運(yùn)用改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損的臨床療效

陳拓，謝燕敏，黃秀云

（東莞市東部中心醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

0 引言

隨著我國科技的進(jìn)步和工業(yè)的發(fā)展，人類的手部外傷中拇指皮膚缺損的現(xiàn)象頻繁發(fā)生，臨床對于拇指皮膚缺損的主要方式有鄰指帶蒂皮瓣修復(fù)和改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)術(shù)。鄰指帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)相對來說，操作難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，容易造成拇指指端皮瓣臃腫且拇指近端有明顯的疤痕，不被臨床所接受。而改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，無論在外觀還是在示指掌指關(guān)節(jié)的功能方面都有較好的反饋，可重建拇指指腹的飽滿輪廓而受到廣大患者的滿意[1]。因此，本文以病例隨機(jī)對照展開，探討運(yùn)用改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年1 月本院收治的40例拇指皮膚缺損患者為研究對象，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組20 例。對照組中統(tǒng)計(jì)男性18 例，女性2 例，年齡（21-60）歲，平均（48.25±1.53）歲。觀察組患者中有男性16 例，女性4 例，年齡（22-61）歲，平均（47.54±1.31）歲。損傷原因當(dāng)中有：碾壓傷的患者19 例，出現(xiàn)撕脫傷患者14 例，發(fā)生銳氣切割傷患者7 例。傷后皮膚缺損部位：指端尺側(cè)13 例，指端甲床14 例，指端尺側(cè)甲床3 例。所有患者的手術(shù)安排如下：17 例為急診修復(fù)，13 例為損傷性皮膚壞死后擇期清創(chuàng)修復(fù)。損傷范圍：指甲根部不超過近端，指骨外露，由于皮膚缺損面積不大，皮瓣面積僅限于拇指背側(cè)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合拇指皮膚缺損的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成有關(guān)治療工作。（3）病情平穩(wěn)，未合并其他心血管疾病。（4）所有病例均以拇指近節(jié)尺背側(cè)為供區(qū)。（5）所有患者均獲得病理學(xué)檢查確診。（6）并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全者。（2）合并凝血功能異常。（3）精神異常者。（4）不能積極配合醫(yī)護(hù)人員治療的患者。

1.2 方法

對照組采用鄰指帶蒂皮瓣修復(fù)方案[3]。首先，皮瓣的設(shè)計(jì)是基于缺損的面積。根據(jù)缺損面積設(shè)計(jì)相鄰指皮瓣。以中指和中指背為供區(qū)；皮瓣蒂位于中指中點(diǎn)和中末節(jié)指間關(guān)節(jié)之間，蒂寬不小于0.5cm。肌腱鞘阻滯聯(lián)合正中神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯麻醉，在手指根部結(jié)扎橡皮筋止血，徹底清創(chuàng)手部創(chuàng)面，傷指末節(jié)外露骨及甲床。針刺穿固定及時(shí)修復(fù)甲床，結(jié)合外露骨和嚴(yán)重?fù)p傷的遠(yuǎn)端甲床保留甲床或在血液可靠的地方修復(fù)殘骨。沿指背皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚，從伸肌腱和腱膜表面提起皮瓣，用細(xì)組織剪切法小心分離皮瓣蒂。保持椎弓根寬度0.5-0.8cm，暫時(shí)松開橡皮止血帶。觀察皮瓣血。裝船。對末節(jié)手指傷口作鄰指皮瓣間斷縫合，放置2-3條自制橡膠引流帶，寬度0.3cm。供區(qū)采用6-0 美容線全厚植皮縫合，填塞固定。從上臂內(nèi)側(cè)選擇供區(qū)。局部浸潤麻醉。側(cè)梭形切口制作全層皮膚貼片。術(shù)后用無菌敷料包裹手指屈膝。相鄰手指之間的間隙用襯墊填充以分離皮膚。皮瓣表面覆蓋有觀察血液的窗口。

