出血的原因，更不能確定通過給予納洛酮而顯示出的血管發(fā)育異常是否為出血的原因。

目前對于GIAD 的治療主要包括內鏡治療、外科手術、藥物治療等[3,12,13]，其中多種內鏡治療方法可用于治療血管發(fā)育異常，其中采用燒灼的內鏡方法應用最為廣泛。氬氣刀(argon plasma coagulation,APC)使用電離氣體將高頻能量傳遞到組織。這項技術已用于多種出血性病變，包括血管發(fā)育異常。APC 安全，并且是用于治療血管發(fā)育異常的最常用、最成功的方法，尤其對于右半結腸的病變。另外雙極或熱凝固治療對于結腸或上胃腸道血管發(fā)育異常有效；熱凝固治療在治療結腸和十二指腸以下的小腸病變時穿孔的風險可能增加。機械止血法（如內鏡下夾閉、套扎術）治療局部病變。硬化劑注射治療和激光是其他不常用的治療血管發(fā)育異常的方法。本文中均采用內鏡下套扎病變部位，療效滿意，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。外科手術目前不作為優(yōu)先推薦治療方法，而藥物治療中，激素治療在胃腸道血管發(fā)育異常的患者中無益處。而血管生成抑制劑，如沙利度胺，在血管畸形的治療中可能具有一定的作用。已有沙利度胺成功使用的報道。另外在一項研究分析中[14]，評估了皮下給予奧曲肽（通常50-100μg，一日2 次）治療血管發(fā)育異常的有效性，并在部分患者中觀察到了作用。

圖1

另外由于急診腸鏡的特殊性，時間緊迫，本文中僅行清潔灌腸有利于在患者活動出血期爭取更多寶貴時間，利于定位病變部位，但不可避免的導致腸道清潔度（見圖1A）低于口服腸道準備藥物，因此術中操作技巧及思路尤為重要，術中應仔細檢查，明確出血點（見圖1B），并行組織夾止血（見圖1C）。即使不能順利完成止血，但有助于大致判斷出血原因、程度、部位等相關情況，提高二次腸鏡成功率。

結合我院行急診腸鏡診治下消化道出血情況，筆者認為：（1）在既往胃腸鏡陰性的消化道出血患者中，急診腸鏡具有重要意義；（2）灌腸可以為血管性病變的發(fā)現(xiàn)爭取較多時間；（3）急診腸鏡能進多深進多深，最好能看到黃色大便；（4）若有新鮮血跡，需注意，反復沖洗，仔細觀察附近有無出血點；（5）出血灶可能不止一處。

綜上所述，急診腸鏡對下消化道血管發(fā)育異常并出血的診治意義重大，安全有效。術前行清潔灌腸不影響腸鏡檢查完成率和病灶發(fā)現(xiàn)率。但由于入組病例較少，其臨床適用性仍需進一步驗證。