觀察組采用改良的拇指尺背島狀皮瓣修復(fù)方案[4]：根據(jù)創(chuàng)面大小在食指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。沿筋膜蒂遠(yuǎn)端解剖。取食指淺伸肌腱，形成帶蒂島狀皮瓣。從血管蒂到受區(qū)的皮下分離直接分離形成皮下隧道。皮瓣通過隧道移到接受區(qū)，以修復(fù)拇指背部的缺損。拇指遠(yuǎn)端指缺損的修復(fù)：皮瓣切除時(shí)，在掌骨淺筋膜內(nèi)尋找與第二掌骨長軸平行的掌背靜脈。結(jié)扎分支后，每側(cè)約0.5cm 寬，切開筋膜。形成約1.0cm×3.0cm 的矩形靜脈筋膜瓣。將靜脈筋膜瓣折疊并填充于指背皮瓣下。它也通過皮下隧道轉(zhuǎn)移到指尖缺損處。修復(fù)并重建指尖的形狀。在同一手術(shù)切口下，以第二掌背動(dòng)脈為軸設(shè)計(jì)血管蒂。保護(hù)皮膚的分支，血管和筋膜組織通向手掌皮膚。根據(jù)背側(cè)供區(qū)形成的新傷口的大小。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在指蹼自由邊緣附近1.5厘米。在手掌手術(shù)切口的尺側(cè)設(shè)計(jì)了皮瓣。采用接力皮瓣修復(fù)食指背側(cè)第一供區(qū)創(chuàng)面。利用手背松弛的皮膚，可以直接縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療后手指功能修復(fù)情況指標(biāo)。主要從拇指外觀、痛覺、觸覺、綜合質(zhì)地感覺以及辨別覺指標(biāo)評(píng)分幾方面進(jìn)行評(píng)分。總分為10 分制，分值越高，代表修復(fù)功能越好[5]。（2）所有患者臨床皮瓣存活率和滿意度情況指標(biāo)比較。臨床皮瓣存活率主要分為S0 級(jí)、S1 級(jí)、S2 級(jí)[6]。S0 級(jí)：皮瓣柔軟，外觀滿意，皮瓣感覺恢復(fù)。S1 級(jí)：結(jié)構(gòu)基本正常，皮瓣顆粒消失。S2 級(jí)：皮瓣線粒體腫脹外觀較為滿意。臨床滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（）表示，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后手指功能修復(fù)情況指標(biāo)比較

治療后，觀察組患者的拇指外觀、痛覺、觸覺、綜合質(zhì)地感覺以及辨別覺指標(biāo)評(píng)分均高于對照組患者（P＜0.05），詳見表1。

2.2 所有患者臨床皮瓣存活率和滿意度情況指標(biāo)比較

觀察組患者皮瓣存活率中，S0 級(jí)和S1 級(jí)的患者明顯高于對照組患者，且S2 級(jí)患者要少于對照組患者，觀察組的滿意度（20 例，100.00%）明顯高于對照組（17 例，100.00%）（P＜0.05），詳見表2。

表2 所有患者臨床皮瓣存活率和滿意度情況指標(biāo)比較[n（%）]

表1 兩組患者治療后手指功能修復(fù)情況指標(biāo)比較（分，）

表1 兩組患者治療后手指功能修復(fù)情況指標(biāo)比較（分，）

3 討論

臨床研究證明，拇指功能是占全身功能的50%左右，臨床越來越重視關(guān)于拇指指端軟組織的功能修復(fù)。解剖學(xué)研究表明，傳統(tǒng)手術(shù)治療在第一掌骨背動(dòng)脈的手術(shù)切口在遇到解剖變異時(shí)，不能向其他部位延伸或轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致手術(shù)失敗或選擇其他替代方法。結(jié)果，多余的手術(shù)傷口仍留在手背，增加創(chuàng)傷和影響美觀[7-8]。而改進(jìn)的拇指尺背島狀皮瓣修復(fù)方法是在第二掌骨尺側(cè)和背側(cè)設(shè)計(jì)切口，利用手掌背側(cè)的松弛度，易分離，暴露于掌骨背動(dòng)脈的投影位置，完成血管蒂的解剖和可視化，保留皮瓣淺靜脈，與拇指動(dòng)脈吻合，形成靜脈動(dòng)脈化，也可使皮瓣成活[9-10]。因此，在拇指皮膚缺損患者的治療過程中，改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)起到了很至關(guān)重要的作用。近年來，改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)應(yīng)用廣泛且效果較好。本研究中，治療后，觀察組患者的拇指外觀、痛覺、觸覺、綜合質(zhì)地感覺以及辨別覺指標(biāo)評(píng)分均高于對照組患者（P＜0.05），由此看出，改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)可提高患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)。所以，改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)在患者臨床治療上效果相比鄰指帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)，可使患者有效控制病情惡化，在臨床上效果顯著。本研究中，觀察組患者皮瓣存活率中，S0 級(jí)和S1 級(jí)的患者明顯高于對照組患者，且S2 級(jí)患者要少于對照組患者，觀察組的滿意度（20 例，100.00%）明顯高于對照組（17 例，100.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此說明，改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)可提高患者臨床的皮瓣存活率以及臨床患者滿意度。

綜上所述，運(yùn)用改進(jìn)拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損，能有效提升患者的皮瓣存活率，促進(jìn)其指功能恢復(fù)，且患者的滿意度高。